延續(xù)性護理模式對耐多藥結(jié)核患者治療依從性的影響

張 娥，秦 靜，張 燕

(1.日照市結(jié)核病防治所 山東日照276800；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院凌云社區(qū)門診部；3.山東省胸科醫(yī)院)

耐多藥結(jié)核(MDR-TB)20世紀(jì)70年代末開始出現(xiàn)，已成為威脅中國乃至全球公共衛(wèi)生的傳染病[1]。2007年～2008年進行的全國MDR-TB調(diào)查顯示，MDR-TB占結(jié)核病患者的8.3%[2]。我國MDR-TB疫情嚴(yán)重,每年新發(fā)MDR-TB患者數(shù)居全球第2位[3]。有臨床數(shù)據(jù)顯示，2013年我國新發(fā)MDR-TB發(fā)生率為5.7%[4]。有研究顯示，MDR-TB患者結(jié)核知識知曉程度、經(jīng)濟條件、服藥不良反應(yīng)易導(dǎo)致治療依從性低[5]?；颊叩淖晕医】狄庾R、無有效用藥督導(dǎo)等因素均會影響到患者治療依從性，從而導(dǎo)致臨床MDR-TB形勢日趨嚴(yán)重。本文通過研究，延續(xù)性護理模式在提高MDR-TB患者治療依從性方面有較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1月1日～2018年12月31日收治的65例MDR-TB患者作為對照組，將2019年1月1日～2020年12月31日收治的89例MDR-TB患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合MDR-TB的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②遵循知情同意原則，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神障礙者；②合并基礎(chǔ)疾病、重度感染者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理模式，包括健康指導(dǎo)、對癥護理、病情觀察等。

1.2.2 觀察組 采用延續(xù)性護理模式，具體措施如下。 ①科室組建延續(xù)性護理管理小組：由病區(qū)護士長、結(jié)核科醫(yī)生和護士組成。護士長為小組組長，負責(zé)制訂MDR-TB患者延續(xù)性護理管理計劃、臨床護理管理、審核網(wǎng)絡(luò)平臺推送的信息和資料等。醫(yī)生負責(zé)臨床治療、收集患者治療信息、普及MDR-TB治療知識、患者疑難問題解答。護士參與臨床護理、維護網(wǎng)絡(luò)平臺推送信息、患者回訪、患者滿意度調(diào)查等。②建立延續(xù)性護理服務(wù)患者檔案：MDR-TB患者延續(xù)性護理檔案主要包括患者基本資料、治療資料和隨訪資料。基本資料包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、住址等。治療資料包括患者入院時間、累計住院次數(shù)、出院時間、醫(yī)保類型、用藥方法、用藥種類、復(fù)診時間等。隨訪資料包括患者出院后病情轉(zhuǎn)歸、用藥依從性、用藥方法是否正確、復(fù)診時間和次數(shù)、治療過程存在問題等。③入組患者管理：患者診斷為MDR-TB，自愿參與延續(xù)性護理服務(wù)組。高齡患者可有家屬代為參與。出院時延續(xù)性護理服務(wù)小組成員采集MDR-TB患者基本信息和治療信息歸檔，建立隨訪記錄。延續(xù)性護理管理小組根據(jù)患者病情和服藥頻率每周篩選需要對接的患者，通過微信、電話或上門走訪的方式進行回訪，MDR-TB患者出院后可通過微信群、科室電話對相關(guān)疑難問題進行咨詢?；颊邚?fù)診時及時更新患者檔案信息，記錄復(fù)診時間和復(fù)診次數(shù)，同時調(diào)整患者隨訪的內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo) ①服藥依從性：依照Morisky服藥依從性量表調(diào)查患者的服藥依從性，該量可用于我國MDR-TB患者服藥依從性的評估[6]。該量表滿分為8分，<6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。②服藥正確率：按照MDR-TB患者服藥醫(yī)囑，了解患者對服藥劑量、服藥頻率的實際掌握程度。以實際掌握“是”與“否”進行評價。③及時復(fù)診率：以患者是否知曉復(fù)診時間、注意事項和患者實際復(fù)診行為進行評價。④護理滿意度：從專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度、病房管理、健康教育4個方面調(diào)查患者對延續(xù)性護理服務(wù)工作的滿意情況分為滿意和不滿意2個指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組服藥依從性比較 對照組依從性高25例，依從性中等17例，依從性低23例；觀察組依從性高63例，依從性中等21例，依從性低5例。兩組服藥依從性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=25.275，P<0.001)。

2.2 兩組用藥正確率比較 對照組服藥正確例數(shù)52例，正確率為80.0%；觀察組服藥正確例數(shù)85例，正確率為95.5%。兩組用藥正確率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.197，P=0.002)。

2.3 兩組及時復(fù)診率比較 觀察組及時復(fù)診83例，復(fù)診率為93.3%；對照組及時復(fù)診46例，復(fù)診率為70.8%。兩組及時復(fù)診率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.971，P<0.001)。

2.4 兩組護理滿意度比較 見表1。

表1 兩組護理滿意度比較(例)

3 討論

MDR-TB患者治療應(yīng)嚴(yán)格遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的十字原則[7]。MDR-TB規(guī)范療程至少需要24個月，包括6個月的強化期和18個月的鞏固期[8]。MDR-TB患者由于治療依從性低、未嚴(yán)格遵循治療原則用藥，導(dǎo)致臨床MDR-TB病例不斷產(chǎn)生，治療周期延長，患者身心均造成嚴(yán)重影響?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中提出，要鼓勵醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務(wù)。延續(xù)性護理具有設(shè)計性，不僅可確?；颊咦≡浩陂g的護理質(zhì)量，還為患者出院后的護理質(zhì)量提供保障[9]，能夠?qū)崿F(xiàn)全程連續(xù)性的MDR-TB患者督導(dǎo)。我院從2019年對MDR-TB患者開展延續(xù)性護理服務(wù)模式，以提高MDR-TB患者的治療依從性，減少中斷治療、不規(guī)律服藥等不正確的治療行為。

延續(xù)性護理模式對MDR-TB患者治療效果有影響。MDR-TB主要指結(jié)核分枝桿菌對多種藥物出現(xiàn)耐藥性，部分藥物治療效果差甚至沒有效果[10]。臨床研究指出，MDR-TB要按時、按量服用，如有漏服會降低療效甚至?xí)l(fā)更多情況的耐多藥反應(yīng)。因此，服藥依從率的提高對MDR-TB患者的治療尤為重要。MDR-TB患者出院后家庭療養(yǎng)階段的遵醫(yī)行為是治療的薄弱環(huán)節(jié)[11]。出院時間長，患者對服藥醫(yī)囑會出現(xiàn)淡忘，從而降低服藥依從性。延續(xù)性護理模式從患者入院到出院全過程將結(jié)核治療服藥重要性加以強化，合理有效地傳授用藥知識，便于患者理解和掌握。本研究結(jié)果顯示，觀察組服藥依從性高于對照組(P<0.05)，說明延續(xù)性護理服務(wù)可提高MDR-TB患者的服藥依從性。

有研究表明，不成功的抗結(jié)核治療史是MDR-TB產(chǎn)生的高危因素[11]?；颊哂捎诟啐g、受教育程度低等諸多因素，對遵醫(yī)囑用藥治療結(jié)核的重要性未做到及時了解，常不按時服藥或未做到按劑量服藥。延續(xù)性護理服務(wù)過程中，通過MDR-TB患者出院后多頻次的護理健康教育指導(dǎo)，使患者意識到遵醫(yī)囑正確服藥的重要性，同時告知在服藥過程中如有不良反應(yīng)及身體狀態(tài)不適時的求助渠道，患者參與治療過程，積極主動配合。本研究結(jié)果顯示，觀察組服藥正確率、復(fù)診率高于對照組(P<0.05)，效果滿意。

延續(xù)性護理模式對耐多藥結(jié)核患者心理有影響。MDR-TB患者因治療時間長、治療費用高，易給家屬和患者帶來精神壓力和經(jīng)濟壓力。由于MDR-TB患者治療過程有反復(fù)，同時結(jié)核菌傳染性會造成患者有悲觀、焦慮甚至抑郁情緒。慢性病患者在出院后的延續(xù)性護理需要更多專業(yè)性的照護和健康指導(dǎo)[12]，延續(xù)性護理模式在常規(guī)護理模式基礎(chǔ)上，增加微信公眾號疾病治療相關(guān)知識宣傳、微信群實時關(guān)懷聊天、出院后回訪指導(dǎo)等工作內(nèi)容，全程參與患者治療過程，解決患者治療過程中遇到的困惑，提高MDR-TB患者治療參與積極性，有利于重塑治療信心、改善醫(yī)患關(guān)系，能夠加強護患溝通和護患雙方互動。本研究結(jié)果顯示，觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)。表明參與健康教育環(huán)節(jié)，由知識的被動接受者變?yōu)橹鲃訁⑴c者，提高健康教育相關(guān)知識的掌握程度。家屬對疾病的認知水平也有一定的提高，成為MDR-TB患者治療過程的支持力量，緩解患者患病后的緊張、焦慮，更有利于患者樂觀地應(yīng)對相關(guān)治療。在黃夏萍等[13]的研究中，延伸護理對普通肺結(jié)核患者的生命質(zhì)量改善有幫助作用。

通過本研究證實，延續(xù)性護理管理模式能有效提高MDR-TB患者治療依從性，是一種值得推廣的MDR-TB患者護理管理模式。