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    心臟超聲成像在左室渦流檢測(cè)中的應(yīng)用進(jìn)展

    2021-11-29 14:27:38張秉宜
    臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2021年5期

    王 婷 張秉宜

    近年來(lái)有關(guān)心內(nèi)血流的分析越來(lái)越受重視。由于無(wú)創(chuàng)心血管成像技術(shù)的發(fā)展,使得心內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的可視化和量化成為可能。研究[1]表明,心內(nèi)渦流的改變與心功能異常有關(guān),隨著心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化而瞬時(shí)變化,是心腔內(nèi)血液流動(dòng)模式的一個(gè)敏感指標(biāo)。血流可視化超聲技術(shù)具有良好的時(shí)間分辨率和簡(jiǎn)便、易行的特點(diǎn),在心腔內(nèi)血流測(cè)量中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文就超聲心動(dòng)圖粒子圖像測(cè)速(echocardiography particle image velocimetry,e-PIV)技術(shù)、血流向量成像(vecter flow map,VFM)技術(shù),以及最近研究熱點(diǎn)中的血液斑點(diǎn)成像(blood speckle imaging,BSI)技術(shù)在左室渦流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

    一、渦流基本概念及形成機(jī)制

    渦流是一種繞中心軸做圓周運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的流體結(jié)構(gòu),能夠儲(chǔ)存旋轉(zhuǎn)時(shí)的動(dòng)能,在自然界廣泛存在,是最高效的能量傳遞方式。渦流的產(chǎn)生與心臟的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)密不可分。在正常情況下,當(dāng)血流進(jìn)入左室時(shí),會(huì)形成一個(gè)主渦流,右室和左房也會(huì)出現(xiàn)這種情況,但由于其幾何形狀較為復(fù)雜,其心室內(nèi)流動(dòng)特性一直難以評(píng)價(jià)。左室渦流形成機(jī)制可以總結(jié)為:在舒張開(kāi)始時(shí),左室心肌的松弛和解扭決定了左室壓力低于左房壓力,從而產(chǎn)生一個(gè)打開(kāi)二尖瓣的壓力梯度,促進(jìn)了血液從左房通過(guò)二尖瓣口(吸力效應(yīng))流入左室的射流,但其本身并不足以產(chǎn)生渦流。事實(shí)上,在傳輸過(guò)程中,由于流體和固體邊界之間的速度差,在瓣葉后緣形成了一個(gè)剪切層,剪切層從左室腔二尖瓣口水平向心尖部輸送并卷起,立即形成一個(gè)緊湊的環(huán)形渦結(jié)構(gòu),即渦流[2]。在縱向橫截面二維視圖中,表現(xiàn)為一對(duì)反向旋轉(zhuǎn)的渦流,一個(gè)位于二尖瓣前葉(主要部分)的遠(yuǎn)端,另一個(gè)位于后葉的遠(yuǎn)端(次要部分),正常情況下,主前渦順時(shí)針旋轉(zhuǎn),次后渦逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。左室渦流的形成是左室的幾何結(jié)構(gòu)、二尖瓣的形態(tài)和正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)之間的最佳相互作用的結(jié)果,可以降低心壁的諧波收縮,特別是二尖瓣口的生理偏心位置和瓣葉的對(duì)稱性是決定左室渦流的主要因素。理想狀態(tài)下,如果二尖瓣的幾何結(jié)構(gòu)是圍繞左室軸呈縱向?qū)ΨQ,即在軸對(duì)稱模型中,渦流應(yīng)是對(duì)稱的。然而,二尖瓣口相對(duì)于左室的軸線是偏心的,前室較后室長(zhǎng),在這種自然不對(duì)稱的幾何結(jié)構(gòu)中,渦流在后部較小,而前部的渦室實(shí)際上占據(jù)整個(gè)中心,最終于左室內(nèi)形成一個(gè)自流入道向流出道的大渦流[3]。

    二、超聲技術(shù)在左室渦流檢測(cè)中的應(yīng)用

    1.e-PIV技術(shù):是通過(guò)靜脈注射低劑量的超聲造影劑,采用超聲波束作為顯像源,利用微泡具有與紅細(xì)胞相同的流變特性,并作為血流示蹤劑,以顯示心內(nèi)血管運(yùn)動(dòng)[4]。該技術(shù)是用于流體顯像的一種光學(xué)方法,能測(cè)量流體的瞬時(shí)速度及相關(guān)特性,已應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)[5]。Hyperflow軟件是運(yùn)用對(duì)比流分析的大型軟件,基于該軟件的e-PIV技術(shù)已被廣泛運(yùn)用。Tang等[6]應(yīng)用e-PIV檢查20例擴(kuò)張性心肌病患者和20例健康志愿者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張性心肌病患者可觀察到異常的血流模式,且渦旋面積、渦旋深度和渦旋長(zhǎng)度均顯著高于健康志愿者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。Cimino等[7]應(yīng)用e-PIV技術(shù)比較心臟再同步治療(CRT)無(wú)應(yīng)答者與應(yīng)答者分別在CRT開(kāi)啟(ON)和關(guān)閉(OFF)狀態(tài)下的心室內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)模式,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CRT-OFF狀態(tài)下,無(wú)應(yīng)答者射血分?jǐn)?shù)、整體縱向應(yīng)變值較低,而收縮不同步指數(shù)和左室收縮容積較高,且能量消耗、渦流面積和渦度波動(dòng)均較高,與應(yīng)答者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);在CRT-ON狀態(tài)下,無(wú)應(yīng)答者能量耗散、渦面積和渦度波動(dòng)均較應(yīng)答者進(jìn)一步增加,同時(shí)伴有收縮不同步指數(shù)惡化,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。表明CRT應(yīng)答者與無(wú)應(yīng)答者在渦流形狀和能量特性上均存在差異。該結(jié)論也得到其他研究[8-9]證實(shí)。Gürel等[10]應(yīng)用e-PIV分析20例起搏器患者、6例左束支阻滯患者和10例健康對(duì)照者左室流型,研究結(jié)果顯示,與健康對(duì)照者比較,左束支阻滯患者渦流能量耗散的定量指標(biāo)(相對(duì)強(qiáng)度、渦流相對(duì)強(qiáng)度和渦流脈動(dòng)相關(guān))均顯著提高(均P<0.05);與整個(gè)心臟周期有關(guān)的渦流持續(xù)時(shí)間較健康對(duì)照者縮短(28%vs.44%,P<0.05),表明左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏器刺激引起的傳導(dǎo)延遲干擾了心動(dòng)周期動(dòng)能的傳遞,導(dǎo)致左室功能效率降低;e-PIV所測(cè)數(shù)據(jù)有助于更好地理解傳導(dǎo)延遲的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果,并可能優(yōu)化治療方法。Gao等[11]通過(guò)模擬回波數(shù)據(jù)集探討e-PIV的基本成像參數(shù)(線密度、幀率、對(duì)比度泡密度)對(duì)追蹤血流質(zhì)量的影響,研究發(fā)現(xiàn)最準(zhǔn)確的渦度測(cè)量條件為:采集幀率為113幀/s、對(duì)比泡密度為19氣泡/ml。有學(xué)者[12]比較了高幀率(1000幀/s)e-PIV與光學(xué)粒子圖像測(cè)速(o-PIV,金標(biāo)準(zhǔn))在左室模型中的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)o-PIV與e-PIV獲得的血流分布相似,高幀率e-PIV可以準(zhǔn)確評(píng)估左室高速舒張期流入射流和高能流結(jié)構(gòu)。高幀頻的運(yùn)用雖使e-PIV能夠分辨約1 m/s的高速血流,但與o-PIV比較,e-PIV仍然略微低估了二尖瓣噴射速度。分析原因可能是由于e-PIV較o-PIV的空間分辨率降低,導(dǎo)致該區(qū)域血流產(chǎn)生平均效應(yīng)(高速窄射流區(qū)的流動(dòng)與相鄰的低速流動(dòng)區(qū)平均)。也有學(xué)者[13]對(duì)比了e-PIV與數(shù)字粒子成像測(cè)速(d-PIV)在體外模型中的功能,研究發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)所測(cè)的流速矢量等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因,e-PIV數(shù)據(jù)在顯像流體方向和流線可達(dá)4 ms,但有效空間分辨率僅4 mm,導(dǎo)致一些小尺度細(xì)節(jié)在e-PIV上顯示不清。目前由于e-PIV技術(shù)具有創(chuàng)性、空間分辨率低、易低估高速血流,且不能充分闡明渦流的三維特征等原因,臨床應(yīng)用受限。

    2.VFM技術(shù):是以彩色多普勒血流圖或斑點(diǎn)追蹤為基礎(chǔ),利用連續(xù)性方程和斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖計(jì)算血流速度,將二維平面血液的流動(dòng)分解為基本流和渦流,運(yùn)用流函數(shù)的方法獲得觀測(cè)平面內(nèi)任一質(zhì)點(diǎn)的速度向量。其以散斑跟蹤數(shù)據(jù)為邊界條件,對(duì)彩色多普勒數(shù)據(jù)應(yīng)用二維連續(xù)性方程,得到了垂直于回波束線的速度分量,所以與傳統(tǒng)多普勒技術(shù)相比,其優(yōu)點(diǎn)在于不僅可以獲得與聲束平行方向上的血流速度,也可以計(jì)算垂直于聲束方向的速度[14]。有學(xué)者[15]對(duì)VFM技術(shù)進(jìn)行改良,無(wú)需將血流分為基本流和渦流成分,且通過(guò)組織追蹤技術(shù)解決了心臟室壁運(yùn)動(dòng)的問(wèn)題。Asami等[16]研究顯示,VFM與體視圖像粒子測(cè)速儀(stereo-PIV)獲得的速度場(chǎng)在主流特征和主渦特征的時(shí)間過(guò)程轉(zhuǎn)換方面具有很好的一致性(r=0.87,P<0.001);但常規(guī)的VFM算法僅適用于有界區(qū)域;后續(xù)研究[17]提出了一種改進(jìn)的算法即vascular-VFM,使速度的估算與流動(dòng)的幾何形狀無(wú)關(guān),結(jié)果表明,在最佳束角條件下,vascular-VFM所測(cè)速度具有較高的精準(zhǔn)度(r=0.95),證實(shí)改良的vascular-VFM技術(shù)提供了關(guān)于心臟血流動(dòng)力學(xué)精確的二維信息。Akiyama等[18]應(yīng)用VFM技術(shù)觀察50例健康志愿者左室的血流結(jié)構(gòu)和動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),建立了成人志愿者左室血流耗散的參考值(一個(gè)心動(dòng)周期的平均能量損失為10.1~59.1 mW/m),以便在圍手術(shù)期評(píng)估患者的心臟狀況,通過(guò)VFM技術(shù)確定能量損失、動(dòng)能和能量性能指標(biāo)參考值,可以在任何臨床情況下評(píng)估各種心臟狀況。Mangual等[19]采用VFM技術(shù)對(duì)比了擴(kuò)張型心肌病患者與健康受試者左室動(dòng)能耗散量,研究發(fā)現(xiàn)健康受試者動(dòng)能耗散量高于擴(kuò)張型心肌病患者(P<0.05),但由于動(dòng)能耗散取決于流入左室的動(dòng)能量,因此該研究將動(dòng)能耗散總量與進(jìn)入左室的動(dòng)能量進(jìn)行標(biāo)化,生成動(dòng)能耗散指數(shù)(動(dòng)能耗散量/動(dòng)能流入量),結(jié)果顯示兩組舒張期耗散指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但擴(kuò)張型心肌病患者收縮期耗散指數(shù)明顯高于健康受試者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。Nakashima等[20]應(yīng)用VFM技術(shù)觀察二尖瓣手術(shù)后心室內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)模式,研究發(fā)現(xiàn)在舒張期,渦流方向?qū)α鲃?dòng)能量損失、動(dòng)壓無(wú)影響,但在收縮期,“逆時(shí)針”渦流的流動(dòng)能量損失與動(dòng)壓比值顯著高于“順時(shí)針”渦流(P<0.001)。結(jié)果表明,二尖瓣手術(shù)后改變了心室渦旋方向,心室內(nèi)的渦流因心臟的結(jié)構(gòu)和功能變化而改變,因此通過(guò)VFM技術(shù)優(yōu)化心室內(nèi)血流以保證心輸出量在心血管術(shù)中至關(guān)重要。也有學(xué)者[21]將VFM技術(shù)應(yīng)用到二尖瓣置換術(shù)和二尖瓣修復(fù)術(shù)對(duì)比研究中,結(jié)果發(fā)現(xiàn)二尖瓣置換術(shù)可能導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)大,增加血流能量損失,而二尖瓣修復(fù)術(shù)通常不會(huì)增加這種損失,也說(shuō)明VFM技術(shù)可用于指導(dǎo)評(píng)估瓣膜手術(shù)的方式。雖然VFM已被證明是準(zhǔn)確描述和測(cè)量體外產(chǎn)生流動(dòng)結(jié)構(gòu)的有效工具,但與e-PIV一樣,目前局限于二維數(shù)據(jù),在精確性方面與三維數(shù)據(jù)相比仍存在差距,且受限于時(shí)間和空間分辨率。

    3.BSI技術(shù):是一種基于散斑跟蹤的血流技術(shù),需要高幀速率追蹤血流,無(wú)需造影劑,基于使用“最佳匹配”搜索算法跟蹤血液細(xì)胞從一幀至下一幀產(chǎn)生的斑點(diǎn),可以直接評(píng)估二維血流速度,而無(wú)需基于傳統(tǒng)彩色多普勒的數(shù)學(xué)假設(shè)[22]。由于移動(dòng)血液斑點(diǎn)的去相關(guān)率較高,因此采集幀率必須很高,所以超快超聲成像的主要局限性是降低了穿透率和二維圖像質(zhì)量(對(duì)比度和分辨率)[23]。目前,BSI在新生兒心臟研究中使用廣泛。Fadnes等[24]應(yīng)用BSI檢測(cè)2例先天性心臟病患兒的復(fù)雜血流模式,為了精確測(cè)速,引入了一種前后跟蹤方法,該方法有效地減少了發(fā)生在流域邊緣的偏差,可以估計(jì)和顯示復(fù)雜的血流模式。Cantinotti等[25]也報(bào)道了BSI技術(shù)在一系列先天性心臟病患兒中的應(yīng)用研究,認(rèn)為BSI具有較高的可行性、重復(fù)性和快速成像的優(yōu)點(diǎn)。高幀率BSI提供了傳統(tǒng)彩色多普勒數(shù)據(jù)的補(bǔ)充信息,增強(qiáng)了對(duì)異常血液軌跡(如分流方向、反流體積、狹窄射流)和漩渦形成的可視化,有助于深入了解復(fù)雜的冠心病生理學(xué)。有學(xué)者[26]通過(guò)比較健康對(duì)照者心室BSI血流速度與脈沖多普勒血流速度,驗(yàn)證了BSI測(cè)量血流速度的準(zhǔn)確性,表明其能夠觀察和量化肺動(dòng)脈高壓患者右室近室間隔缺損處的渦流、功能減退的靜脈曲張?zhí)幍难髂J礁淖?、瓣膜狹窄處的圓形血流和肺動(dòng)脈的異常血流渦流,可以更好地顯示復(fù)雜先天性疾?。ㄈ缬沂译p出口)的血流動(dòng)力學(xué)模式。Nyrnes等[27]研究認(rèn)為,BSI精確的速度測(cè)量深度可達(dá)8 cm,且其與脈沖多普勒測(cè)量左室流入速度有較好的相關(guān)性(r=0.76),與脈沖波多普勒比較,BSI速度更低[(0.59±0.14)m/s vs.(0.82±0.21)m/s,P<0.05],應(yīng)用BSI分析血流特性可為小兒心臟病的病理生理學(xué)研究提供新的視角,并可成為重要的診斷方法。Angelelli等[28]研究認(rèn)為,即使在復(fù)雜的血流情況下,BSI也可以用來(lái)計(jì)算血流速度,該技術(shù)結(jié)合了一種量身定制的基于粒子的流場(chǎng)可視化技術(shù),能夠捕捉到血液的高收縮速度,且不依賴于造影劑的使用,其目的是傳達(dá)定向血流場(chǎng)的瞬時(shí)形狀,同時(shí)也傳達(dá)與時(shí)間相關(guān)的血流軌跡,有助于理解復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)模式。另有研究[29]認(rèn)為BSI有可能提高產(chǎn)前主動(dòng)脈縮窄的檢測(cè)率,這仍是一個(gè)基于傳統(tǒng)胎兒影像的診斷挑戰(zhàn),有待進(jìn)一步探討。

    三、總結(jié)

    總之,e-PIV能夠清晰顯像心腔內(nèi)血流,從而確定流場(chǎng)切面上整個(gè)區(qū)域的二維速度,但其缺陷在于無(wú)法以更高的速度準(zhǔn)確跟蹤血流運(yùn)動(dòng)。VFM與BSI一樣,可以同時(shí)顯示向量流和彩色多普勒,并且可以提取定量的速度信息;不同之處在于BSI無(wú)需數(shù)學(xué)假設(shè)即可直接測(cè)量血流速度,是一種利用超快成像而直接測(cè)量血流速度的新方法,允許多線程采集,從而提升了圖像采集效能;其局限性在于聲束穿透力和圖像信噪比的下降,因此目前僅能使用較高頻率的探頭運(yùn)用于相對(duì)較淺的深度(通常小于10~12 cm)。

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