風(fēng)險(xiǎn)管理結(jié)合預(yù)見性護(hù)理對腦卒中行靜脈溶栓橋接動脈取栓患者的影響

姜 敏，張 婉，薛 楠，孫 莉

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221006)

腦卒中是腦部供血、供氧突然中斷導(dǎo)致急性癥狀，主要原因?yàn)檠軆?nèi)血栓阻塞造成，患者發(fā)病突然，具有較高的致死率和致殘率，使患者生活質(zhì)量和回歸社會的能力嚴(yán)重下降，對家庭與社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1]。目前，臨床對腦卒中以靜脈溶栓橋接動脈取栓的治療方式為主，溶解血栓、開通血管、恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)，改善腦組織受損、縮減梗死面積，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。單獨(dú)使用靜脈溶栓治療時血管開通率低，且易引起出血[2]。但在臨床治療中因患者發(fā)病急，伴隨著復(fù)雜的基礎(chǔ)病，極易出現(xiàn)或誘發(fā)出血、血管再次梗死、再灌注損傷等，同時患者對病情與治療的認(rèn)知不足、神經(jīng)功能缺損及生活能力下降易激發(fā)患者負(fù)性情緒，增加發(fā)生焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，使患者配合治療與康復(fù)的難度加大[3]。2018年11月1日～2020年12月1日，我們對60例急性缺血性腦卒中者行靜脈溶栓橋接動脈取栓治療患者采取風(fēng)險(xiǎn)管理結(jié)合預(yù)見性護(hù)理模式，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年12月1日收治的120例腦卒中作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80周歲；②無嚴(yán)重心、肺功能障礙疾病者；③發(fā)病時間≤6.0 h者；④經(jīng)影像檢查明確診斷為急性缺血性腦卒中，采取靜脈溶栓橋接動脈取栓治療者；⑤患者及家屬均自愿參與本研究，簽署知情同意書，上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會備案批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>80周歲；②患有嚴(yán)重心、肺功能障礙疾病者；③發(fā)病時間>6 h者；④急性出血性腦卒中；⑤單獨(dú)靜脈溶栓或機(jī)械取栓者。將2017年1月1日～2018年10月31日收治的60例腦卒中患者作為對照組，男31例、女29例，年齡31～79(55.02±3.97)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，高脂血癥17例，糖尿病12例；臨床癥狀：失語19例，肢體感覺運(yùn)動障礙25例，吞咽障礙8例，意識障礙9例；發(fā)病至入院治療時間1.0～5.5(2.97±0.91)h。將2018年11月1日～2020年12月1日收治的60例腦卒中患者作為研究組，男39例、女21例，年齡30～80(55.89±2.97)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，高脂血癥18例，糖尿病9例；臨床癥狀：失語17例，肢體感覺運(yùn)動障礙26例，吞咽障礙9例，意識障礙8例；發(fā)病至入院治療時間1.5～6.0(3.69±1.04)h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理，即密切監(jiān)測患者生命體征，術(shù)前指導(dǎo)與健康教育，做好靜脈溶栓及橋接動脈取栓的準(zhǔn)備工作(藥品準(zhǔn)備、靜脈通路、穿刺點(diǎn)皮膚準(zhǔn)備等)；術(shù)后患者返回病房后觀察動脈穿刺處有無血腫、滲出、沙袋壓迫24 h、生命體征變化，如出現(xiàn)意識加重、血壓升高或降低、身體其他部位出血等癥狀及時匯報(bào)醫(yī)生，對患者及家屬給予心理疏導(dǎo)，及時評估睡眠、飲食飲水后吞咽等，出現(xiàn)病情變化配合搶救與對癥護(hù)理。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上采取風(fēng)險(xiǎn)管理結(jié)合預(yù)見性護(hù)理，主要內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理項(xiàng)目組 護(hù)士長擔(dān)任項(xiàng)目組組長，由責(zé)任醫(yī)生1名、責(zé)任護(hù)士組長2名、康復(fù)師1名組成。由護(hù)士長組織制訂風(fēng)險(xiǎn)評估小組的職責(zé)、工作要求、工作流程、評估活動時間，設(shè)計(jì)或修訂各類評估表，收集評估各類數(shù)據(jù)，并由專人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理。

1.2.2.2 組織培訓(xùn) 對全科護(hù)理人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)見性護(hù)理的理論及實(shí)操培訓(xùn)，主要內(nèi)容如下。①基礎(chǔ)理論方面：腦卒中病因、癥狀與體征、血栓形成誘因；②治療方面：靜脈溶栓治療、橋接動脈取栓方法、手術(shù)過程、并發(fā)癥及誘因等；③護(hù)理方面：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評估，術(shù)后返回病房交接班評估，預(yù)見性護(hù)理措施、評價等。

1.2.2.3 靜脈溶栓 靜脈溶栓治療在藥物作用下易誘發(fā)各種出血，特別是顱內(nèi)出血并發(fā)癥。因此，在溶栓期間護(hù)理評估以血流動力學(xué)變化造成的風(fēng)險(xiǎn)為主，護(hù)理措施：①患者體位處于15°～30°的低平臥位，吞咽障礙患者飲食時注意嗆咳，因嗆咳不僅引起反流性窒息，也會增加胸腔、顱內(nèi)壓力變化。②快速構(gòu)建有效評估與準(zhǔn)備：在患者進(jìn)入卒中單元前建立有效的靜脈通路，卒中評估小組快速完成各項(xiàng)評估后收入病區(qū)，使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療，溶栓30 min后評估患者神經(jīng)功能缺損評估、肌力，腹股溝動脈穿刺處皮膚準(zhǔn)備。③嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況溶栓時間不得>120 min；密切監(jiān)測血壓變化，觀察患者意識變化、瞳孔大小、光反應(yīng)、肌力等。④嚴(yán)格控制靜脈溶栓治療時間、輸液速度、輸液量，溶栓治療2 h后，監(jiān)測凝血指征及纖溶指標(biāo)的變化，每6 h檢驗(yàn)1次，并評價皮膚黏膜(靜脈穿刺處、口腔黏膜及牙齦)、胃腸道、泌尿系統(tǒng)等有無發(fā)生出血現(xiàn)象，及時匯報(bào)醫(yī)生配合處理。

1.2.2.4 橋接動脈取栓術(shù) ①術(shù)前溝通：評估患者病情與心理狀態(tài)，講解動脈取栓過程，提高患者認(rèn)知度、配合度、依從性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)操作輕柔，注意聽取主訴，減輕患者疼痛反應(yīng)，緩解患者不良情緒。②判斷是否發(fā)生再梗死缺血、再灌注損傷等并發(fā)癥，如穿刺部位血腫、全身性出血、神經(jīng)功能再度發(fā)生缺損或肌力下降等。③嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、意識、瞳孔、神經(jīng)功能(肌力)變化，血壓維持收縮壓120～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓80～90 mm Hg；穿刺處加用沙袋壓迫24 h，責(zé)任護(hù)士評估患者穿刺點(diǎn)、口腔、皮膚黏膜及重要臟器出血狀況，一旦出現(xiàn)牙齦出血、血尿、穿刺處滲血等癥狀，及時匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。

1.2.2.5 康復(fù)與基礎(chǔ)護(hù)理 ①功能康復(fù)護(hù)理：評估患者神經(jīng)功能、語言功能、吞咽功能等，并制訂康復(fù)計(jì)劃與方案。a.肢體康復(fù)：在溶栓24 h后病情評估允許后指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體早期康復(fù)護(hù)理，被動與主動康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，原則上先以上肢、再下肢，最后全身鍛煉，注意強(qiáng)度訓(xùn)練、循序漸進(jìn)。b.語言康復(fù)：以舌部運(yùn)動、語音操鍛煉等促進(jìn)語言康復(fù)；c.吞咽功能康復(fù)：采用刺激咽喉部及空吞咽、口唇肌肉運(yùn)動訓(xùn)練等。②在臥床期間注意皮膚壓力性損傷，每日進(jìn)行壓力性損傷評分，在病情允許下定時翻身。③測量雙側(cè)下肢的周徑，給予下肢按摩及康復(fù)鍛煉，注意觀察深靜脈血栓形成。④飲食護(hù)理：定期評估吞咽功能，注意觀察并避免患者在進(jìn)食水發(fā)生嗆咳；在飲食護(hù)理中注意給予高蛋白、低脂肪、低鹽飲食，注意康復(fù)期間肌肉質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能缺損：分別為入院時、治療后24 h、3 d及14 d，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組神經(jīng)功能，總分0～42分，得分與結(jié)果呈負(fù)相關(guān)，得分越低表示效果越好。②生活質(zhì)量：分別于入院時、出院時、出院1個月、3個月、6個月，采用健康調(diào)查簡表(SF-36)[4]對患者生活質(zhì)量進(jìn)行測評，包括身體疼痛、社會功能、日常精神狀況、日?；顒幽芰Α⒒盍?、精神健康、總體健康和軀體功能8個維度，共計(jì)36條條目。得分越高表示生活質(zhì)量越高。③心理狀態(tài)：在出院時、出院后1個月，采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[5]評價兩組心理狀態(tài)。SDS>53分表示存在抑郁情緒，得分與結(jié)果成正相關(guān)；SAS>50分表示存在焦慮狀態(tài)，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。④并發(fā)癥：比較兩組發(fā)生出血、再梗死、深靜脈血栓形成、皮膚壓力性損傷等發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間NIHSS評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間NIHSS評分比較(分，

2.2 兩組不同時間SF-36評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間SF-36評分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組不同時間SDS、SAS評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間SDS、SAS評分比較(分，

3 討論

一旦發(fā)生腦卒中應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行救治，在發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，患者神經(jīng)功能恢復(fù)的可能，但恢復(fù)過程長生活質(zhì)量差異性較大[6]。目前臨床治療中采用靜脈溶栓橋接動脈取栓的方法相對于傳統(tǒng)的治療方法有較大的優(yōu)勢，但在治療過程中也有發(fā)生出血、再梗死與再灌注損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。風(fēng)險(xiǎn)管理指提前干預(yù)患者可能存在的潛在危險(xiǎn)因素，防范風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，達(dá)到促進(jìn)改善預(yù)后和康復(fù)目標(biāo)的作用[3]。預(yù)見性護(hù)理是指在護(hù)士識別風(fēng)險(xiǎn)事件的基礎(chǔ)上，進(jìn)行分析與判斷，對風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)的護(hù)理模式[8]。

有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。有研究表明，腦卒中患者實(shí)施靜脈溶栓橋接動脈取栓后，可提高患者血管再通率，但以出血、再梗死、再灌注損傷最兇險(xiǎn)，對患者生命安全再次構(gòu)成威脅，不僅增加患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時患者生活質(zhì)量會受到嚴(yán)重影響[9]。護(hù)理人員除做好治療前后相關(guān)準(zhǔn)備工作外，還需掌握風(fēng)險(xiǎn)評估的分析與判斷，及時識別風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，及時預(yù)見性護(hù)理措施。本研究在風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理項(xiàng)目組的指導(dǎo)下，全員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，特別是血壓增高或波動較大、意識加深或意識清醒后再次障礙、肌力未改善或加重、穿刺點(diǎn)滲血及牙齦出血、足背動脈搏動。嚴(yán)格控制輸液量與輸液速度，以免加重或疊加再灌注后損傷的癥狀。出院后，研究組NIHSS、SF-36、SAS、SDS評分及并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于對照組(P<0.01)。急性腦卒中患者因局部腦細(xì)胞供血供氧障礙，患者神經(jīng)功能發(fā)生障礙或急劇下降[10]。在患者入院時、靜脈溶栓30 min進(jìn)行神經(jīng)功能缺損與肌力評分，應(yīng)根據(jù)評分結(jié)果結(jié)合病情制訂神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練方案，康復(fù)鍛煉原則以先床上活動后下床活動、先上肢后下肢再全身活動；指導(dǎo)患者上肢以腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)為基點(diǎn)進(jìn)行屈伸活動，每次5 min逐步過渡到10～15 min，強(qiáng)度從被動開始逐步到主動對抗，在屈伸基礎(chǔ)上逐步渡到旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；下肢活動以屈髖屈膝、踝關(guān)節(jié)的背伸運(yùn)動等為主，活動頻次與上肢相同；待患者適應(yīng)后過渡到坐位、下床、步行等。在活動中需要嚴(yán)密觀察患者病情變化如肢體協(xié)調(diào)性及生命體征變化，特別是血壓變化[11]。有語言障礙患者以舌部運(yùn)動、語音操鍛煉促進(jìn)語言康復(fù)；對吞咽功能障礙患者，采用刺激咽喉部及空吞咽、口唇肌肉運(yùn)動訓(xùn)練等。所有康復(fù)訓(xùn)練以循序漸進(jìn)的原則，患者會喪失康復(fù)的信心使康復(fù)計(jì)劃與目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)[10]。

有利于緩解患者負(fù)性情緒，改善患者心理狀況。急性腦卒中患者因患病突然，患者及家屬常面臨著病情嚴(yán)重治療效果差、認(rèn)知障礙或不確定性、對康復(fù)效果無信心等產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理障礙的發(fā)生[12]。因此，護(hù)理人員在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估期間不能忽略患者負(fù)性情緒的評估，實(shí)施心理干預(yù)機(jī)制。①溝通與健康指導(dǎo)：將發(fā)生腦卒中的原因與機(jī)理、個體化的治療方案與時間進(jìn)度、靜脈溶栓橋接動脈取栓的方法與配合要求、靜脈溶栓中藥物治療作用及注意點(diǎn)、護(hù)理康復(fù)計(jì)劃與方法等內(nèi)容，在治療前進(jìn)行溝通與指導(dǎo)，采取圖譜折頁、科普授課、患友交流會、護(hù)患群分享等方法讓患者或家屬充分了解。②轉(zhuǎn)移注意力：護(hù)士指導(dǎo)患者分散與轉(zhuǎn)移注意力，調(diào)動家庭力量重塑患者興趣愛好，提高治療護(hù)理與康復(fù)依從性。③傾訴宣泄法：患者在護(hù)士語言誘導(dǎo)下學(xué)會傾訴，鼓勵患者對家屬及醫(yī)護(hù)人員表達(dá)，告知患者須正確面對病情，樹立信心，配合醫(yī)生積極治療；給予情感支持及舒適的生活照顧，緩解患者負(fù)性情緒。

綜上所述，通過對行靜脈溶栓橋接動脈取栓術(shù)的腦卒中患者，采用基于風(fēng)險(xiǎn)管理的預(yù)見性護(hù)理，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解負(fù)性情緒，改善心理狀況，提高生活質(zhì)量。