安寧療護對晚期乳腺癌患者心理彈性、心理應激及生存質(zhì)量的影響

彭小花，陳夢蘭，沈冠蓉，蓋 垚

(深圳市第二人民醫(yī)院 廣東深圳518000)

乳腺癌是婦科常見惡性腫瘤，發(fā)病病因目前尚不明確，但可能與家族遺傳、激素水平、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能變化等危險因素相關[1-2]。乳腺癌多起源于乳腺上皮細胞惡變，該疾病的發(fā)生、進展具有一定的復雜性，早期癥狀一般不明顯，進展至晚期時多已發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移，手術難以根治腫瘤病灶，需接受全身性綜合治療控制腫瘤生長、延長存活時間[3]。晚期乳腺癌患者受病情影響容易產(chǎn)生消極、悲觀的情緒，或因家庭關系、社會功能改變產(chǎn)生過度擔憂和負擔感受，逐漸喪失治療信心，同時化療不良反應也會給患者帶來生理上的不適，導致生活質(zhì)量水平降低[4]。晚期乳腺癌患者相比其他類型腫瘤患者更需要得到認知層面的正確引導和情感層面的關心與愛護，而常規(guī)護理模式往往容易忽視患者的真實需求，模板化的心理干預案缺乏人文關懷，并非適用于所有患者，難以使晚期乳腺癌患者真正獲益。部分研究針對已進入臨終階段的腫瘤晚期患者提出應用安寧療護模式進行護理干預，該方案旨在為患者提供舒適的醫(yī)療環(huán)境和專業(yè)的關懷照護，能極大地緩解患者因病痛產(chǎn)生的痛苦，保障患者生命終末期的尊嚴和體面[5]。本研究將安寧療護理念應用于晚期乳腺癌患者的護理干預中，探討其對患者心理健康和生存質(zhì)量等方面的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月1日～2020年2月29日于本院就診的98例晚期乳腺癌患者為研究對象。納入標準：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺診治指南與規(guī)范》[6]診療標準，均經(jīng)過活檢穿刺及影像檢查確診，TNM分期已進入Ⅳ期者；②均為女性；③預計生存期為1～6個月者；④精神及認知正常者；⑤愿意接受并配合化療、放療、靶向治療等常規(guī)治療方案的開展者。排除標準：①妊娠期、哺乳期患者；②心、肺、腎、肝嚴重損傷者；③難以負擔醫(yī)療費用，中途可能中斷研究的患者；④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血功能疾病者；⑤合并其他惡性腫瘤者；⑥合并嚴重感染者；⑦患有嚴重的心理疾病，出現(xiàn)明顯的自殺傾向者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過，患者及家屬簽署同意書。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各49例。觀察組年齡33～74(50.63±5.37)歲；病程10個月～6年，平均(3.24±1.05)年；預計生存時間2～5(3.35±0.59)個月；疾病類型：導管癌28例，小葉癌11例，黏液癌6例，其他4例；婚姻狀況：未婚2例，已婚34例，離異13例；工作情況：在職27例，退休14例，其他8例；受教育程度：小學及以下11例，初中及高中21例，大專及以上17例。對照組年齡31～75(49.83±5.42)歲；病程8個月～5年，平均(3.06±0.94)年；預計生存時間1～5(3.12±0.64)個月；疾病類型：導管癌30例，小葉癌10例，黏液癌7例，其他2例；婚姻狀況：未婚5例，已婚29例，離異15例；工作情況：在職22例，退休17例，其他10例；受教育程度：小學及以下12例，初中及高中24例，大專及以上13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療護理，舉辦健康知識講座講解乳腺癌相關知識和護理方法，指導患者調(diào)整飲食、遵醫(yī)用藥，主動開導并安撫患者的消極情緒。觀察組在對照組基礎上應用安寧療護模式進行護理干預，具體流程如下。①建立安寧療護專用病房和專人管理制度，安排值班護士參與有關安寧療護干預模式的培訓學習，學習乳腺癌相關護理操作方法，通過考試后方可參與研究工作。②安寧療護的具體實施方案包括以下方面：a.疾病與癥狀管理。針對化療不良反應嚴重的患者，應及時與主治醫(yī)生溝通，調(diào)整藥物劑量或更換藥物類型，盡量減輕因過度治療給患者帶來的不適；晚期乳腺癌患者疼痛感受強烈，且可能伴隨淋巴水腫及切口感染，入院時護理人員應耐心詢問患者感受并對其疼痛程度進行綜合評估，根據(jù)疼痛具體表現(xiàn)選擇合適的鎮(zhèn)痛方案和鎮(zhèn)痛藥物，指導患者應用深呼吸療法緩解疼痛，同時持續(xù)監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果并根據(jù)患者適應性調(diào)整方案；對淋巴水腫較嚴重的患者，護理人員需認真指導患者以正確的方式按摩淋巴結(jié)，也可邀請患者家屬學習并協(xié)助完成按摩護理；在幫助患者更換切口敷料時，應盡可能保持動作輕柔，避免造成疼痛刺激，告知患者切口護理的注意事項，護理人員在日常維護期間應注意保持病房環(huán)境干燥、空氣流通。b.理念教育與思想引導。了解患者的家庭背景和性格特點，傾聽患者講述對自身病情的主觀看法，觀察患者面臨死亡的心態(tài)表現(xiàn)，與患者共同回顧生命歷程，指導患者及家屬樹立正確的死亡觀念，向患者發(fā)放死亡教育宣傳手冊，組織小型聚會，邀請社會志愿者、乳腺癌病友及患者參與活動，以心理暗示的方式引導患者建立良好的心態(tài)，以豁達樂觀的態(tài)度面對死亡。c.心理干預與情感支持。當患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲傷等負性情緒時，指導患者采用合理的方式宣泄情緒，針對患者的自我感受負擔進行積極開導，勸解患者接納真實的自我，分析可能加重患者心理應激的影響因素，排除外界環(huán)境對患者產(chǎn)生的不良影響，向家屬詳細說明患者臨終期的心理變化，指導家屬耐心給予患者關愛與陪伴，向患者表達充分的理解與支持。c.臨終關懷。密切監(jiān)測患者臨終期的生命體征變化，撤去不必要的醫(yī)療器械，避免有創(chuàng)操作，在病房內(nèi)布置暖色燈光和溫馨的擺件，鼓勵家屬向患者表達情感，同時盡可能滿足患者的臨終請求，出院前可聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)為患者提供醫(yī)療服務支持。所有患者均持續(xù)干預1個月。

1.3 觀察指標 ①心理彈性：應用改良心理彈性量表(CD-RISC)[7]評估患者的心理彈性狀態(tài)，該量表包括堅韌、力量、樂觀3個維度、10個條目，單一條目分別計0～4分，總分越高表明心理彈性越好。②心理應激：使用抑郁-焦慮-壓力自評量表(DASS-21)[8]評估患者的心理應激水平，該量表共包括21個條目，單一條目按照患者應激表現(xiàn)分別計為0～3分，分數(shù)越高表明心理應激反應越嚴重。③自我感受負擔：應用自我感受負擔量表(SPBS)[9]評估患者的心理負擔承受程度，該量表包括身體、情感、經(jīng)濟負擔共3個維度、10個條目，單一條目分別根據(jù)患者主觀感受情況計1～5分，總分越高表明自我感受負擔越重。④幸福感受：應用總體幸福感量表(GWB)[10]評估患者的主觀幸福感受，該量表包括健康狀況擔憂、日常生活精力、生活滿意度及興趣水平、心情表現(xiàn)、情感行為控制、松弛與緊張心理共6個維度、33個條目，單一條目分別采用正向或反向評分，總分越高表明幸福感越強。⑤生活質(zhì)量：應用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(QLQ-BR53)[11]評估患者的生活質(zhì)量，該量表包括常規(guī)量表QLQ-C30(15個維度、30個條目)和乳腺癌特異性模塊QLQ-BR23(8個維度、23個條目)，單一條目根據(jù)患者表現(xiàn)程度計分，分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后CD-RISC評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后CD-RISC評分比較(分，

2.2 兩組干預前后DASS-21評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后DASS-21評分比較(分，

2.3 兩組干預前后SPBS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SPBS評分比較(分，

2.4 兩組干預前后GWB評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后GWB評分比較(分，

2.5 兩組干預前后QLQ-BR53評分比較 見表5。

表5 兩組干預前后QLQ-BR53評分比較(分，

3 討論

醫(yī)學研究統(tǒng)計顯示，即使在接受有效治療的情況下，晚期乳腺癌患者的生存情況也并不理想，多數(shù)患者僅能存活1～2年[12-13]。由于人性本能中存在對死亡的根源性恐懼，晚期乳腺癌患者在生命終末期心理應激水平持續(xù)升高，會給患者及家屬帶來極大的痛苦。常規(guī)護理模式雖然能夠在一定程度上緩解患者的軀體癥狀，但由于臨終期患者的心理變化具有一定的特殊性，相較其他普通疾病患者，晚期乳腺癌患者心理問題較嚴重，焦慮感、無助感更強烈，而心理狀態(tài)的穩(wěn)定對患者生理健康的維護起到關鍵性作用，因此更需要借助科學、有效的干預方案保證護理效果，提升護理質(zhì)量[14-15]。

現(xiàn)階段，我國臨終關懷服務體系已初具規(guī)模，患者對安寧療護的需求也在逐年提升，安寧療護的主要服務人群是生存期短、瀕臨死亡的急性和亞急性疾病患者。黑維琛等[16]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤晚期患者臨終前可能經(jīng)歷否認自我-感到憤怒或不公-妥協(xié)-情緒低落-接受現(xiàn)實的一系列變化，安寧療護能使患者獲得心靈上的療愈，幫助患者正視死亡并改善臨終期的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組心理彈性評分高于對照組(P<0.05)，心理應激評分低于對照組(P<0.05)。安寧療護雖然并不以治愈疾病作為最終目的，但考慮到患者心理應激水平受軀體癥狀影響，護理過程中仍需重視疼痛、水腫、創(chuàng)傷對情緒產(chǎn)生的影響[17]。除提供精細的護理服務外，還應盡可能減少非必要的過度治療，以保證患者能夠在舒適、溫馨的環(huán)境中度過臨終時光；該方案基于現(xiàn)有的心理干預模式，深度挖掘可能導致晚期乳腺癌患者產(chǎn)生負性情緒的相關因素，從個人觀念、家庭關系、社會支持等多個角度出發(fā)，針對性地進行護理干預，且每一個護理環(huán)節(jié)都需要依據(jù)患者的可承受度和適應性進行設計調(diào)整，使患者在護理過程中得到充分的尊重，在護理人員、家屬親友及志愿者的幫助下，患者能夠逐漸建立對負性情緒的耐受度，心理應激水平也隨之降低。

晚期乳腺癌患者受家屬的長期照顧，容易因個體的照護需求影響到他人而產(chǎn)生內(nèi)疚、自責的情緒，臨終期患者擔心自身死亡結(jié)局會給家屬及親友帶來情感沖擊，因而自我感受負擔普遍較重[18]。自我感受負擔也是一種心理應激源，嚴重時可能加重心理壓力，引發(fā)抑郁癥狀，部分患者可能因此產(chǎn)生輕生的念頭，因此應當引起臨床重視。本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組自我感受負擔減輕，較對照組改善程度更為顯著。安寧療護通過給予患者正確的思想引導，幫助其重新建立對自我價值和死亡的認知，使患者真正理解生命的意義，轉(zhuǎn)變原有的錯誤觀念，減輕對自我的過度苛責。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預后，觀察組主觀幸福感更強，生存質(zhì)量較好，與馬歡歡等[19]研究結(jié)果一致。安寧療護重視患者的情感需求，使晚期乳腺癌患者的生理、心理舒適度均得到有效提升，在家人的全程陪伴和醫(yī)護人員的共同努力下，患者臨終愿望得以滿足，幸福感增強，能夠以樂觀、平和的心境面對死亡，從而使臨終階段的生存質(zhì)量得到顯著改善。

綜上所述，將安寧療護干預模式應用于晚期乳腺癌患者的護理中，可提升患者心理彈性、降低心理應激水平、減輕自我感受負擔，同時提升幸福感和生活質(zhì)量。