以氰化氫為例初探急性重度氣體中毒事故中的快速救人與自救技術(shù)

江霖紓 王偉聰

0 引言

改革轉(zhuǎn)隸后，消防救援隊伍成為應(yīng)急管理部領(lǐng)導下的一支專業(yè)救援力量，核心職能開始向綜合應(yīng)急救援方向轉(zhuǎn)變。立足“全災(zāi)種、大應(yīng)急”，消防救援隊伍圍繞戰(zhàn)斗力標準，依托先進裝備，革新訓練理念，實戰(zhàn)水平逐步提升。同時，消防救援隊伍面臨的災(zāi)害場景也日漸多樣化、復(fù)雜化，消防員傷亡事故時有發(fā)生，尤其在涉及危險化學品的急性重度氣體中毒事故中，以往的傷亡教訓更是讓人觸目心驚，據(jù)統(tǒng)計2004-2014年共有11名消防員因氣體中毒犧牲，占犧牲人數(shù)的11.83%[1]。

值得注意的是，該類中毒事故往往多發(fā)于以常規(guī)火災(zāi)和搶險救援出動的警情中。由于報警人對現(xiàn)場情況了解不詳實，或知情人存在漏報、瞞報等現(xiàn)象，危化品儲罐（桶）中途破裂，氣象泄漏，導致消防員在無準備或僅做常規(guī)防護情況下直接接觸有毒氣體，風險極大。在這樣的出動等級下，醫(yī)護人員與醫(yī)療聯(lián)動單位通常未到場甚至未出動。而對于氰化氫（HCN）等有毒氣體而言，急性中毒起病急驟，發(fā)作極快，癥狀嚴重，病情變化迅速，中毒后10 min內(nèi)是最佳搶救時間，錯過會危及生命，這就要求現(xiàn)場人員快速響應(yīng)，就地做出抗氰急救處理。本文試圖以HCN為例，結(jié)合化學、藥理學和醫(yī)學知識，探討消防員在急性重度氣體中毒事故中的快速救人與自救技術(shù)。

1 急性重度氣體中毒概況

警情處置中，當有毒氣體因故暴露于大氣，短時間內(nèi)主要經(jīng)呼吸道，部分經(jīng)皮膚進入人體，使機體受損并發(fā)生器官功能障礙，即稱為急性重度氣體中毒。2016年8月6日凌晨，江蘇省丹陽市電鍍整治園區(qū)突發(fā)大火，過火面積約1000平方米。現(xiàn)場12輛消防車共52名消防員歷經(jīng)90 min戰(zhàn)斗控制了火勢。然而，因過量吸入HCN，7名專職消防員中毒送醫(yī)，3人中毒較重，其中1人因搶救無效犧牲。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，消防員急性重度氣體中毒傷亡事故絕非個例[2]（表1）。

表1 2007-2016年間我國消防員犧牲原因分布情況（缺少2015年數(shù)據(jù)）

表2 窒息性氣體的分類

1.1 有毒氣體分類

1.1.1 窒息性氣體

毒性原理是影響人體供氧而引起組織窒息。以氣態(tài)形式被人體吸入后，可影響血氧循環(huán)功能，使氧的利用、運輸和供給發(fā)生障礙。嚴重可使全身組織細胞無法得到或者利用氧，進而導致組織器官衰竭，人體缺氧窒息。如表2所示，根據(jù)中毒機理不同，又可細分為化學性窒息性氣體和單純性窒息性氣體兩種。

1.1.2 刺激性氣體

多具有腐蝕性，常見于化學工業(yè)生產(chǎn)。毒性體現(xiàn)在對眼、呼吸道粘膜和皮膚具有強烈刺激作用，能影響正常呼吸功能或?qū)Νh(huán)境判斷造成干擾。刺激性氣體種類繁多，如氯氣、氨氣、光氣、氟化氫、二氧化硫等。

1.2 急性重度氣體中毒事故特點和選例原因剖析

急性窒息性氣體中毒突發(fā)性強，作用迅速，發(fā)生危害所需的時間以分鐘為單位，檢測比較復(fù)雜，具有高度致命性。急性刺激性氣體中毒主要損害呼吸系統(tǒng)，引起感官、呼吸道、肺的刺激效應(yīng)，或產(chǎn)生一些遲發(fā)性的中毒效應(yīng)。一般多表現(xiàn)為結(jié)膜炎、呼吸道炎癥，嚴重可致中毒性肺水腫、喉水腫。

消防救援隊伍現(xiàn)階段不具備院前醫(yī)療救助能力，也不承擔此任務(wù)，但由于具有保證參戰(zhàn)消防員安全的職責和需求，理應(yīng)適當開展戰(zhàn)時急性重度氣體中毒急救技術(shù)研究和培訓。以HCN為例，原因在于窒息性氣體較刺激性氣體起效快，能引起重度急性毒性反應(yīng)乃至死亡。而在常見的窒息性氣體中，只有CO和HCN能達到致死劑量。同時HCN毒性約為CO的25倍，在其中更具代表，如果進入人體的劑量足夠，能夠在很短時間內(nèi)置人于死地[3]，如表3所示，因此其中毒事故就更需要現(xiàn)場緊急救助。

2 氰化氫氣體急性中毒情況分析

2.1 氰化氫的毒理性質(zhì)

HCN的毒性作用基礎(chǔ)在于其通過呼吸道進入人體后迅速解離出氰根離子（CN-）[4]，并通過血液短時間內(nèi)彌散至全身體液，并與組織、器官的細胞接觸。常見氰化物（表4）能釋放HCN或在組織中生成CN-。由于反應(yīng)條件簡單，這些氰化物具有與HCN相同的毒理性質(zhì)。

表3 空氣中HCN濃度與急性吸入的毒性關(guān)系

表4 常見氰化物的理化性質(zhì)

2.2 氰化氫潛在暴露源的行業(yè)分布

工業(yè)生產(chǎn)中，直接用到HCN的機會較少。但氰化物是一種常用的工業(yè)化工原料，隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，氰化物的應(yīng)用量與日俱增。生產(chǎn)、使用氰化物的工業(yè)行業(yè)見表5所示?；诨瘜W和經(jīng)濟角度，氰化物在現(xiàn)階段仍具有不可替代性。

2.3 急性氰化氫中毒的程度劃分與臨床表現(xiàn)

急性HCN中毒根據(jù)程度不同，可分為四類：一是接觸反應(yīng)，接觸后出現(xiàn)頭痛、頭昏、乏力、流淚、流涕、咽干、喉癢等表現(xiàn)，脫離接觸后短時間內(nèi)恢復(fù)。二是輕度中毒，表現(xiàn)為頭痛、頭昏加重，上腹不適、惡心、嘔吐、口中有苦杏仁味，手足麻木、震顫，胸悶、呼吸困難，眼及上呼吸道刺激癥狀，如流淚、流涕、口唇及咽部麻木不適等，意識模糊或嗜睡，皮膚和黏膜紅潤。可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高心電圖或心肌酶譜異常，尿蛋白陽性。脫離接觸后經(jīng)治療，2-3天可逐步恢復(fù)。三是中度中毒，上述癥狀加劇，呼吸急促、胸前區(qū)疼痛、血壓下降、皮膚呈鮮紅色。四是重度中毒，表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、劇烈頭痛、胸悶、呼吸困難、視力和聽力下降、心率加快、心律失常、血壓下降、瞳孔散大、煩躁不安、恐懼感、抽搐、角弓反張、昏迷、大小便失禁，皮膚黏膜呈櫻桃紅色，逐漸轉(zhuǎn)為紫紺；化驗可見血漿氰含量、血和尿中硫氰酸鹽含量增高；動靜脈血氧差減?。桓邼舛然虼髣┝繑z入，可引起呼吸和心臟驟停，發(fā)生“電擊型”死亡[5]。

圖1 典型條件下20-60 min HCN擴散區(qū)域分布圖

表5 氰化物常見的工業(yè)使用

本文主要討論HCN的急性重度中毒情況，其臨床表現(xiàn)經(jīng)過可分為四期：一是前驅(qū)期，患者呼出氣中有苦杏仁味。主要表現(xiàn)為眼、咽部及上呼吸道黏膜刺激癥狀，繼而可有惡心、嘔吐、震顫，且伴逐漸加重的全身癥狀。查體神志尚清，眼及咽部充血，脈快率律齊，血壓偏高，呼吸深快，腱反射常亢進，無病理反射。此期一般較短暫。二是呼吸困難期，皮膚黏膜呈櫻桃紅色。表現(xiàn)為極度呼吸困難和節(jié)律失調(diào)，其頻率隨中毒深度而變化。血壓升高，脈搏加快，瞳孔散大、眼球突出、冷汗淋漓，患者常有恐怖感。三是痙攣期，患者意識喪失，出現(xiàn)強直性和陣發(fā)性抽搐，甚至角弓反張;呼吸淺而不規(guī)則，發(fā)紺，心跳慢而無力，心律失常，血壓下降，大小便失禁，常并發(fā)肺水腫和呼吸衰竭。四是麻痹期，患者深度昏迷，全身痙攣停止，肌肉松弛，各種反射消失，血壓明顯下降，脈弱率律不齊，呼吸淺慢且不規(guī)則，隨時可能停止，但心跳在呼吸停止后?？删S持2-3min，隨后心跳停止而死亡。

由于病情進展快，各期間隔并非十分明顯，個體間也有一定的差異[6]。

2.4 氰化氫大氣擴散模型

HCN的密度比空氣小，用Richardson數(shù)Ri＜10來判斷屬于非重氣擴散[7]。筆者通過AEGL（急性接觸準則級別）來確定影響區(qū)域：AEGL-1為人可以體驗的明顯的不適或刺激的濃度范圍；AEGL-2對人體有嚴重的、長期的健康影響的濃度范圍；AEGL-3為對生命有威脅或造成死亡的濃度范圍。根據(jù)相關(guān)文獻，記AEGL-1為2 ppm，AEGL-2為7.1 ppm，AEGL-3為15ppm[8]。

結(jié)合高斯擴散模型，筆者根據(jù)我國典型自然條件做出擴散區(qū)域分布圖（圖1，以泄漏點為坐標原點，x軸正方向為風向），供指揮員結(jié)合實際情況和現(xiàn)場偵檢結(jié)果估算使用。

就溫度、風速、地面粗糙度等條件，做討論如表6所示。

表6 HCN擴散影響因素討論表

3 急性重度氣體中毒事故中消防員的處置原則

消防員執(zhí)行滅火或搶險救援任務(wù)中，遭遇急性重度氣體中毒事故，危害大、擴散快、響應(yīng)時間短，極為考驗現(xiàn)場人員應(yīng)急能力和處置水平。經(jīng)過急救培訓的消防員可按下列處置要點和戰(zhàn)術(shù)流程，開展人員急性重度氣體中毒情況下的自救與互救。

3.1 中毒人員自救要點

要點在自救過程中不分先后，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場條件和人員生理狀態(tài)選擇性執(zhí)行。

示警。通過語言、肢體動作、呼救器、頭燈等方式近距離示警，并第一時間聯(lián)系指揮員，簡明扼要告知中毒狀況。

防護。HCN吸入的并發(fā)癥之一是刺激呼吸，過度換氣使HCN和其他有毒物質(zhì)吸入增多。HCN能與CO等氣體聯(lián)合作用，增大毒性。在自救初期，傷者仍有意識，應(yīng)盡可能控制呼吸頻率。在有條件情況下，立即著手提升防護等級。

確認。傷員應(yīng)第一時間確認毒源、方向，便于往低毒區(qū)域撤離；同時確認中毒物質(zhì)和自身情況，如聞到苦杏仁味，即可確定為HCN。

逃生。HCN中毒的前驅(qū)期傷員，雖有強烈不適感，尚能正?；顒樱穗A段時間較短，應(yīng)盡可能脫離毒源。

3.2 搜救人員急救戰(zhàn)術(shù)流程

3.2.1 準備

內(nèi)部其他位置人員即刻確認個人防護情況，按照緊急撤退方案有序撤離；指揮員根據(jù)100 m處偵檢結(jié)果在最弱風向下風向粗定20min、30min、60min線，同時進行現(xiàn)場評估，如圖2所示，決策后立即成立搜救組，一用一備，人員精干，有相關(guān)培訓經(jīng)驗，以兩至三人為宜，同時做好進入準備。

圖2 現(xiàn)場力量評估流程

外部人員立即向指揮中心反饋現(xiàn)場情況，組織人員撤往30min線外，有條件情況下安排專人對20min線進行勘正，并選派安全員進行不定時偵檢與警戒；指揮中心調(diào)整出動等級，啟動預(yù)案，出動相應(yīng)級別全勤指揮部，調(diào)派人員、車輛和相關(guān)裝備器材；醫(yī)療聯(lián)動機構(gòu)出動急救力量，詢問現(xiàn)場偵查或偵檢結(jié)果，做好相關(guān)藥品儲備，并指導搜救人員后續(xù)急救工作?，F(xiàn)場工作分區(qū)如圖3所示。

3.2.2 檢傷

該流程包括周邊環(huán)境偵查、有毒氣體偵檢和中毒人員檢傷三部分。以檢傷為主，其余動作基于人員安全和后續(xù)治療需要。傷員較多時，應(yīng)通過30s內(nèi)快速檢傷進行分類，并以通用顏色標志進行標識，如表7所示。分類按照臨床表現(xiàn)主要檢查傷員的呼吸情況、血流動力學狀況和意識狀態(tài)，可通過視頻設(shè)備輔助進行。確認HCN中毒后，周邊環(huán)境偵查可對照HCN的主要接觸機會展開，迅速辨別毒源。

3.2.3 脫離

脫離動作按相應(yīng)顏色標識有序進行，使中毒人員立即脫離有毒環(huán)境至30 min線外。迅速除去被污染的防護裝備，被污染的衣物，切斷毒源；清洗受污染的皮膚，清除被污染毛發(fā)等，阻滯毒物的繼續(xù)吸收。

圖3 現(xiàn)場工作分區(qū)平面示意圖

表7 通用顏色標識

3.2.4 急救

備用搜救組同時承擔人員急救任務(wù)。應(yīng)立刻給中毒人員吸氧，若出現(xiàn)心跳呼吸驟停應(yīng)立刻進行心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR），但不能采用人工呼吸。重度傷員應(yīng)立即就地使用解毒藥，急性HCN中毒時可采用亞硝酸鹽和硫代硫酸鈉療法：迅速靜脈注入3%亞硝酸鈉10～15ml，用同一針頭以同一速度注入25%-50%硫代硫酸鈉20-50ml，同時采用亞硝酸異戊脂1-2支包在紗布中壓碎、吸入，每兩分鐘一次。

3.2.5 轉(zhuǎn)送

急救結(jié)束后，將中毒人員轉(zhuǎn)移至60min線外，保證空氣新鮮、流通。醫(yī)療聯(lián)動機構(gòu)急救人員到場后，迅速而安全地使中毒人員離開現(xiàn)場。同時應(yīng)由專人告知處置情況，配合醫(yī)療人員進行污染源、可疑污染源的毒物分析，以便選擇能進行確定性治療的醫(yī)療機構(gòu)進行后續(xù)專業(yè)治療，盡可能減少醫(yī)療轉(zhuǎn)送過程。

3.2.6 撤離

現(xiàn)場急救結(jié)束或毒物擴散至20 min線，外部人員應(yīng)及時撤離，在60 min線外待命，做好自身洗消與警戒工作，等待增援力量到達。

4 結(jié)語

本文以氰化氫氣體為例，分析了氣體急性中毒情況，研究了現(xiàn)場擴散模型，并對消防員急性重度氣體中毒事故現(xiàn)場的快速救人與自救技術(shù)進行了初步探討。改革轉(zhuǎn)隸后，在承擔全災(zāi)種救援任務(wù)的同時，消防救援隊伍取消了原醫(yī)療崗位編制，隊伍內(nèi)部應(yīng)急自救能力有所下降，這就要求基層指戰(zhàn)員掌握更多的應(yīng)急自救技能。有害氣體泄漏事故現(xiàn)場條件復(fù)雜，涉及專業(yè)知識較多，救援難度大，需要廣大同行不斷深入研究，進一步梳理不同救援方法，并建立標準化急救裝備與急救操法。