肺部超聲與高分辨率CT評(píng)估間質(zhì)性肺疾病的對(duì)比研究

張 穎 連細(xì)華 黃順發(fā) 李麗雅 呂國(guó)榮

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是一組以急、慢性彌漫性肺間質(zhì)受累，肺泡毛細(xì)血管功能單位喪失為主要改變的異質(zhì)性疾?。?］，發(fā)病率和死亡率均較高。胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）目前被認(rèn)為是臨床上診斷肺纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2-3］，但電離輻射劑量限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)，肺部超聲（lung ultrasound，LUS）被提出可以用來(lái)診斷ILD［4-5］，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)超聲與HRCT對(duì)ILD全面評(píng)估的比較研究。本研究旨在采用Buda超聲評(píng)分法對(duì)ILD進(jìn)行評(píng)估，比較LUS與HRCT的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年3～12月在我院呼吸內(nèi)科、免疫內(nèi)科住院，伴發(fā)干咳、氣促等臨床表現(xiàn)，臨床疑似ILD的患者50例，男14例，女36例，年齡32～89歲，中位數(shù)53.8（47.6，65.7）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并其他肺部疾病（如肺部感染、肺部腫瘤、既往有肺部手術(shù)史等）；②患者合并其他間質(zhì)液體原因（如心力衰竭、舒張功能障礙、哮喘或肺水腫等）；③不能配合臨床相關(guān)檢查（如CT、超聲等）或臨床資料不完整；④圖像質(zhì)量不佳。所有患者均接受HRCT及LUS檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.LUS檢查與評(píng)分方法：使用GE E 8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～7 MHz；線陣探頭，頻率4～13 MHz?；颊呷∑脚P位或坐位。分別觀察肺部、胸腔情況和胸膜線情況。適當(dāng)調(diào)節(jié)灰度成像參數(shù)，以獲得所有被檢查結(jié)構(gòu)之間的最大對(duì)比度。采用前側(cè)后胸壁72肋間隙掃查法［6］，著重觀察各掃查點(diǎn)B線數(shù)量、胸膜線嚴(yán)重程度及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥Am線及胸腔積液。由同一經(jīng)過(guò)三年規(guī)范化培訓(xùn)且具有兩年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師在雙盲條件下使用Buda超聲評(píng)分法［5］進(jìn)行評(píng)分。Buda超聲評(píng)分法將整個(gè)胸壁分為上、中、下3個(gè)區(qū)域，包括嚴(yán)重程度及病變范圍評(píng)分：白肺1分，不規(guī)則胸膜線2分，B線＜3條3分，B線≥4條4分，模糊狀胸膜線5分，Am線6分。1個(gè)肺區(qū)域受累1分，2個(gè)肺區(qū)域受累2分，3個(gè)肺區(qū)域受累3分，最高35分。Buda超聲評(píng)分≥3分定義為ILD陽(yáng)性。半定量評(píng)價(jià)不同肺纖維化程度：輕度（3～14分）、中度（15～20分）、重度（21～35分）。

2.HRCT檢查與評(píng)分方法：使用西門(mén)子Somatom Definition雙源CT掃描儀，患者取仰臥位自肺底向肺尖進(jìn)行胸部掃查，管電壓120 kV，參考管電流秒110 mAs，層厚1 mm，間隔1 mm，記錄所有患者的肺部影像學(xué)表現(xiàn)。使用Warrick評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］對(duì)患者的HRCT影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。包括嚴(yán)重程度及病變范圍評(píng)分：磨玻璃影1分，不規(guī)則胸膜邊緣2分，小葉間隔增厚或胸膜下線征3分，蜂窩狀影4分，胸膜下氣囊腫5分；累及1～3個(gè)肺段1分，4～9個(gè)肺段2分，＞9個(gè)肺段3分，最高30分。Warrick評(píng)分≥1分定義為陽(yáng)性。半定量評(píng)價(jià)不同肺纖維化程度：輕度（＜8分）、中度（8～15分）、嚴(yán)重（＞15分）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，分類變量以頻數(shù)或百分比表示，兩組比較行χ2檢驗(yàn)。評(píng)價(jià)LUS及HRCT兩種檢查方法對(duì)不同程度ILD的診斷一致性行加權(quán)Kappa一致性檢驗(yàn)。不同程度ILD評(píng)分比較行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。Buda超聲評(píng)分與HRCT Warrick評(píng)分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、LUS及HRCT診斷效能比較

50例患者中，經(jīng)臨床確診ILD 39例，其中LUS診斷陽(yáng)性36例，HRCT診斷陽(yáng)性38例，二者診斷效能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。ILD的肺部聲像圖和HRCT圖見(jiàn)圖1，2。

表1 LUS與HRCT對(duì)ILD的診斷效能比較

圖1 ILD肺部聲像圖

圖2 ILD肺部HRCT圖

二、LUS與HRCT的診斷一致性

臨床疑似ILD的50例患者中，經(jīng)Buda超聲評(píng)分法診斷為正常、輕度、中度、重度的分別為12、7、7、24例，經(jīng)HRCT Warrick評(píng)分診斷的分別為11、8、8、23例，二者診斷不同程度ILD一致性佳［Kappa值=0.879（95%可信區(qū)間為0.801～0.958）］。

三、Buda超聲評(píng)分與HRCT Warrick評(píng)分的相關(guān)性

確診的39例ILD患者的Buda超聲評(píng)分與HRCT Warrick評(píng)分呈強(qiáng)正相關(guān)（r=0.859，P＜0.001）。見(jiàn)圖3。

圖3 ILD患者Buda超聲評(píng)分與HRCT Warrick評(píng)分的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

討 論

隨著環(huán)境的變化，ILD發(fā)病率及病死率逐年增高，該病晚期癥狀重，預(yù)后差，對(duì)ILD進(jìn)行早期診斷和及時(shí)治療具有十分重要的意義。HRCT對(duì)ILD的診斷價(jià)值是顯著的，但HRCT因其成本較高，且與高輻射暴露相關(guān)，故有一定的局限性；此外，雖然肺功能測(cè)試對(duì)ILD的篩查和隨訪很有價(jià)值，但對(duì)早期診斷ILD意義不大，常表現(xiàn)為正常的肺功能，且不能反映纖維化的程度；肺活檢是建立明確的ILD組織病理學(xué)診斷的有力工具，但因其操作具有侵襲性和穿刺取標(biāo)本時(shí)容易存在誤差等原因限制了其臨床應(yīng)用［8-9］。因此，尋找一種診斷ILD的新方法顯得尤為重要。

1997年Lichtenstein等［10］首次提出了肺“彗星尾征”（B線）可用于診斷肺泡間質(zhì)綜合征。B線是常見(jiàn)于肺水腫、肺纖維化等各類引起肺泡內(nèi)氣/液比例改變的疾病的重要超聲征象［11］。研究［12］表明經(jīng)胸肺部超聲B線征診斷ILD具有較高的可行性、敏感性及特異性。本研究中也發(fā)現(xiàn)LUS與HRCT診斷ILD的敏感性、特異性均較高，二者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LUS可以作為一種新的、無(wú)創(chuàng)、非電離的用于ILD患者的影像學(xué)檢查方法。

近年也有學(xué)者［4］對(duì)臨床診斷為合并結(jié)締組織病相關(guān)性ILD患者采用LUS和HRCT進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)LUS在診斷ILD時(shí)可觀察到特征性的B線，且B線評(píng)分與HRCT的Warrick評(píng)分的相關(guān)性較好。但B線可以在多種肺部疾病中觀察到，如心源性/非心源性肺水腫、病毒感染或ILD急性期的液體、急性呼吸窘迫綜合征［13-14］，所以將僅出現(xiàn)B線作為診斷ILD的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)存在的一定的誤診率，還應(yīng)結(jié)合其他可能的超聲表現(xiàn)進(jìn)行診斷。也有研究［15］提示胸膜線厚度和胸膜下結(jié)節(jié)與指示肺纖維化嚴(yán)重程度的HRCT模式有很好的一致性，并且在出現(xiàn)呼吸道癥狀之前即可發(fā)現(xiàn)早期的肺纖維化跡象。這可能是由于ILD常引起胸膜病變，造成胸膜肥厚、粘連、不同程度纖維化，在超聲上表現(xiàn)為胸膜線的改變，因此，本研究認(rèn)為胸膜線異常也是提示ILD的一種重要的超聲征象。

Buda等［5］研究表明，ILD纖維化的嚴(yán)重程度可以采用超聲半定量方法進(jìn)行評(píng)估，其中包含了ILD可能出現(xiàn)的所有超聲征象，因此本研究采用Buda超聲評(píng)分法對(duì)ILD患者進(jìn)行評(píng)估。因?yàn)镮LD通常是彌漫性的，需要更全面的檢查，所以本研究采用72肋間隙掃查法對(duì)所有患者進(jìn)行無(wú)死角全面掃查。Buda等［5］研究中還提到Am線與HRCT中胸膜下氣囊腫之間存在顯著的相關(guān)性，Am線的形成可能是由于超聲波在氣囊腫的兩個(gè)邊界面間多次反射而產(chǎn)生的，第一個(gè)邊緣面是胸膜線的邊緣面，第二個(gè)邊緣面是肺氣腫大皰壁或胸膜下氣腫的壁面。本研究也發(fā)現(xiàn)Am線的存在，且往往出現(xiàn)在ILD病情較重患者中，這可能是重度ILD引起的胸膜下氣囊腫的超聲表現(xiàn)。

本研究對(duì)臨床疑似ILD患者進(jìn)行肺部超聲檢查，采用Buda超聲評(píng)分法進(jìn)行半定量評(píng)估，并與患者的HRCT Warrick評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者在診斷正常、輕度、中度、重度等不同程度ILD具有較好的一致性（Kappa=0.879，95%可信區(qū)間為0.801～0.958）；且經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)二者所評(píng)估的結(jié)果呈強(qiáng)正相關(guān)（r=0.859，P＜0.001）。表明LUS與HRCT一樣，均可應(yīng)用于ILD的前期半定量評(píng)估及后期的臨床預(yù)后和隨訪評(píng)估。

綜上所述，LUS更加簡(jiǎn)便、快捷、無(wú)輻射、成本低，且對(duì)ILD有較好的診斷價(jià)值，可以作為篩查ILD的有效工具。聯(lián)合使用Buda評(píng)分法可動(dòng)態(tài)觀察患者肺部各區(qū)域的嚴(yán)重程度，為臨床早期干預(yù)提供一定的幫助，并且可對(duì)隨訪中每次檢查結(jié)果進(jìn)行記錄，有效評(píng)估患者的預(yù)后，監(jiān)測(cè)患者病情的變化，對(duì)臨床及時(shí)調(diào)整治療方案有重要的意義。