肌骨超聲在焦磷酸鈣沉積病中的應(yīng)用進(jìn)展

魏敏潔 冉海濤 張茂惠

焦磷酸鈣沉積病（calcium pyrophosphate deposition disease，CPPD）是指焦磷酸鈣晶體沉積于關(guān)節(jié)透明軟骨和纖維軟骨，以及關(guān)節(jié)周?chē)M織，如滑膜、肌腱、滑囊等。60歲以上人群中CPPD的患病率約13%［1］。高齡、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及手術(shù)史、代謝性疾病均可引發(fā)該病。CPPD患病率存在著顯著的種族差異，可散發(fā)或具有遺傳性［2］。細(xì)胞外無(wú)機(jī)焦磷酸及軟骨中層蛋白的表達(dá)水平增高可引起焦磷酸鈣形成［2］。2011年，歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟工作組將CPPD分為無(wú)癥狀的放射學(xué)下軟骨鈣化病、伴有骨關(guān)節(jié)炎的軟骨鈣化?。傩怨顷P(guān)節(jié)炎）、急性焦磷酸鈣關(guān)節(jié)炎（假性痛風(fēng)）和慢性焦磷酸鈣關(guān)節(jié)炎［3］，其中假性痛風(fēng)是臨床最為關(guān)注類(lèi)型。CPPD診斷金標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)傅立葉轉(zhuǎn)換紅外光譜（FTIR）對(duì)焦磷酸鈣晶體的驗(yàn)證，但因其費(fèi)用昂貴臨床應(yīng)用受限。目前最為廣泛使用的是Ryan-McCarty診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括滑液分析中存在焦磷酸鈣晶體和典型的影像學(xué)下軟骨鈣化。CPPD可見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱、肩關(guān)節(jié)、顳下頜關(guān)節(jié)等，常為軟骨鈣化，也可在軟組織中呈腫瘤樣沉積［4］，造成較大的組織損傷，并可能誤認(rèn)為腫瘤；當(dāng)累及脊柱時(shí)，其表現(xiàn)形式可類(lèi)似于骨髓炎［5］。此外，CPPD還有一些罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，如齒狀突加冠綜合征［6］，表現(xiàn)為晶體在樞椎齒狀突周?chē)浗M織中沉積，CT檢查是其金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為猶如齒狀突戴上一頂皇冠。本文就近年肌骨超聲在CPPD中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

一、CPPD的超聲表現(xiàn)

美國(guó)風(fēng)濕病關(guān)節(jié)炎臨床研究組定義了CPPD在纖維軟骨、關(guān)節(jié)軟骨、肌腱和滑液的超聲特征［7］。現(xiàn)將CPPD的超聲表現(xiàn)總結(jié)為：①關(guān)節(jié)軟骨，其鈣化表現(xiàn)為與關(guān)節(jié)軟骨表面平行的細(xì)帶狀高回聲，且與骨性關(guān)節(jié)面相距1～2 mm，通常不伴后方聲影，直徑＞10 mm的可伴后方聲影；特征性表現(xiàn)為晶體層出現(xiàn)在關(guān)節(jié)軟骨的中間位置，動(dòng)態(tài)掃查時(shí)隨著關(guān)節(jié)軟骨活動(dòng)而移動(dòng)；當(dāng)晶體沉積彌漫分布時(shí)則形成“雙輪征”，類(lèi)似于下方的骨皮質(zhì)輪廓及回聲；②纖維軟骨，其鈣化表現(xiàn)為點(diǎn)狀回聲或高回聲的圓形或不規(guī)則區(qū)，可以通過(guò)動(dòng)態(tài)掃查加以確定其在纖維軟骨中的位置；③滑液，晶體沉積通常表現(xiàn)為均質(zhì)的點(diǎn)狀高回聲，通過(guò)調(diào)低增益水平，可以增加晶體的反射率；④肌腱，其鈣化通常沿著肌腱的走行呈線(xiàn)狀，可有后方聲影；⑤軟組織，其鈣化最為少見(jiàn)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)或橢圓形沉積；若鈣化的軟組織似瘤樣形態(tài)，則與痛風(fēng)石極為相似，也可誤診為腫瘤；⑥骨，其鈣化表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不光整，較少有關(guān)節(jié)破壞。

二、肌骨超聲在CPPD中的應(yīng)用進(jìn)展

1.軟骨：焦磷酸鈣沉積病最常累及軟骨，包括纖維軟骨及透明軟骨（關(guān)節(jié)軟骨）。焦磷酸鈣晶體沉積于軟骨表現(xiàn)為軟骨鈣化，膝關(guān)節(jié)是最常受累部位，腕部次之。88%的CPPD患者會(huì)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的軟骨鈣化，故有學(xué)者［8］提議將腕關(guān)節(jié)納入常規(guī)篩查部位。研究［1］認(rèn)為髖關(guān)節(jié)軟骨是排名第三的最常受累部位。X線(xiàn)作為CPPD常用的成像方法，可以發(fā)現(xiàn)較大較嚴(yán)重的軟骨鈣化及骨侵蝕。但其早期診斷敏感性較差，對(duì)于軟骨內(nèi)細(xì)小的鈣化往往容易忽略。而超聲可發(fā)現(xiàn)早期的軟骨鈣化，其對(duì)膝關(guān)節(jié)鈣化的診斷敏感性和特異性分別為60.0%、96.7%，均優(yōu)于X線(xiàn)檢查（40.0%、83.3%，均P＜0.05）［9］。二維、固定體位及關(guān)節(jié)間隙的狹窄等因素均可使X線(xiàn)診斷敏感性降低，且因沉積物在X線(xiàn)上呈低密度導(dǎo)致漏診，但在超聲圖像上仍呈高回聲，敏感性較X線(xiàn)增加（59.5%vs.25.9%，P＜0.05）［10］。在膝關(guān)節(jié)中，纖維軟骨（半月板）鈣化較關(guān)節(jié)軟骨鈣化更常見(jiàn)（18.3%vs.6.9%，P＜0.05）［11］。纖維軟骨內(nèi)點(diǎn)狀高回聲超聲表現(xiàn)在單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)及假性痛風(fēng)的CPPD患者中更為常見(jiàn)［12］。研究［13-14］表現(xiàn)超聲檢測(cè)內(nèi)側(cè)半月板、外側(cè)半月板、透明軟骨觀察者間和觀察者內(nèi)一致性均較高（Ka ppa=0.930、0.972，0.905、0.942，0.844、0.957），且超聲診斷側(cè)半月板敏感性最高（87%），診斷內(nèi)側(cè)透明軟骨特異性最高（92%）。有學(xué)者［15］認(rèn)為CPPD患者常伴有膝內(nèi)翻，故超聲可探查內(nèi)側(cè)半月板的較大部分，從而可以更好地明確診斷。且半月板的高度變性可能會(huì)導(dǎo)致其內(nèi)出現(xiàn)高回聲區(qū)，這可能是由于纖維化引起的，從而提高假陽(yáng)性，降低特異性。當(dāng)焦磷酸鈣晶體沉積于透明軟骨的邊緣時(shí)，可出現(xiàn)類(lèi)似于痛風(fēng)的“雙軌征”，而“雙軌征”是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的尿酸鹽晶體沉積于軟骨表面的特征性表現(xiàn)，故應(yīng)行全方面的分析避免誤診。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)于第一跖趾關(guān)節(jié)，且通常伴血尿酸值升高。Lffler等［16］研究發(fā)現(xiàn)1級(jí)以上的能量多普勒血流信號(hào)與痛風(fēng)更為相關(guān)，建議綜合“雙軌征”、滑膜炎、血尿酸值三種因素，若三者同時(shí)具備則診斷痛風(fēng)的特異性為90%，敏感性為42%，即當(dāng)有“雙軌征”出現(xiàn)，但無(wú)尿酸升高或1級(jí)以上滑膜炎情況下，不能輕易診斷為痛風(fēng)，因?yàn)椤半p軌征”在痛風(fēng)與CPPD發(fā)生率相同（55.2%vs.44.8%），此時(shí)可通過(guò)雙能源CT或滑液分析以明確診斷［17］。

2.滑液：正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有少量滑液起潤(rùn)滑作用，發(fā)生CPPD時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液可增多。CPPD膝關(guān)節(jié)積液的發(fā)生率為37%［18］。超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)液性無(wú)回聲區(qū)，探頭加壓形態(tài)可發(fā)生變化，無(wú)血流信號(hào)，積液內(nèi)可有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲漂浮。關(guān)節(jié)腔積液特異性較差，關(guān)節(jié)炎癥性病變均可引發(fā)，但積液增多可提示炎癥的存在，也可作為疾病活動(dòng)度的判斷指標(biāo)之一。超聲可無(wú)創(chuàng)、重復(fù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)積液量的變化，從而監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展。有膝關(guān)節(jié)積液患者可能因無(wú)法達(dá)到最大屈膝程度而難以獲得軟骨的最佳顯示，從而降低超聲檢測(cè)能力；但關(guān)節(jié)積液可以增加透明軟骨鈣化的可視度。

3.肌腱：Filippou等［8］研究發(fā)現(xiàn)超聲診斷CPPD肌腱的敏感性和特異性分別為34%、100%，研究表明超聲診斷CPPD的特異性高的原因?yàn)楫?dāng)晶體堆積時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為軟骨內(nèi)圓形或卵圓形點(diǎn)狀高回聲，易于識(shí)別，使診斷特異性極高；但肌腱多表現(xiàn)線(xiàn)性低回聲堆積，且較晚被累及，故極易漏診，敏感性降低。CPPD常呈多關(guān)節(jié)受累。Vele等［12］研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)平均受累的部位數(shù)為（2.93±1.8）個(gè)（1～9個(gè)）。Filippou等［19］研究表明跟腱和足底筋膜的高受累率（分別為55%、26%），證實(shí)了軟組織晶體沉積的普遍性；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀患者的沉積物程度評(píng)分較高（22.5±12.4），而假性痛風(fēng)和慢性關(guān)節(jié)炎患者的沉積物程度評(píng)分反而較低（16.9±8.2、15.69±8.0）。該研究認(rèn)為可以用“晶體脫落理論”解釋該現(xiàn)象，即假性痛風(fēng)和慢性關(guān)節(jié)炎患者因關(guān)節(jié)炎的存在而導(dǎo)致晶體脫落，從而使此類(lèi)患者沉積物程度評(píng)分反而較低；而無(wú)癥狀患者因?yàn)闊o(wú)關(guān)節(jié)炎存在，而導(dǎo)致沉積物逐漸累積，從而使程度評(píng)分更高。在肩關(guān)節(jié)中，CPPD岡上肌腱撕裂受累率為痛風(fēng)患者的7倍（22.8%vs.3.6%），肩關(guān)節(jié)滑膜炎癥與CPPD的相關(guān)性更高［20］。

4.韌帶：CPPD韌帶受累率較軟骨明顯減少。在腕關(guān)節(jié)中，CPPD三角纖維軟骨鈣化較舟月韌帶和橈月韌帶更多，但Ziegeler等［21］研究顯示，舟月韌帶的鈣化可出現(xiàn)在76%的CPPD患者中，且韌帶鈣化在腕關(guān)節(jié)CPPD具有高度特異性，故將腕關(guān)節(jié)韌帶納入常規(guī)掃查可能使CPPD診斷特異性提高至95%。且有研究［22］表明超聲與CT在顯示三角形纖維軟骨和舟月韌帶方面一致性較高（Kappa=0.70、0.69），而在橈月韌帶較低（Ka ppa=0.46）。舟月韌帶是腕關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其病變可引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并可導(dǎo)致舟骨月骨進(jìn)展性塌陷。利用超聲評(píng)估韌帶病變有助于早期發(fā)現(xiàn)CPPD患者腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，延緩疾病的發(fā)展。

5.軟組織：CPPD可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織內(nèi)的高回聲結(jié)節(jié)。若鈣化的軟組織似瘤樣形態(tài)，則與痛風(fēng)石極為相似，也可誤診為腫瘤［23］。痛風(fēng)石一直作為超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎較特異的指標(biāo)，但研究［24］發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣晶體可存在于痛風(fēng)石中，盡管患者無(wú)軟骨鈣化表現(xiàn)。這部分患者往往年齡更大（60.5歲vs.47.2歲，P＜0.05），痛風(fēng)年限更長(zhǎng)（17.0年vs.9.0年，P＜0.05）。故認(rèn)為尿酸晶體可能成為焦磷酸鈣晶體的成核劑，且尿酸晶體引起的細(xì)胞外基質(zhì)損傷及巨細(xì)胞反應(yīng)可能促進(jìn)焦磷酸鈣晶體形成。

6.骨：CPPD可有骨皮質(zhì)不光整，但較少有關(guān)節(jié)破壞，當(dāng)合并骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，可有骨贅形成。超聲能發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)不能顯示的細(xì)小骨侵蝕（深度＞1 mm、寬度＞1.5 mm），可早期提供有關(guān)骨侵蝕大小及變化的信息［25］。

綜上所述，肌骨超聲具有簡(jiǎn)便、無(wú)侵襲性、動(dòng)態(tài)檢查等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)軟骨鈣化具有較高特異性及敏感性。在對(duì)關(guān)節(jié)掃查同時(shí)，也可評(píng)估肌肉、肌腱、滑膜等病變，對(duì)疾病診斷提供了更全面信息，有利于早期發(fā)現(xiàn)病變及對(duì)病情活動(dòng)度做出輔助診斷，值得臨床廣泛應(yīng)用。