個(gè)性化程序化護(hù)理對(duì)腦卒中后癲癇患者的影響

潘溶溶，黃海鳳，曾國(guó)芳

(茂名市人民醫(yī)院 廣東茂名525000)

腦卒中后癲癇(PSE)是繼發(fā)于腦卒中之后的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有較高的致死率和致殘率。國(guó)際上通常依據(jù)發(fā)病時(shí)間將其分為早發(fā)性和遲發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型[1]。我國(guó)公認(rèn)的早發(fā)性癲癇(ES)與遲發(fā)性癲癇(LS)的時(shí)間界限為2周[1]。臨床數(shù)據(jù)顯示，PSE患者約占老年腦卒中患者的40%，是一種不可忽視的并發(fā)癥[2]。由于PSE的發(fā)病機(jī)制尚不明確，加之患者群體存在年齡偏大、治療依從性較差等問(wèn)題，影響預(yù)后效果。此前多項(xiàng)研究證明，合理有效的護(hù)理方法，可提高患者的疾病認(rèn)知度和依從性，促進(jìn)其恢復(fù)[3-4]。而個(gè)性化程序化護(hù)理在規(guī)范就診模式的基礎(chǔ)上，又可為患者提供針對(duì)性護(hù)理，理論上可幫助PSE患者獲得理想預(yù)后。2019年7月1日～2020年6月30日，我們對(duì)就診的81例PSE患者給予個(gè)性化程序化護(hù)理，取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月1日～2020年6月30日到我院就診的162例PSE患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱磁共振或CT檢查確診，并符合《第五屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議簡(jiǎn)介》[5]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)腦電圖檢查確診，且符合國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟提出的癲癇發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者；③對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由腦外傷、腫瘤等其他因素誘發(fā)癲癇者；②伴有神經(jīng)功能異?；蚪涣髡系K者；③有癲癇史或原發(fā)性癲癇者；④合并惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑤主要照顧者為非親屬的患者；⑤中途退出研究或失訪者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。將2018年8月1日～2019年6月30日收治的81例PSE患者納入對(duì)照組，男45例、女36例，年齡(62.79±9.42)歲；病程(5.23±0.79)個(gè)月；癲癇發(fā)作類(lèi)型：復(fù)雜發(fā)作13例，單純發(fā)作25例，混合性發(fā)作9例，全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作34例；癲癇類(lèi)型：ES 44例，LS 37例。將2019年7月1日～2020年6月30日就診的81例PSE患者納入觀察組，男42例、女39例，年齡(61.23±8.37)歲；病程(5.46±1.02)個(gè)月；癲癇發(fā)作類(lèi)型：復(fù)雜發(fā)作8例，單純發(fā)作21例，混合性發(fā)作13例，全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作39例；癲癇類(lèi)型：ES 44例，LS 37例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。即囑患者注意休息，監(jiān)測(cè)其血壓、心率等基本生命體征；給予患者常規(guī)入院教育，重視其心態(tài)和精神狀態(tài)；給予患者呼吸道、皮膚護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷、肺部感染等并發(fā)癥指導(dǎo)；患者出現(xiàn)癲癇急性發(fā)作時(shí)，給予緊急護(hù)理，防止意外傷害；給予日常用藥、飲食及出院指導(dǎo)。干預(yù)1個(gè)月后，對(duì)照組失訪2例。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予個(gè)性化程序化護(hù)理，該模式采用ABCDE五步法，根據(jù)患者的特點(diǎn)采取針對(duì)性干預(yù)，具體操作如下。①ABCDE程序化護(hù)理：“A”入院評(píng)估。入院后，由主治醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行診斷，制訂治療方案，并評(píng)估該患者的疾病發(fā)展趨勢(shì)；護(hù)理人員對(duì)患者的疾病認(rèn)知度、心理狀態(tài)及家庭情況進(jìn)行初步評(píng)估，并建立患者檔案?！癇”入院教育。入院后給予患者和家屬疾病知識(shí)教育，可采用發(fā)放“PSE救治手冊(cè)”或床旁講解的形式，提高患者及家屬對(duì)癲癇和腦卒中的認(rèn)知?！癈”家屬參與護(hù)理。每例患者選取1名主要照顧者，鼓勵(lì)其協(xié)助醫(yī)護(hù)人員參與到患者的日常護(hù)理中。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其如何幫助患者翻身、清理呼吸道等日常護(hù)理技能；指導(dǎo)其在患者發(fā)生急性癲癇時(shí)采取緊急救治措施。“D”出院指導(dǎo)。囑家屬及患者按時(shí)用藥，不得擅自增減藥物；囑患者注意日常休息，切勿勞累或情緒過(guò)激，致病情反復(fù)；囑家屬時(shí)常關(guān)注患者生理及心理狀態(tài)，如有現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)。“E”總結(jié)分析。科室每2周召開(kāi)1次工作總結(jié)會(huì)議，完善護(hù)理流程；會(huì)議期間，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)技能，爭(zhēng)取為患者帶來(lái)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。②個(gè)性化護(hù)理：a.個(gè)性化心理護(hù)理。多數(shù)腦卒中患者因行動(dòng)不便或長(zhǎng)期臥床，而情緒抑郁煩悶，而PSD則使其產(chǎn)生沉重的心理負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者建立良好的信任關(guān)系，引導(dǎo)其合理宣泄情緒；對(duì)拒絕交流和幫助的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，利用以往康復(fù)案例，樹(shù)立其治療信心；鼓勵(lì)病友與其多交流，減輕患者疾病特殊感和焦慮感；鼓勵(lì)家屬加強(qiáng)與患者的交流，給予家庭支持，增強(qiáng)抗病意志。b.個(gè)性化癲癇發(fā)作護(hù)理。突發(fā)癲癇時(shí)，在家屬的協(xié)同下，擺正患者體位，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通，必要時(shí)給予吸氧護(hù)理；對(duì)抽搐或躁動(dòng)嚴(yán)重者，防止唇舌咬傷、墜床等意外事故。c.個(gè)性化預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。掌握患者的病情嚴(yán)重程度及癲癇發(fā)作特點(diǎn)，給予家屬日常護(hù)理及監(jiān)護(hù)指導(dǎo)，使其具備準(zhǔn)確辨別患者狀態(tài)異常的能力；準(zhǔn)備床旁約束帶和護(hù)欄，防止患者因癲癇發(fā)作而受傷；保持病房安靜及室溫穩(wěn)定，防止患者因外界環(huán)境刺激而癲癇發(fā)作。d.個(gè)性化認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)護(hù)理?？赏ㄟ^(guò)注意力訓(xùn)練(圖片記憶、詞語(yǔ)搭配等)、計(jì)算力訓(xùn)練(日常算術(shù))、記憶力訓(xùn)練(視覺(jué)追蹤、電腦游戲等)、失認(rèn)癥訓(xùn)練(視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激)等方式，對(duì)患者的認(rèn)知和表達(dá)能力進(jìn)行鍛煉；給予患者合理的肢體鍛煉指導(dǎo)，對(duì)中輕度患者可進(jìn)行床旁站立或扶拐行走的方式進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。e.個(gè)性化行為規(guī)范護(hù)理。住院期間，嚴(yán)格管控患者的用藥時(shí)間及用藥量，養(yǎng)成良好的用藥習(xí)慣；規(guī)范患者的日常作息，嚴(yán)格控制煙、酒及辛辣油膩食物攝入。對(duì)已經(jīng)出院的患者進(jìn)行電話或微信回訪，收集患者康復(fù)信息，以評(píng)估本次個(gè)性化程序化護(hù)理模式的實(shí)施效果。干預(yù)1個(gè)月后，觀察組失訪1例。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①治療依從性：以患者的服藥情況來(lái)反映其治療依從性，并采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷(MMAS-8)[7]評(píng)估。該問(wèn)卷就患者的服藥狀況，展開(kāi)8項(xiàng)問(wèn)題，1～7項(xiàng)采用0～1分計(jì)分法，0分表示“是”，1分表示“否”；第8項(xiàng)采用1～0分反向計(jì)分法，1分為“從不”，0.75分為“偶爾”，0.5分為“有時(shí)”，0.25分為“經(jīng)?！?，0分為“所有時(shí)間”。該問(wèn)卷總分0～8分，<6分代表依從性差，6～7分代表依從性中等，8分代表依從性高。②認(rèn)知能力：采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估功能量表(MoCA)[8]評(píng)估患者的認(rèn)知狀況。該量表從注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視空間技能、抽象思維、計(jì)算和定向力8個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。總分30分，分值越高表示患者認(rèn)知能力越好，其中總分<26分表示患者認(rèn)知受損。③軀體運(yùn)動(dòng)能力：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)[9]評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)狀況。該量表從上肢運(yùn)動(dòng)能力、下肢運(yùn)動(dòng)能力對(duì)患者進(jìn)行打分，采用0～2分3級(jí)評(píng)分法。上肢評(píng)分33項(xiàng)，總分0～66分，下肢評(píng)分17項(xiàng)，總分0～34分，該量表總分=上肢評(píng)分+下肢評(píng)分，分值越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)能力越好。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：總分<50分表示Ⅰ級(jí)運(yùn)動(dòng)障礙(嚴(yán)重)，50～84分表示Ⅱ級(jí)運(yùn)動(dòng)障礙(明顯)，85～95分表示Ⅲ級(jí)運(yùn)動(dòng)障礙(中度)，96～100分表示Ⅳ級(jí)運(yùn)動(dòng)障礙(輕度)。④自理能力：采用日常生活能力量表(ADL)[10]評(píng)估患者的自理能力。該量表分為軀體生活自理量表(6項(xiàng))和工具性量表(8項(xiàng))2個(gè)部分，共14項(xiàng)。軀體生活自理量表包括：如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走、洗澡；工具性包括：打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥及自理經(jīng)濟(jì)。每項(xiàng)采用1～4分評(píng)分法，1分表示“可獨(dú)立完成”，4分表示“完全無(wú)法做”?？偡?4～56分，分值越高表示自理能力越差。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月前后癲癇發(fā)作情況，包括癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及受外傷次數(shù)；比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后治療依從性、認(rèn)知能力及軀體運(yùn)動(dòng)能力，并評(píng)估其自理能力。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后癲癇發(fā)作情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后癲癇發(fā)作情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后治療依從性比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后治療依從性比較

2.3 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能比較

2.4 兩組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后軀體運(yùn)動(dòng)能力比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后ADL評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后ADL評(píng)分比較(分，

3 討論

PSE是指無(wú)癲癇病史或其他代謝病變的患者在腦卒中一段時(shí)間內(nèi)繼發(fā)的癲癇反應(yīng)。有研究顯示，ES主要是由急性腦循環(huán)障礙，引發(fā)腦部代謝異常及神經(jīng)元功能損傷所致，而LS主要是由患者在卒中治療過(guò)程中，壞死的腦組織被膠質(zhì)細(xì)胞替代，引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞變性導(dǎo)致[11]。近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化加劇，PSE的發(fā)生率也逐年升高。癲癇可加劇患者腦組織損傷及神經(jīng)元壞死，加重腦卒中程度，故應(yīng)給予重視。合理的治療和護(hù)理，是控制疾病發(fā)展和保障患者預(yù)后的基礎(chǔ)。個(gè)性化程序化護(hù)理可根據(jù)患者病情，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，幫助其獲得理想預(yù)后[12]。

PSE患者由于長(zhǎng)期受癲癇及卒中后遺癥的困擾，易出現(xiàn)急躁、自卑等負(fù)性情緒。而漫長(zhǎng)的預(yù)后過(guò)程及異常的心理狀態(tài)，使患者產(chǎn)生恢復(fù)無(wú)望的心理暗示，影響其遵醫(yī)行為[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化程序化護(hù)理與常規(guī)護(hù)理均能有效改善觀察組的治療依從性。這與該護(hù)理模式可在提高患者疾病認(rèn)知度及心理韌性的基礎(chǔ)上，有效規(guī)范其就醫(yī)相關(guān)行為。良好的認(rèn)知是提高患者治療配合度的前提，而合格的心理素質(zhì)是培養(yǎng)其抗病意志的關(guān)鍵[14]。本研究中，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)床旁講解及發(fā)放健康手冊(cè)的方式，提高患者和家屬對(duì)PSE的認(rèn)知水平。個(gè)性化心理護(hù)理鼓勵(lì)患者加強(qiáng)與病友或醫(yī)護(hù)的交流，引導(dǎo)其合理宣泄不良情緒，有利于預(yù)后康復(fù)。另外，護(hù)理人員還注重對(duì)患者日常就醫(yī)行為的規(guī)范，合理的用藥及作息習(xí)慣的養(yǎng)成，是提高其治療依從性的重要因素。

PSE患者常伴隨不同程度的神經(jīng)功能損傷和軀體運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。本研究證明，個(gè)性化認(rèn)知能力護(hù)理，可通過(guò)計(jì)算、游戲互動(dòng)、感官刺激等多種形式幫助患者恢復(fù)認(rèn)知功能。與熊鍵等[15]研究結(jié)論相符，提示對(duì)腦卒中患者進(jìn)行執(zhí)行力、注意力等認(rèn)知功能訓(xùn)練可有效改善其的認(rèn)知障礙。醫(yī)護(hù)人員在患者預(yù)后過(guò)程中，根據(jù)其恢復(fù)狀況，給予針對(duì)性肢體鍛煉指導(dǎo)，改善肢體運(yùn)動(dòng)能力。同時(shí)，家屬參與式護(hù)理，一方面可提高家屬的護(hù)理意識(shí)和實(shí)際護(hù)理能力；另一方面可增強(qiáng)其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的配合度，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[16]。

此外，本研究還就患者的日常生活能力及康復(fù)狀況進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)給予觀察組個(gè)性化程序化護(hù)理后，其癲癇發(fā)作狀況及自護(hù)能力均改善。提示該護(hù)理模式具有良好的應(yīng)用效果，有利于推進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。分析由于，首先，個(gè)性化預(yù)見(jiàn)性護(hù)理及癲癇發(fā)作護(hù)理，可有效防止患者因突發(fā)癲癇帶來(lái)的意外損傷；其次，個(gè)性化程序化護(hù)理可能提高患者的疾病認(rèn)知度，增強(qiáng)其積極應(yīng)對(duì)方式和治療依從性，從而提高患者的日常自理能力[17]。

綜上所述，個(gè)性化程序化護(hù)理對(duì)PSE患者有良好的應(yīng)用效果，該護(hù)理模塊式可提高患者的治療依從性及自理能力，從而改善疾病的發(fā)展。本研究證明，適當(dāng)合理的護(hù)理可影響PSE患者的恢復(fù)，因此，更多優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，亟待發(fā)掘。