全程風(fēng)險管理聯(lián)合連續(xù)性血液凈化在腎臟捐獻供體者功能維護中的應(yīng)用

雷志影，黃麗娜，毛海艷，許佳佳，孫煦勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣西南寧530000)

近年來，隨著生活水平的提高和人們生活飲食的改變，我國慢性腎臟疾病(CKD)患病率隨之增長，逐漸成為威脅公眾健康的重要疾病之一[1]。隨著時間的推移，CKD供體者腎功能呈線性下降，最終進展為終末期腎病(ESRD)[2]。腎移植是挽救腎衰竭供體者生命的最佳手段，其效果好且安全性高，然而目前我國腎臟移植器官來源緊缺，無法滿足等待移植供體者眾多需求[3-5]。因此，采取有效的器官維護方法，提高供體器官質(zhì)量和器官利用率顯得十分重要。近年來，有研究報道稱，在對急性腎損傷(AKI)供者進行良好的器官維護，可以獲得與非AKI供腎同樣的效果，提高腎臟使用率，改善臨床結(jié)局[6]。2018年9月1日～2021年4月1日，我們對30例腎臟捐獻供體者實施全程風(fēng)險管理聯(lián)合連續(xù)性血液凈化(CRRT)，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期ICU收治的AKI腦死亡器官捐獻(DBD)腎臟供者30例。納入標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會整理的中國一類—國際標準化DBD要求者[7]；②捐獻者家屬均簽署器官捐獻同意書及相關(guān)文件，熟知并同意本研究內(nèi)容；③符合AKI診斷要求者[8]：Scr升高絕對值≥26.5 μmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥50%者；尿量持續(xù)6 h<0.5 ml/(kg·h)者。排除標準：①惡性傳染病或侵襲性惡性腫瘤者；②敗血癥者；③原因不明昏迷者。其中男21例、女9例，年齡21～63(42.17±10.32)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)21～28(25.39±2.30)；原發(fā)?。耗X外傷18例，腦出血11例，其他1例；熱缺血時間24～46(35.15±10.72)min；冷缺血時間207～418(312.55±104.90)min； Scr 87～98(92.54±5.12)μmol/L；鈉離子(Na+)135～152(143.25±8.17)mmol/L；24 h尿量0.70～1.50(1.20±0.26)L。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準。

1.2 方法

1.2.1 供體維護及護理 ①呼吸系統(tǒng)維護：使用機械通氣輔助呼吸，呼吸頻率12～16次/min，吸氧濃度50%～60%，每2 h監(jiān)測1次動脈血氣分析，維持動脈血氧分壓(PaO2)>80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)30～35 mm Hg，并根據(jù)供體血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，護理人員加強翻身，將供者取15°～30°半坐臥位，及時清理供者呼吸道分泌物，保護肺功能。②循環(huán)系統(tǒng)維護：嚴密監(jiān)測供體者血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等，使用中心靜脈置管實時監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)指標，遵醫(yī)囑使用微量泵持續(xù)泵入多巴胺5～10 μg/(kg·min)，保持中心靜脈壓6～10 mm Hg，維持心血管系統(tǒng)收縮力和組織灌注，及時補充維持電解質(zhì)平衡，記錄出入量，根據(jù)每小時尿量補充液體。③體溫調(diào)節(jié)：較低體溫者使用保溫毯，靜脈輸入加溫液體、呼吸機氣體加溫等；高體溫者使用物理降溫法，將供體體溫維持36.5～37.5 ℃。④營養(yǎng)支持：腸道功能正常者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，保護腸道黏膜屏障，避免發(fā)生血源性感染，腸道功能不全者采用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合或全腸外營養(yǎng)，能量供給20～25 kcal/(kg·d)，保證能量攝入，避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良性器官功能障礙。⑤內(nèi)環(huán)境維護：遵醫(yī)囑完成相關(guān)實驗室檢查，監(jiān)測供體者電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)出入量及中心靜脈壓調(diào)整輸液速度和補液量，做到出入平衡。⑥凝血系統(tǒng)：遵醫(yī)囑采集靜脈血，檢測供者凝血功能，嚴密觀察有無出血現(xiàn)象。⑦角膜維護：保持眼部清潔，使用一次性保鮮膜粘貼下眼瞼，使供體者雙眼閉合，保持角膜濕潤，避免發(fā)生暴露性角膜炎。⑧其他：合理安排藥物使用順序，明確藥物不良反應(yīng)，觀察用藥后供體者的生命體征變化。

1.2.2 CRRT治療 對所有供者進行盡可能詳盡的輔助檢查，了解腎功能質(zhì)量，評估供腎是否可用；充分補液，糾正低血容量，維持器官灌注，控制感染，若存在少尿、水電解質(zhì)紊亂、全身炎癥反應(yīng)綜合征等，立即啟用CRRT，以糾正內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。使用Kabi 4008 s血液濾過機(費森)，AV600S濾器，膜面積1.4 cm2，置換液前稀釋2～4 L/h，置換液配方：0.9%氯化鈉注射液3 L、注射用水1 L、10%氯化鉀溶液12 ml、50%葡萄糖注射液10 ml、25%硫酸鎂溶液3.2 ml、碳酸氫鈉溶液250 ml，另外，微泵推注5%氯化鈣20 ml的4 L置換液，根據(jù)供體者電解質(zhì)情況調(diào)節(jié)置換液，根據(jù)置換液量調(diào)整血流量為150～250 ml/min。血管通路為頸內(nèi)靜脈置管或上肢動-靜脈內(nèi)瘺，1次/d，每次透析8～20 h。

1.2.3 全程風(fēng)險管理 ①組建風(fēng)險管理小組：包括主治醫(yī)生、護士長、主管護師2名及責(zé)任護士2名，所有成員均具有≥5年的專業(yè)護理經(jīng)驗。完善規(guī)章制度，小組成員根據(jù)通過查閱文獻和以往經(jīng)驗等，制訂護理風(fēng)險防范措施及各項制度的監(jiān)控、反饋、評估流程，整理成冊，發(fā)放至全體護理人員，定期組織學(xué)習(xí)、檢查；建立嚴格的護理風(fēng)險管理責(zé)任制度，明確各級護理人員職責(zé)。②培訓(xùn)：以供體腎臟維護流程及CRRT護理風(fēng)險事件為依據(jù)，組織護理人員學(xué)習(xí)護理管理知識、掌握護理評估方法，提高其護理風(fēng)險防范意識。③制訂護理計劃：治療前評估供體各項情況，包括容量狀態(tài)、生命體征、血管通路等，完善各項實驗室指標檢驗，詳細記錄評估結(jié)果；正確執(zhí)行醫(yī)囑，避免CRRT開始時因血容量短時間內(nèi)減少導(dǎo)致血壓降低，CRRT治療開始后規(guī)范操作，定時協(xié)助供體者翻身叩背，按摩肢體，保證受壓部位有效循環(huán)；在上機后2 h內(nèi)每30 min測量1次供者生命體征，尤其注意血壓和中心靜脈壓變化，后續(xù)觀察1次/h，做好護理記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理；將超濾量和置換液量均勻分配在預(yù)定時間內(nèi)超濾完成；對存在出血傾向或高凝狀態(tài)的供者遵醫(yī)囑個體化封管抗凝，妥善固定防止導(dǎo)管脫落；保持治療區(qū)域空氣清潔度，做好消毒隔離防護措施。④加強CRRT專項質(zhì)量控制：護理人員認真閱讀CRRT儀器操作手冊并接受專業(yè)操作培訓(xùn)，學(xué)習(xí)管路安裝、預(yù)充、上機、下機及常見故障排除方法，根據(jù)《連續(xù)性腎臟替代標準操作規(guī)程》、相關(guān)資料及臨床經(jīng)驗等對治療前準備、管道安裝、置換液配制、治療參數(shù)設(shè)置以及治療過程中監(jiān)測等進行改進，制訂CRRT規(guī)范操作流程，按照標準執(zhí)行各環(huán)節(jié)；嚴格遵循無菌原則，治療過程中保持單位時間內(nèi)清除輸入供體內(nèi)置換液等量的水分，并根據(jù)供者血容量與血流動力學(xué)狀態(tài)適當(dāng)清除其余水分；采用“P(供體者)-A(血管通路)-C(循環(huán))-E(設(shè)備)”報警處理流程，使操作規(guī)范化、流程化，減少停泵現(xiàn)象，以降低CRRT風(fēng)險發(fā)生率。

1.3 觀察指標 ①血流動力學(xué)指標：比較干預(yù)前后供者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、體溫(T)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、pH值變化。②腎功能、電解質(zhì)指標：分別于干預(yù)前后檢測供者腎功能[Scr(酶聯(lián)免疫吸附法)、尿酸(Ua尿酸酶法)、尿素氮(BUN，速率法)]、電解質(zhì)[鈉離子(Na+)、鉀離子(K+)、氯離子(Cl-)，PT1000濕氣血氣分析儀測定]。③捐獻結(jié)果：記錄30例供者腎臟捐獻情況。

2 結(jié)果

2.1 本組患者干預(yù)前后血流動力學(xué)指標比較 見表1。

表1 本組患者干預(yù)前后血流動力學(xué)指標比較

2.2 本組患者干預(yù)前后腎功能、電解質(zhì)指標比較 見表2。

表2 本組患者干預(yù)前后腎功能、電解質(zhì)指標比較

2.3 捐獻結(jié)果 本組30例供者，有29例供者血流動力學(xué)、腎功能、電解質(zhì)指標得到明顯改善，1例無明顯改善，經(jīng)腎組織病理檢查顯示，兩腎腎小球系膜細胞和基質(zhì)增生，腎間質(zhì)慢性炎細胞浸潤，因而棄用。其余29例供者58個腎臟均順利行腎移植，腎臟使用率96.67%。

3 討論

隨著對供者器官需求量的日益增多，供移植器官短缺的問題日趨嚴重[9]。以往我國腎臟移植主要來源于尸體、親屬活體等，隨著我國法律制度的健全，2015年起尸體器官供體來源已全面禁止，而親屬活體移植違背了“損害個人健康去換取他人健康”的原則，且供者在手術(shù)過程中需承擔(dān)極大的手術(shù)風(fēng)險，因此不建議將活體腎移植列入常規(guī)手術(shù)[10-11]。近年來，隨著DBD供腎移植的推廣，我國腎臟移植技術(shù)迅速發(fā)展，在很大程度上解決了我國供腎移植器官短缺問題，但據(jù)臨床資料顯示，腦死亡供體者由于交感神經(jīng)傳出沖動增強，循環(huán)中兒茶酚胺水平升高，往往伴有心肌損傷、灌注不足、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)等變化，AKI發(fā)生率較高，供腎質(zhì)量較差[12]。對獲取的供腎是否可用，需結(jié)合供體獲取前的實驗室檢查、穿刺活檢等進行綜合判斷。有研究將標準供腎限定Scr<132.6 μmol/L，認為高出這一標準將會增加受著術(shù)后移植腎功能恢復(fù)延遲(DGF)及原發(fā)性無功能(PNF)的概率[13]。然而，受器官極度短缺、待移植供體者眾多以及腎臟移植經(jīng)驗的累積，近年來臨床對AKI供腎的使用標準逐漸放松，且國外較多研究發(fā)現(xiàn)，對AKI供體采取有效的功能維護方法，能達到與腎功能正常供者相同的腎移植效果[14-15]。

由于DBD供者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、全身灌注不足，肝、腎等主要器官功能受損，且隨著供者病情變化，其在ICU住院時間越長，風(fēng)險事件發(fā)生率越高，若處理不當(dāng)，直接影響供腎質(zhì)量[16]。因此，根據(jù)供者病情和器官功能情況，制訂個體化器官功能維護方案，保證供腎質(zhì)量顯得尤為重要。以往臨床對供體采用常規(guī)供體維護及護理方法，缺乏系統(tǒng)化護理流程，存在護理人員風(fēng)險意識薄弱、專業(yè)技能欠缺、人員分工不明確等問題，導(dǎo)致發(fā)生不良事件，在臨床實踐中存在一定局限。全程風(fēng)險管理通過組建團隊，明確分工和職責(zé)，針對護理工作中的問題制訂針對性的解決措施，改進護理方式、提高護理效率，進而減輕護理風(fēng)險[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，本組供體者SBP、MAP、PaO2、pH值、DBP、HR、T、Scr、Ua、BUN、Na+、K+、Cl-均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)；供者血流動力學(xué)指標、腎功能指標、電解質(zhì)水平得到明顯改善，腎臟使用率高達96.67%，提示AKI供者普遍存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、腎功能損傷及機體內(nèi)環(huán)境紊亂等現(xiàn)象，應(yīng)用全程風(fēng)險管理聯(lián)合CRRT對供其器官進行維護能有效穩(wěn)定AKI供者血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進腎功能改善及機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高供腎質(zhì)量和腎臟利用率。考慮原因：全程風(fēng)險管理通過明確分工，完善統(tǒng)一的工作標準加強供者風(fēng)險管理，使整個供體功能維護及護理過程更加規(guī)范化，護理質(zhì)量得以提高，能有效保證器官質(zhì)量，提高器官利用率；此外，CRRT具有維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、清除體內(nèi)炎性介質(zhì)、控制代謝、重建機體內(nèi)環(huán)境及保護重要臟器功能等特點，能有效糾正AKI[18-19]。王紅宇等[20]研究發(fā)現(xiàn)，對AKI的腦死亡器官捐獻供者，在維護期間行腎臟替代治療，可幫助供體恢復(fù)腎臟功能，達到與正常供者同樣的捐獻效果，本研究結(jié)果與之基本相符。另外，值得注意的是，在對腎臟捐獻供者維護過程中，我們應(yīng)遵循應(yīng)用CRRT的適應(yīng)證[21]：補充有效血容量后仍少尿，尿量<0.5 ml/(kg·h)；全身炎癥反應(yīng)綜合征；水電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂；組織存在明顯水腫。

綜上所述，在腎臟捐獻供體功能維護中應(yīng)用全程風(fēng)險管理聯(lián)合CRRT治療，能有效糾正AKI，維持AKI供者血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善腎功能及電解質(zhì)水平，提高供腎質(zhì)量和腎臟利用率，是擴大供腎來源的可行途徑。