以5E康復模式開展延續(xù)性護理對慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異?；颊叩挠绊?/h1>
2021-06-13 07:10:02馮雪梅蔡保蘭楊康梅
齊魯護理雜志 2021年11期
馮雪梅，蔡保蘭，楊康梅
(中山市中醫(yī)院 廣東中山528400)
慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(CKD-MBD)是慢性腎臟病(CKD)常見并發(fā)癥，具有病死率、住院率及治療費用高等特點，已成為威脅全世界公共健康問題之一，對人類危害極強[1]。目前，臨床對CKD-MBD主要以透析、藥物、飲食控制相結(jié)合治療方式，但由于缺乏對患者進行有效的管理模式，導致CKD-MBD患者不能保持良好健康行為與自我管理能力[2]。因此，探索有效維護CKD-MBD患者健康生活方式及自我管理能力的延續(xù)性康復模式具有重要意義。5E康復模式是由國際康復協(xié)會提出，包括鼓勵、教育、運動、工作及評估5個版塊，被用于多種慢性病患者管理中，效果滿意[3]。2019年11月1日～2020年10月1日，我們對59例CKD-MBD患者實施以5E康復模式開展延續(xù)性護理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2018年11月1日～2020年11月1日治療的118例 CKD-MBD患者作為研究對象。診斷標準：①符合《中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》中的相關診斷標準，鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常者；②骨礦化、骨轉(zhuǎn)化、骨線性生長或骨強度異常者；③血管或其他軟組織鈣化者；④患者存在以上1項或多項臨床表現(xiàn)即可診斷[4]。納入標準：①符合上述診斷標準者；②年齡18～78歲；③血液透析≥3個月者；④血磷≥1.78 mmol/L者；⑤無意識障礙，能夠正常溝通者；⑥患者或家屬知情同意，并獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①病情不穩(wěn)定者；②心理狀況不佳或存在精神障礙者；③語言理解能力較差者；④合并全身惡性腫瘤者；⑤心力衰竭、嚴重感染等并發(fā)癥者。將2018年11月1日～2019年10月1日收治的59例CKD-MBD患者作為對照組，男32例、女27例，年齡19～78(42.65±11.95)歲；透析齡2～11(5.65±1.54)年；原發(fā)病：腎小球腎炎19例，糖尿病12例，高血壓17例，多囊腎5例，其他6例。將2019年11月1日～2020年10月1日收治的59例CKD-MBD患者作為觀察組，男31例、女28例，年齡18～77(43.45±12.15)歲；透析齡3～10(5.98±1.52)年；原發(fā)病：腎小球腎炎17例，糖尿病17例，高血壓15例，多囊腎6例，其他4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 對照組 實施常規(guī)延續(xù)護理，接受常規(guī)健康教育、遵醫(yī)囑服藥，并給予動靜脈瘺護理及心理護理；根據(jù)病情制訂相應的飲食指導，告知患者不良生活方式及飲食習慣帶來的嚴重后果。
1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上實施以5E康復模式開展延續(xù)性護理，出院前建立微信群，每周3次與患者溝通并開展延續(xù)康復護理，3次/周，具體內(nèi)容如下。①鼓勵。貫穿在整個康復護理過程中，通過微信群幫助患者建立家屬、醫(yī)護人員以及患友之間的密切聯(lián)系，反復強調(diào)家屬陪伴與社會支持的督促作用；指導患者遵醫(yī)囑飲食、用藥，告知患者不能僅依靠維持性血液透析控制病情，需要自身維持健康的生活方式及自我管理能力改善疾病的治療現(xiàn)狀。同時護士通過電話、微信等形式與患者或家屬溝通，獲得其認同與支持，鼓勵家屬配合監(jiān)督患者的飲食及用藥情況，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。②教育。在傳統(tǒng)康復護理基礎上，為患者安排疾病康復內(nèi)容。a.疾病知識：每周由臨床醫(yī)生及責任護士，通過微信群以小視頻、漫畫、文字形式，向患者介紹疾病發(fā)病原因、治療原則、控制因素等信息。同時向患者發(fā)送關于高磷血癥動畫短片，短片內(nèi)容需精短且易于被患者理解[5]。b.飲食知識：醫(yī)護人員通過群語音方式講解高磷飲食的危害，通過飲食控制限制腸道對磷的吸收，并指出含有高磷成分的食物，根據(jù)《中國實物成分表》制作常見實物含磷量咨詢表，如蔬菜、谷物類、肉類、巧克力、乳酪、堅果類、咖啡、蛋類等。磷含量<25%標記綠色，25%～75%標記黃色，>75%標記紅色，避免選擇紅色食物，限量選擇黃色食物，自由選擇綠色食物[6]。c.用藥指導：向患者發(fā)送服藥記錄表，提高患者對維持鈣磷代謝平衡及磷結(jié)合劑服藥認知，并告知需要與食物同嚼的藥物及具體服藥方式。③運動。指導患者進行康復訓練運動。a.運動前評估：動態(tài)評估患者身體狀況、個人喜好運動方式、足部、運動相關知識等。在評估完成后，向患者講解運動意義，幫助其制訂運動計劃。b.運動方式：包括打太極拳、慢跑、打乒乓球、跳繩、啞鈴等有氧運動為主，運動強度為最大攝氧量的30%～60%，體弱患者運動強度為最大攝氧量的30%～40%[7]。c.運動頻率：運動時間盡量安排在餐后，每次運動時間為25～40 min，隔天進行，最長不超過3 d。同時避免高強度運動，防止意外傷。在運動過程中注意監(jiān)測患者血壓、血糖、心率變化，若患者出現(xiàn)不適立即停止運動[8]。④工作。鼓勵年輕患者盡早回歸社會及社會崗位，在工作中尋找自身價值，促使患者對工作與生活具有使命感；對年老體衰者，鼓勵其進行力所能及的家務勞動與社交活動，從而最大限度地緩解疾病及經(jīng)濟負擔帶來的心理壓力[9]。⑤評估。a.患者基本信息評估：包括年齡、性別、身份證號、聯(lián)系方式、受教育程度、家族史、既往史等。b.健康評估：復診記錄、運動處方、危險因素控制、食譜、用藥情況等，及時糾正不利于健康的行為，并及時與家屬溝通。c.隨訪：每季度進行上門隨訪，動態(tài)了解患者飲食、運動、用藥等自我管理情況，及時調(diào)整干預措施，促使醫(yī)療服務得到延伸。
1.3 評估指標 干預3個月后，比較兩組自我管理能力、磷鈣代謝水平及免疫反應指標。①自我管理能力：采用宋藝君等編制MHD患者自我管理能力量表，評價兩組自我管理能力，包括問題解決、執(zhí)行自我護理、伙伴關系、情緒處理4個維度，共20條目，采用4級評分法進行評分，從不到總是分別為1～4分，總分20～80分，得分越高表示患者自我管理能力越高[10]。②磷鈣代謝水平與免疫反應指標：抽取患者空腹靜脈血4 ml,檢測其血清總鈣、血白蛋白、血清磷及免疫反應性甲狀旁腺激素(iPTH)水平。iPTH達標值為150～300 pg/ml；校正鈣計算公式為：血清總鈣(mg/dl)+0.8×[4-血清蛋白(g/dl)],達標值為2.10～2.37 mmol/L；血磷達標值為1.13～1.78 mmol/L。
2 結(jié)果
2.1 兩組自我管理能力評分比較 見表1。
表1 兩組自我管理能力評分比較(分，
2.2 兩組磷鈣代謝水平與免疫指標比較 見表2。
表2 兩組磷鈣代謝水平與免疫指標比較
3 討論
經(jīng)流行病學統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)慢性腎臟病發(fā)病率高達15%[11]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷突破，對慢性腎臟病的治療獲得極大的進展，而血液透析治療是終末期腎臟病替代療法之一，可改善其臨床癥狀，延緩生存時間。但透析治療過程中出現(xiàn)相關并發(fā)癥，其中以CKD-MBD最常見，臨床表現(xiàn)為高磷、高iPTH、低鈣、骨周轉(zhuǎn)異常等。在2017年CKD-MBD防治指南中指出，在CKD-MBD防治過程中，控制血鈣、血磷及iPTH達標率占有同樣的地位，需要患者進行規(guī)律的透析治療、飲食管理等，需要患者具備較強的自我管理能力。有研究顯示，透析患者血鈣、血磷及iPTH達標情況并不理想，導致治療效果不佳[12]。為此，對CKD-MBD患者實施有效的干預具有重要的意義。
5E康復模式是集鼓勵、運動、教育、工作及評估為一體的康復護理模式，不是單純反復強調(diào)健康教育，而是從患者心理、生理及社會支持等多方面實施干預。將5E康復模式應用到糖尿病患者的飲食依從性、高血壓用藥管理、血液透析睡眠管理中，取得滿意的效果。延續(xù)性護理是指患者不受時間、空間限制，隨時能夠接受連續(xù)性、針對性的健康服務，能夠有效延長患者的康復維護時間及空間。付梅英等[13]研究指出，延續(xù)性護理有利于糾正患者不良生活方式，解決患者住院及出院后的一系列問題，提高患者治療依從性。而以5E康復模式開展延續(xù)性護理可改變以往單一的教育模式，促使患者被動變?yōu)橹鲃樱岣呋颊邊⑴c度，改善其自我管理能力，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組自我管理能力、磷鈣代謝水平及免疫反應指標均優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示以5E康復模式開展延續(xù)性干預中，通過與患者溝通獲取飲食、用藥及自我管理信息，根據(jù)病情、個人意愿等評估，幫助患者制訂飲食、運動、用藥計劃，充分利用微信平臺等通信工具實施隨訪監(jiān)督，保證患者自我管理能力的延續(xù)，提高自我管理能力；促使患者充分認知CKD-MBD防治的重要性，通過對患者用藥及飲食誤區(qū)的糾正，在保證高蛋白飲食的基礎上，減少磷攝入量，增加磷排出量，有效改善血磷、血鈣以及iPTH水平。
綜上所述，以5E康復模式開展延續(xù)性護理，可提高CKD-MBD患者自我管理能力，改善其健康行為和磷鈣代謝。
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1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2018年11月1日～2020年11月1日治療的118例 CKD-MBD患者作為研究對象。診斷標準：①符合《中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》中的相關診斷標準，鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常者；②骨礦化、骨轉(zhuǎn)化、骨線性生長或骨強度異常者；③血管或其他軟組織鈣化者；④患者存在以上1項或多項臨床表現(xiàn)即可診斷[4]。納入標準：①符合上述診斷標準者；②年齡18～78歲；③血液透析≥3個月者；④血磷≥1.78 mmol/L者；⑤無意識障礙，能夠正常溝通者；⑥患者或家屬知情同意，并獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①病情不穩(wěn)定者；②心理狀況不佳或存在精神障礙者；③語言理解能力較差者；④合并全身惡性腫瘤者；⑤心力衰竭、嚴重感染等并發(fā)癥者。將2018年11月1日～2019年10月1日收治的59例CKD-MBD患者作為對照組，男32例、女27例，年齡19～78(42.65±11.95)歲；透析齡2～11(5.65±1.54)年；原發(fā)病：腎小球腎炎19例，糖尿病12例，高血壓17例，多囊腎5例，其他6例。將2019年11月1日～2020年10月1日收治的59例CKD-MBD患者作為觀察組，男31例、女28例，年齡18～77(43.45±12.15)歲；透析齡3～10(5.98±1.52)年；原發(fā)病：腎小球腎炎17例，糖尿病17例，高血壓15例，多囊腎6例，其他4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2 方法
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1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上實施以5E康復模式開展延續(xù)性護理，出院前建立微信群，每周3次與患者溝通并開展延續(xù)康復護理，3次/周，具體內(nèi)容如下。①鼓勵。貫穿在整個康復護理過程中，通過微信群幫助患者建立家屬、醫(yī)護人員以及患友之間的密切聯(lián)系，反復強調(diào)家屬陪伴與社會支持的督促作用；指導患者遵醫(yī)囑飲食、用藥，告知患者不能僅依靠維持性血液透析控制病情，需要自身維持健康的生活方式及自我管理能力改善疾病的治療現(xiàn)狀。同時護士通過電話、微信等形式與患者或家屬溝通，獲得其認同與支持，鼓勵家屬配合監(jiān)督患者的飲食及用藥情況，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。②教育。在傳統(tǒng)康復護理基礎上，為患者安排疾病康復內(nèi)容。a.疾病知識：每周由臨床醫(yī)生及責任護士，通過微信群以小視頻、漫畫、文字形式，向患者介紹疾病發(fā)病原因、治療原則、控制因素等信息。同時向患者發(fā)送關于高磷血癥動畫短片，短片內(nèi)容需精短且易于被患者理解[5]。b.飲食知識：醫(yī)護人員通過群語音方式講解高磷飲食的危害，通過飲食控制限制腸道對磷的吸收，并指出含有高磷成分的食物，根據(jù)《中國實物成分表》制作常見實物含磷量咨詢表，如蔬菜、谷物類、肉類、巧克力、乳酪、堅果類、咖啡、蛋類等。磷含量<25%標記綠色，25%～75%標記黃色，>75%標記紅色，避免選擇紅色食物，限量選擇黃色食物，自由選擇綠色食物[6]。c.用藥指導：向患者發(fā)送服藥記錄表，提高患者對維持鈣磷代謝平衡及磷結(jié)合劑服藥認知，并告知需要與食物同嚼的藥物及具體服藥方式。③運動。指導患者進行康復訓練運動。a.運動前評估：動態(tài)評估患者身體狀況、個人喜好運動方式、足部、運動相關知識等。在評估完成后，向患者講解運動意義，幫助其制訂運動計劃。b.運動方式：包括打太極拳、慢跑、打乒乓球、跳繩、啞鈴等有氧運動為主，運動強度為最大攝氧量的30%～60%，體弱患者運動強度為最大攝氧量的30%～40%[7]。c.運動頻率：運動時間盡量安排在餐后，每次運動時間為25～40 min，隔天進行，最長不超過3 d。同時避免高強度運動，防止意外傷。在運動過程中注意監(jiān)測患者血壓、血糖、心率變化，若患者出現(xiàn)不適立即停止運動[8]。④工作。鼓勵年輕患者盡早回歸社會及社會崗位，在工作中尋找自身價值，促使患者對工作與生活具有使命感；對年老體衰者，鼓勵其進行力所能及的家務勞動與社交活動，從而最大限度地緩解疾病及經(jīng)濟負擔帶來的心理壓力[9]。⑤評估。a.患者基本信息評估：包括年齡、性別、身份證號、聯(lián)系方式、受教育程度、家族史、既往史等。b.健康評估：復診記錄、運動處方、危險因素控制、食譜、用藥情況等，及時糾正不利于健康的行為，并及時與家屬溝通。c.隨訪：每季度進行上門隨訪，動態(tài)了解患者飲食、運動、用藥等自我管理情況，及時調(diào)整干預措施，促使醫(yī)療服務得到延伸。
1.3 評估指標 干預3個月后，比較兩組自我管理能力、磷鈣代謝水平及免疫反應指標。①自我管理能力：采用宋藝君等編制MHD患者自我管理能力量表，評價兩組自我管理能力，包括問題解決、執(zhí)行自我護理、伙伴關系、情緒處理4個維度，共20條目，采用4級評分法進行評分，從不到總是分別為1～4分，總分20～80分，得分越高表示患者自我管理能力越高[10]。②磷鈣代謝水平與免疫反應指標：抽取患者空腹靜脈血4 ml,檢測其血清總鈣、血白蛋白、血清磷及免疫反應性甲狀旁腺激素(iPTH)水平。iPTH達標值為150～300 pg/ml；校正鈣計算公式為：血清總鈣(mg/dl)+0.8×[4-血清蛋白(g/dl)],達標值為2.10～2.37 mmol/L；血磷達標值為1.13～1.78 mmol/L。
2 結(jié)果
2.1 兩組自我管理能力評分比較 見表1。
表1 兩組自我管理能力評分比較(分，
2.2 兩組磷鈣代謝水平與免疫指標比較 見表2。
表2 兩組磷鈣代謝水平與免疫指標比較
3 討論
經(jīng)流行病學統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)慢性腎臟病發(fā)病率高達15%[11]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷突破，對慢性腎臟病的治療獲得極大的進展，而血液透析治療是終末期腎臟病替代療法之一，可改善其臨床癥狀，延緩生存時間。但透析治療過程中出現(xiàn)相關并發(fā)癥，其中以CKD-MBD最常見，臨床表現(xiàn)為高磷、高iPTH、低鈣、骨周轉(zhuǎn)異常等。在2017年CKD-MBD防治指南中指出，在CKD-MBD防治過程中，控制血鈣、血磷及iPTH達標率占有同樣的地位，需要患者進行規(guī)律的透析治療、飲食管理等，需要患者具備較強的自我管理能力。有研究顯示，透析患者血鈣、血磷及iPTH達標情況并不理想，導致治療效果不佳[12]。為此，對CKD-MBD患者實施有效的干預具有重要的意義。
5E康復模式是集鼓勵、運動、教育、工作及評估為一體的康復護理模式，不是單純反復強調(diào)健康教育，而是從患者心理、生理及社會支持等多方面實施干預。將5E康復模式應用到糖尿病患者的飲食依從性、高血壓用藥管理、血液透析睡眠管理中，取得滿意的效果。延續(xù)性護理是指患者不受時間、空間限制，隨時能夠接受連續(xù)性、針對性的健康服務，能夠有效延長患者的康復維護時間及空間。付梅英等[13]研究指出，延續(xù)性護理有利于糾正患者不良生活方式，解決患者住院及出院后的一系列問題，提高患者治療依從性。而以5E康復模式開展延續(xù)性護理可改變以往單一的教育模式，促使患者被動變?yōu)橹鲃樱岣呋颊邊⑴c度，改善其自我管理能力，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組自我管理能力、磷鈣代謝水平及免疫反應指標均優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示以5E康復模式開展延續(xù)性干預中，通過與患者溝通獲取飲食、用藥及自我管理信息，根據(jù)病情、個人意愿等評估，幫助患者制訂飲食、運動、用藥計劃，充分利用微信平臺等通信工具實施隨訪監(jiān)督，保證患者自我管理能力的延續(xù)，提高自我管理能力；促使患者充分認知CKD-MBD防治的重要性，通過對患者用藥及飲食誤區(qū)的糾正，在保證高蛋白飲食的基礎上，減少磷攝入量，增加磷排出量，有效改善血磷、血鈣以及iPTH水平。
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