個(gè)案管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者規(guī)范使用吸入藥物裝置中的應(yīng)用

朱曉慧，楊海麗，張吉華，方曉謙，于蕾蕾

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇南京210000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和(或)肺泡異常引起的。COPD指南認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張劑是控制COPD患者癥狀的核心藥物，通常規(guī)律使用以預(yù)防或減輕癥狀[1]。有調(diào)查顯示，正確使用吸入裝置正確率占54.85%，原因可能與患者對(duì)氣霧劑認(rèn)知的不足，醫(yī)院的臨床醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)不到位有關(guān)[2-3]。個(gè)案管理模式是一個(gè)涉及多個(gè)學(xué)科的，多方協(xié)作性的和服務(wù)的程序，本研究旨在探討個(gè)案管理模式對(duì)COPD患者使用吸入藥物裝置的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2019年3月1日收治的80例COPD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017版COPD全球倡議(GOLD指南)[4]。②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)穩(wěn)定期病例；即FEV1/FVC的比值<70%，確認(rèn)存在持續(xù)性氣流受限。③初次使用吸入制劑的患者。④意識(shí)清晰、有語(yǔ)言表述及溝通能力，愿意配合研究者。⑤患者了解本研究基本內(nèi)容并同意參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重急慢性疾病、精神疾病或意識(shí)不清性差，未按指導(dǎo)的方法操作；②不愿意接受個(gè)案管理及隨訪者；③依從性差，未按指導(dǎo)的方法操作；④治療過(guò)程中突發(fā)其他情況，醫(yī)生調(diào)整治療方案等情況。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組各40例，觀察組男33例、女7例，年齡(69.85±5.22)歲；對(duì)照組男36例、女4例，年齡(70.92±5.80)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)指導(dǎo)模式。對(duì)于需要進(jìn)行吸入療法的患者及時(shí)發(fā)放科室和廠家制作的使用說(shuō)明書，第一次操作時(shí)予以指導(dǎo)和健康教育，患者在日常操作中如有疑惑或困難可以隨時(shí)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)指導(dǎo)模式的基礎(chǔ)上給予個(gè)案管理模式。①成立個(gè)案管理干預(yù)小組并培訓(xùn)。干預(yù)小組由高年資主治醫(yī)生、臨床醫(yī)生、藥師、臨床護(hù)士(個(gè)案管理師)組成多學(xué)科個(gè)案管理干預(yù)小組。針對(duì)患者的基本情況，分析討論制訂一對(duì)一的指導(dǎo)方案，幫助其正確使用吸入裝置。對(duì)干預(yù)小組成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)其溝通技能加強(qiáng)訓(xùn)練，使小組成員在指導(dǎo)患者及搜集資料時(shí)保持一致性。②實(shí)施和評(píng)價(jià)階段。個(gè)案管理模式應(yīng)用應(yīng)用于患者住院期間、出院后3個(gè)月。a.入院第1天,主要以床邊教育為主，告知其吸入裝置的具體使用方法，并結(jié)合科室的一些紙質(zhì)宣傳材料、掛圖、視頻等輔助教學(xué)。b.入院第2～3天。個(gè)案管理師聯(lián)合管床醫(yī)生，結(jié)合患者的基本情況，制訂個(gè)體化指導(dǎo)計(jì)劃。c.入院第4天，考核再教育計(jì)劃。對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行初步健康教育的患者，個(gè)案管理師對(duì)患者進(jìn)行吸入用具操作考核，按照Murphy的“吸入給藥七步法”的基本步驟進(jìn)行評(píng)分，對(duì)患者評(píng)分過(guò)程中除Murphy的“吸入給藥七步法”，還加入用藥后無(wú)漱口、漏用、裝置清洗錯(cuò)誤3個(gè)步驟[3]，共計(jì)10個(gè)步驟(考核全部正確即為合格)，對(duì)考核不合格患者進(jìn)行個(gè)性化一對(duì)一教育，直至患者掌握正確的吸入療法。d.入院第5～7天，采用床邊教育，個(gè)案管理師到患者床邊查看患者吸入裝置的使用情況，指導(dǎo)患者正確操作，針對(duì)患者的問(wèn)題及時(shí)給予指導(dǎo)。e.出院前?；颊叱鲈呵?，個(gè)案管理師根據(jù)患者的病情及吸入用藥情況開(kāi)展個(gè)性化的指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行出院前健康教育；同時(shí)對(duì)患者的吸入操作再次進(jìn)行查看，告知患者出院后要嚴(yán)格按照住院期間操作步驟進(jìn)行；護(hù)士于患者出院3 d內(nèi)、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行電話回訪或門診隨訪，出院后關(guān)于疾病的相關(guān)問(wèn)題及吸入裝置的操作等問(wèn)題都可跟個(gè)案管理小組人員聯(lián)系。f.出院后?；颊叱鲈汉?，將個(gè)案管理小組人員的聯(lián)系方式給患者，便于出院后遇到問(wèn)題及時(shí)尋求幫助。通過(guò)微信、電話等聯(lián)系方式確定患者的復(fù)診時(shí)間，復(fù)診時(shí)，管床護(hù)士會(huì)再次評(píng)估患者吸入給藥的使用情況，給予患者有針對(duì)性的指導(dǎo)，將護(hù)理服務(wù)延續(xù)到院外。

1.3 觀察指標(biāo) ①應(yīng)用氣流受限的程度進(jìn)行肺功能評(píng)估，記錄兩組治療前后吸入支氣管舒張劑后的用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)。②查看患者吸入藥物的流程是否正確，共計(jì)10個(gè)步驟，全部正確即為合格。③患者出院后6個(gè)月內(nèi)急性發(fā)作的次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后FVC、FEV1指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后FVC、FEV1指標(biāo)比較

2.2 兩組使用吸入裝置正確率比較 觀察組使用吸入裝置正確38例，不正確2例，正確率為95.0%；對(duì)照組使用吸入裝置正確24例，不正確16例，正確率為60.0%。兩組正確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.050，P<0.05)。

2.3 兩組出院后6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)病情況比較 觀察組在對(duì)照組發(fā)病和兩組前各加上出院后6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)病9例，未發(fā)病31例，發(fā)病率為22.5%；對(duì)照組發(fā)病18例，未發(fā)病22例，發(fā)病率為45.0%。兩組再次發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.528，P<0.05)。

3 討論

COPD治療指南建議，對(duì)重度、極重度COPD患者應(yīng)長(zhǎng)期使用長(zhǎng)效支氣管舒張劑，以減輕臨床癥狀及急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，但目前臨床上吸入藥品種類繁多，患者不能熟練掌握吸入劑的操作要點(diǎn)及相關(guān)知識(shí)，吸入的藥物只進(jìn)入患者的口腔中，未吸入氣管中，直接造成藥物浪費(fèi)，達(dá)不到預(yù)期的治療效果；患者出院后因缺乏指導(dǎo)與監(jiān)管，造成部分患者不能堅(jiān)持規(guī)范的治療，易復(fù)發(fā)，從而增加患者的再次住院次數(shù)[5]。

個(gè)案管理模式是一門和多個(gè)學(xué)科相關(guān)的學(xué)科，是需要多方協(xié)作性和服務(wù)的程序，包括評(píng)估-計(jì)劃-實(shí)施-協(xié)調(diào)-監(jiān)督和評(píng)價(jià)。該程序通過(guò)醫(yī)護(hù)之間的有效交流，利用醫(yī)療保健資源滿足個(gè)體的健康照護(hù)需求，以達(dá)到高質(zhì)量、高效益、低成本的健康照護(hù)目的。個(gè)案管理模式對(duì)影響吸入裝置的因素有所幫助，如年齡、操作要點(diǎn)、相關(guān)知識(shí)教育等，據(jù)報(bào)道對(duì)患者指導(dǎo)4次及以上，可提高其使用吸入劑正確率[6-7]。對(duì)不同年齡的患者進(jìn)行個(gè)案護(hù)理師評(píng)估后，傳統(tǒng)的教育指導(dǎo)模式基礎(chǔ)上制定有針對(duì)性的教育，給予有針對(duì)性、多頻次個(gè)案指導(dǎo)，幫助患者掌握吸入裝置的操作要點(diǎn)；在教育方面，除了利用本科室的紙質(zhì)宣傳資料和口頭教育外，拍攝操作視頻，將操作流程分解，尤其是一些關(guān)鍵步驟，將操作中的注意事項(xiàng)以字幕的形式配在視頻上，幫助患者學(xué)習(xí)掌握。GOLD指南認(rèn)為吸入技術(shù)的培訓(xùn)至關(guān)重要，而醫(yī)務(wù)人員在培訓(xùn)指導(dǎo)中起重要的作用[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組FVC、FEV1、裝置使用正確率、6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)病率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。這充分說(shuō)明個(gè)案管理模式在提高COPD患者使用吸入裝置的正確率中有一定的效果，提升患者吸入治療效果，改善其臨床癥狀，減少醫(yī)療支出，提升生活質(zhì)量。袁勤等[9-10]的研究也證明個(gè)案管理模式能有效改善患者的臨床癥狀，此外個(gè)案管理模式實(shí)現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的院外延伸，提供適宜的院外延伸護(hù)理服務(wù)，可有效降低患者再次入院率，Ball等[11]的研究也證實(shí)了這點(diǎn)。

綜上所述，在使用吸入裝置的COPD患者中開(kāi)展個(gè)案管理模式，可有效提高患者對(duì)吸入裝置使用正確率，減少藥物浪費(fèi)，提升藥物吸入的量，有效改善患者肺功能，減輕臨床癥狀，同時(shí)可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，提高生活質(zhì)量，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵[12]，提升患者對(duì)護(hù)士的滿意度，值得在臨床進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。