超聲對(duì)肩袖部分撕裂的診斷價(jià)值

龔志琰 蒲大容 駱 杰 姜 嵐 張 奕 馬超豪 張 勇

肩袖撕裂是肩部常見(jiàn)疾病，也是肩痛的主要病因之一，70%的肩痛與肩袖病變相關(guān)［1］，肩袖撕裂可分為全層撕裂和部分撕裂，部分撕裂更為常見(jiàn)且很難自愈［2］，如缺少有效干預(yù)，大多肩袖部分撕裂的范圍均會(huì)隨病程進(jìn)展［3］，因此準(zhǔn)確診斷肩袖部分撕裂有著重要臨床價(jià)值。目前超聲已廣泛應(yīng)用于肩部疾病的診斷，其對(duì)于肩袖全層撕裂的診斷效能已得到了普遍認(rèn)可［4］，但超聲對(duì)肩袖部分撕裂的診斷能力尚存有爭(zhēng)議。隨著設(shè)備的發(fā)展和超聲醫(yī)師技術(shù)水平的提升，以及更高分辨率探頭的出現(xiàn)，超聲對(duì)肩袖部分撕裂的診斷能力也不斷提高。本研究以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合MRI檢查，探討超聲對(duì)肩袖部分撕裂的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1月至2020年1月在我院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者81例，共81個(gè)肩關(guān)節(jié)，85條肩袖肌腱，其中男28例，女53例，年齡28～80歲，平均（57.6±10.9）歲；病程5 d～7年。術(shù)前均同時(shí)行超聲和MRI檢查，臨床表現(xiàn)為不同程度的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限。排除既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、肩袖完全撕裂及伴有肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨近端骨折等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用日立HI Vision Preirus、Ascendus彩色多普勒超聲診斷儀，L74M或L75線陣探頭，頻率5～13 MHz或5～18 MHz。根據(jù)歐洲肌骨放射學(xué)會(huì)制定的肌骨超聲技術(shù)指南［1］檢查肩關(guān)節(jié)，依次對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩胛下肌肌腱、岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、小圓肌肌腱的縱、橫斷面進(jìn)行掃查，掃查時(shí)注意動(dòng)態(tài)分析，必要時(shí)雙側(cè)對(duì)比，同時(shí)觀察并記錄肩袖結(jié)構(gòu)的完整性、各肌腱形態(tài)、厚度、腱體回聲改變及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘、肩峰下-三角肌下滑囊、關(guān)節(jié)腔有無(wú)積液，以及肱骨頭表面有無(wú)相應(yīng)骨質(zhì)改變。以上檢查均由同一具有5年以上肌骨超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。肩袖部分撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①肌腱內(nèi)出現(xiàn)局限性異常低回聲或無(wú)回聲，靜止和動(dòng)態(tài)情況下其范圍均未貫穿肌腱全程；②肌腱局部變薄，變薄處肌腱正常纖維結(jié)構(gòu)未完全消失。其中，肌腱腫脹定義為肌腱彌漫性增厚，與健側(cè)對(duì)比增厚＞20%；肌腱局限性變薄定義肌腱表面部分塌陷，與鄰近正常肌腱相比厚度變薄20%～50%，且變薄處未出現(xiàn)低回聲或無(wú)回聲；積液定義為相應(yīng)部位無(wú)回聲深度＞2 mm；骨質(zhì)改變定義為肌腱附著處及周圍骨質(zhì)粗糙或缺損。

2.MRI檢查：使用GE Signa HDxt 3.0 T MRI系統(tǒng)，采用仰臥上肢取中立位，行橫斷面脂肪抑制雙回波加權(quán)掃描、斜冠狀面自旋回波T1加權(quán)掃描、斜冠狀面脂肪抑制和非脂肪抑制T2加權(quán)掃描及斜矢狀面雙回波加權(quán)掃描。所有方位掃描層厚均為3 mm，間隔0.3 mm，視野16 cm×16 cm。掃描定位時(shí)，斜冠狀面與岡上肌肌腱長(zhǎng)軸平行，斜矢狀面則與岡上肌肌腱長(zhǎng)軸垂直。肩袖部分撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：肩袖肌腱內(nèi)出現(xiàn)未貫穿全層的異常高信號(hào)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較行配對(duì)χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。使用χ2檢驗(yàn)分析不同超聲征象與關(guān)節(jié)鏡下部分撕裂相關(guān)性并計(jì)算Φ系數(shù)；Logistic回歸分析肩袖部分撕裂的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

81例患者中，關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)70個(gè)肩關(guān)節(jié)肩袖部分撕裂，11個(gè)肩關(guān)節(jié)肩袖無(wú)撕裂；按肌腱計(jì)算，部分撕裂肌腱共74條，其中岡上肌肌腱51條，肩胛下肌肌腱21條，岡下肌肌腱2條。超聲檢查顯示，64個(gè)肩關(guān)節(jié)肩袖部分撕裂，17個(gè)肩關(guān)節(jié)肩袖無(wú)撕裂；按肌腱計(jì)算，部分撕裂肌腱共66條，其中岡上肌肌腱49條，肩胛下肌肌腱16條，岡下肌肌腱1條。MRI檢查顯示，65個(gè)肩關(guān)節(jié)肩袖部分撕裂，16個(gè)肩關(guān)節(jié)肩袖無(wú)撕裂；按肌腱計(jì)算，部分撕裂肌腱共66條，其中岡上肌肌腱47條，肩胛下肌肌腱17條，岡下肌肌腱2條。見(jiàn)圖1。

圖1 同一中年女性滑囊面部分撕裂患者超聲、MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查圖

一、超聲與MRI診斷效能比較

以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以肌腱為單位，超聲對(duì)肩袖部分撕裂的診斷敏感性為83.8%（62/74），特異性為63.6%（7/11），準(zhǔn)確率為81.2%（69/85）；MRI的診斷敏感性為85.1%（63/74），特異性為72.7%（8/11），準(zhǔn)確率為83.5%（71/85）。超聲對(duì)岡上肌肌腱部分撕裂的診斷敏感性為90.2%（46/51），特異性為66.7%（6/9），準(zhǔn)確率為86.7%（52/60）；MRI的診斷敏感性為88.2%（45/51），特異性為77.8%（7/9），準(zhǔn)確率為86.7%（52/60）。超聲與MRI對(duì)肩袖部分撕裂和岡上肌肌腱部分撕裂診斷效能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、各超聲征象與肩袖部分撕裂的相關(guān)性分析

肌腱內(nèi)低或無(wú)回聲、肌腱厚度局限性變薄和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液3個(gè)超聲征象與關(guān)節(jié)鏡下肩袖部分撕裂相關(guān)，其中肌腱內(nèi)低或無(wú)回聲和肌腱局限性變薄改變?yōu)橹械瘸潭认嚓P(guān)。見(jiàn)表1和圖2。

表1 各超聲征象與肩袖部分撕裂的相關(guān)性分析

圖2 肩袖部分撕裂患者超聲征象

三、影響肩袖部分撕裂的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，肌腱內(nèi)出現(xiàn)低或無(wú)回聲者發(fā)生肩袖部分撕裂風(fēng)險(xiǎn)是未出現(xiàn)者的8.463倍；肌腱局限性變薄者發(fā)生肩袖部分撕裂風(fēng)險(xiǎn)是未改變者的7.658倍；肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液者發(fā)生肩袖部分撕裂風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)積液者的5.316倍。見(jiàn)表2。

表2 影響肩袖部分撕裂的Logistic回歸分析

討 論

肩袖部分撕裂患者的臨床表現(xiàn)特征性較差，還包括部分無(wú)癥狀患者，僅憑癥狀和體征很難做出準(zhǔn)確診斷，關(guān)節(jié)鏡檢查是目前公認(rèn)的診斷肩袖部分撕裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在無(wú)創(chuàng)檢查中，MRI和超聲應(yīng)用最多。MRI軟組織分辨率高，成像整體觀好，易于臨床理解，但其花費(fèi)高、檢查等待時(shí)間長(zhǎng)，且不適用于體內(nèi)有假體的患者；超聲由于有較強(qiáng)的操作者依賴性，單切面探查范圍受骨性結(jié)構(gòu)影響，診斷肩袖疾病時(shí)圖像整體觀不佳，對(duì)肩袖部分撕裂的診斷效能低，分析可能與探頭頻率普遍偏低有關(guān)［7-8］。隨著科技發(fā)展，更高頻率探頭的出現(xiàn)提高了超聲對(duì)淺表組織的成像能力，研究［9-10］表明使用更高頻率探頭后超聲對(duì)肩袖部分撕裂的診斷能力較以往有所提高。本研究結(jié)果顯示，超聲與MRI對(duì)肩袖肌腱部分撕裂的診斷敏感性分別為83.8%和85.1%、準(zhǔn)確率分別為81.2%和83.5%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者均能夠達(dá)到令人滿意的水平；而對(duì)于最易發(fā)生損傷的岡上肌肌腱，超聲的敏感性和準(zhǔn)確率分別為90.2%和86.7%，能夠達(dá)到更高的水平；但超聲和MRI對(duì)肩袖部分撕裂的診斷特異性均較低，分別為63.6%和72.7%。

相對(duì)于全層撕裂，肩袖部分撕裂的聲像圖表現(xiàn)更為多樣，當(dāng)撕裂較小且裂口不規(guī)則時(shí)，結(jié)合動(dòng)態(tài)掃查也不易直接發(fā)現(xiàn)裂口，發(fā)生肌腱病等其他非肩袖撕裂疾病時(shí)，肩袖肌腱的厚度也可能改變。有研究［11］提示，部分間接征象可能會(huì)對(duì)肩袖部分撕裂有重要提示意義。本研究通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)肌腱內(nèi)低或無(wú)回聲、肌腱局限性變薄和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液3個(gè)征象與肩袖部分撕裂相關(guān)（Φ=0.353、0.339、0.217，P=0.001、0.002、0.045）；Logistic回歸分析顯示，肌腱內(nèi)出現(xiàn)低或無(wú)回聲者肩袖部分撕裂風(fēng)險(xiǎn)是未出現(xiàn)者的8.463倍；肌腱局限性變薄者肩袖部分撕裂風(fēng)險(xiǎn)是未改變者的7.658倍；肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液者肩袖部分撕裂風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)積液者的5.316倍。前兩者為肌腱內(nèi)征象，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液則屬于肌腱外間接征象，其對(duì)于肩袖部分撕裂的預(yù)測(cè)能力較直接征象低。肌腱內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)低回聲可能為肌腱病改變，局限性低回聲，特別是長(zhǎng)軸與肌腱纖維方向不一致時(shí)，則往往提示部分撕裂；當(dāng)撕裂范圍很小時(shí)，超聲圖像可僅表現(xiàn)為腱內(nèi)少量液性無(wú)回聲，此時(shí)動(dòng)態(tài)加壓檢查有助于細(xì)微撕裂的顯示。肩袖變薄可能由于長(zhǎng)期肩峰撞擊、失神經(jīng)支配等原因?qū)е?，該部分改變通常表現(xiàn)為彌漫性變薄，當(dāng)肩袖出現(xiàn)部分撕裂時(shí)，變薄則往往表現(xiàn)為局限性，通常伴隨肌腱輪廓弧度的改變，甚至局限性塌陷。生理狀態(tài)下，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱內(nèi)存在少量滑液，病理性肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液更易發(fā)生于關(guān)節(jié)面肩袖部分撕裂，F(xiàn)ukuda［12］研究顯示，關(guān)節(jié)面的部分撕裂發(fā)生率為滑囊面部分撕裂的1.5倍，而超聲可準(zhǔn)確診斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及其腱鞘自身的病變，因此當(dāng)出現(xiàn)孤立的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液時(shí)，應(yīng)仔細(xì)掃查各肌腱，特別是肌腱關(guān)節(jié)面部分。

綜上所述，超聲對(duì)肩袖部分撕裂有較高的診斷價(jià)值。超聲檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察肌腱內(nèi)有無(wú)異常低回聲或無(wú)回聲，肌腱是否有局限性變薄；如出現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液，應(yīng)仔細(xì)尋找有無(wú)關(guān)節(jié)面撕裂。本研究納入樣本時(shí)可能存在偏倚，也未評(píng)估剪切波彈性成像等新技術(shù)對(duì)肩袖部分撕裂診斷的意義；后續(xù)研究應(yīng)該進(jìn)一步增大樣本量，優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，并納入新的檢查指標(biāo)，更深入討論各種因素對(duì)超聲診斷肩袖部分撕裂的影響。