基于高頻超聲的正常未育女性腹直肌間距測量及其相關(guān)因素分析

劉菲菲 石 巖 李殿城 孫 芳 劉 群 徐 翠

腹直肌分離是指雙側(cè)腹直肌間距（inter-rectus distance，IRD）異常增加，可導致前腹壁肌群力量減弱，是產(chǎn)后女性較常見的并發(fā)癥。筆者通過檢索前期發(fā)表的文獻發(fā)現(xiàn)，盡管腹直肌相關(guān)的研究已開展數(shù)年，但由于各研究［1-4］間研究人群不同，所采用的方法及測量位置也存在諸多差異，腹直肌分離的診斷標準尚未統(tǒng)一。近年來，超聲已成為IRD測量和腹直肌分離診斷、隨訪常用的方法，但是目前國內(nèi)尚缺少超聲測量IRD的正常值參考范圍，本研究應(yīng)用高頻超聲測量未育女性在4個參考點的IRD，旨在初步制定IRD的參考值范圍并分析相關(guān)因素，以期為后續(xù)評價IRD提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年6～9月在我院行健康體檢的106例健康未育女性志愿者，年齡21～31歲，平均（25.46±2.75）歲；身高155～174 cm，平均（162.14±4.65）cm；體質(zhì)量43～75 kg，平均（55.14±8.26）kg，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（20.98±3.07）kg/m2。納入標準：年齡20～45歲，BMI≤30 kg/m2，排除既往體質(zhì)量減輕＞10 kg、腹壁或腹壁疝手術(shù)者，以及腹直肌分離者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15探頭，頻率6～15 MHz。檢查前體表標記臍上3 cm、臍下2 cm及臍下3 cm的位置。分別于仰臥位靜息狀態(tài)及卷腹動作在臍上3 cm、臍部、臍下2 cm及臍下3 cm測量IRD，即兩側(cè)腹直肌在腹白線上的內(nèi)側(cè)止點對應(yīng)的2點之間的橫向線性距離，見圖1。仰臥位靜息狀態(tài)：受檢者頭枕低平枕頭，雙腿伸直，自然放松，腹部肌肉無收縮，正常呼吸；卷腹動作：屈膝約90°，雙腳平放于床面，囑受檢者抬頭靠近胸部，直至肩胛骨離開床面。探頭垂直于腹壁及人體中軸線，當超聲圖像清晰顯示腹直肌內(nèi)側(cè)邊緣時，凍結(jié)圖像并存儲。所有測量由同一超聲醫(yī)師（從業(yè)時間＞9年）完成，每個位置均測量3次取平均值。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，兩組比較行配對t檢驗。采用106例未育女性的第10和第90百分位相對應(yīng)的數(shù)值作為IRD正常范圍閾值。IRD與年齡、身高、體質(zhì)量、BMI的相關(guān)性采用Pearson或Spearman相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 IRD測量示意圖（RA：腹直?。?/p>

結(jié) 果

一、正常未育女性IRD測值

正常未育女性仰臥位靜息狀態(tài)不同位置的IRD見表1。仰臥位靜息狀態(tài)IRD參考值范圍：臍上3 cm為4～15 mm，臍部水平為5～20 mm，臍下2 cm為0～7 mm，臍下3 cm為0～3 mm。同一研究對象4個位置IRD超聲測量示意圖見圖2。

表1 正常未育女性仰臥位靜息狀態(tài)下不同部位IRD mm

圖2 同一研究對象仰臥位靜息狀態(tài)下4個部位IRD超聲測量示意圖（RA：腹直?。?/p>

二、正常未育女性不同體位IRD比較

正常未育女性卷腹動作時不同位置IRD均略小于仰臥位靜息狀態(tài)，但差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 不同體位不同部位IRD比較（x±s） mm

三、影響IRD的相關(guān)因素分析

身高、年齡與IRD無明顯相關(guān)性，體質(zhì)量、BMI與臍上3 cm的IRD均呈弱正相關(guān)（r=0.20、0.27，P=0.04、0.01）。

討 論

IRD存在生理距離，在妊娠期、長期腹壓增加或肥胖等情況下增大超過正常范圍則會發(fā)展為腹直肌分離。然而，目前對于IRD正常范圍和腹直肌分離的診斷標準尚未統(tǒng)一，因而導致各研究評價腹直肌分離的發(fā)病率存在較大差異，不利于臨床診療工作的開展。IRD的測量方法有指寬測量和影像學測量，后者包括超聲、CT和MRI檢查。指寬測量方法僅能粗略確定腹直肌內(nèi)側(cè)緣；MRI或CT檢查因射線及價格昂貴等缺點臨床應(yīng)用受限。高頻超聲可清晰顯示并定位腹直肌內(nèi)側(cè)緣，具有圖像直觀、測量精確、無創(chuàng)、可重復性高等優(yōu)點，被認為是非侵入性測量IRD最準確的方法［5］。研究［6-8］表明超聲測量IRD具有良好的觀察者內(nèi)和觀察者間可重復性，且超聲測量與術(shù)中測量一致性佳，肯定了該技術(shù)在IRD測量中的價值。然而，關(guān)于腹直肌分離超聲診斷標準的研究較少，界定IRD“正?！焙汀爱惓！钡臄?shù)值差異明顯［9-11］，因此，目前亟需建立超聲評價IRD的正常參考值范圍。腹直肌分離可在臍部、臍上和臍下等不同位置發(fā)生，且不同部位的腹直肌分離可能需進行不同的腹部運動或選擇不同的治療方式［12］，因此，不能使用單一的診斷標準定義各個部位的腹直肌分離，確定不同部位IRD的正常值范圍將有助于腹直肌分離的診斷和治療。然而，至今為止，腹直肌分離的診斷閾值在各文獻報道不盡相同，測量位置也無國際共識。Matarasso等［13］發(fā)現(xiàn)臍部中央?yún)^(qū)域是IRD的最大寬度。Mendes Dde等［8］分別測量了臍上3 cm、6 cm、9 cm、12 cm，以及臍下2 cm、4 cm處的IRD，發(fā)現(xiàn)IRD的最大寬度在臍上3 cm和臍下2 cm處。另有研究［14］選擇在臍下3 cm測量IRD?；诖耍狙芯繎?yīng)用高頻超聲測量106例正常未育女性臍上3 cm、臍部、臍下2 cm和臍下3 cm 4個位置的IRD，通過第10和第90百分位數(shù)確定其IRD正常參考值范圍。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)IRD與年齡和身高無明顯的相關(guān)性，與BMI和體質(zhì)量均呈弱正相關(guān)（均P＜0.05）。Mendes Dde等［8］研究也表明體質(zhì)量與腹直肌分離有關(guān)，該研究指出腹直肌分離通常發(fā)生在體質(zhì)量嚴重下降之后，因此，本研究排除了既往體質(zhì)量減輕＞10 kg的女性。另外，當女性肥胖時，脂肪組織可以積聚在腹直肌鞘最內(nèi)側(cè)區(qū)域的白線與腹直肌之間，側(cè)向移位肌肉，導致兩個腹直肌之間的距離增大，肥胖亦是腹直肌分離的危險因素。同時，肥胖的女性腹壁脂肪較厚，圖像質(zhì)量差，測量誤差大，為獲得相對標準的IRD參考值范圍，本研究排除了BMI＞30 kg/m2的女性，后期將根據(jù)不同BMI對正常未育女性IRD進行分層研究，以獲得更多的數(shù)據(jù)指導臨床診療。

受檢者做卷腹動作時可見腹直肌收縮，理論上，腹直肌收縮，IRD縮小。但本研究顯示正常未育女性仰臥靜息位與卷腹動作IRD無明顯差異，考慮由于卷腹動作時受檢者所激活的肌肉不同，部分女性僅激活腹直肌，腹直肌收縮，IRD縮小；另有部分女性除腹直肌激活外，也同時激活了腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌，腹側(cè)壁肌肉收縮，作用力向外牽拉腹直肌，該部分女性IRD的變化主要取決于腹側(cè)壁肌肉與腹直肌肌力的差異。

綜上所述，本研究應(yīng)用高頻超聲初步建立了BMI≤30 kg/m2的正常未育女性IRD范圍，為腹直肌分離診斷提供了依據(jù)。另外，IRD與BMI和體質(zhì)量相關(guān)。