床旁膈肌超聲評價電針預(yù)防膿毒癥患者獲得性肌無力的效果

宋 偉 王明明 凌受毅 吳增斌 焦 云

重癥加強護理病房（ICU）獲得性肌無力（intensive acquired weakness，ICUAW）是一種繼發(fā)于危重患者的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為反射減少、肌萎縮、輕癱或四肢癱瘓及脫機困難［1-2］。ICUAW是危重癥患者較為常見的并發(fā)癥之一。膿毒癥和機械通氣均是ICUAW的高危因素［3］。對于該類患者，目前尚無明確有效的預(yù)防措施。電針可以增強腧穴被刺激時的生物電活動，具有普通針刺所無法達到的療效，尤其是對神經(jīng)肌肉的恢復(fù)和再生方面具有較好的療效［4］，是臨床神經(jīng)肌肉康復(fù)中的重要手段之一。本研究擬應(yīng)用床旁膈肌超聲評價電針干預(yù)對ICUAW的預(yù)防效果。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性選取2019年6月至2020年3月在我院ICU行機械通氣的膿毒癥患者75例，其中男60例，女15例，年齡27～88歲，平均（61.81±16.54）歲。隨機分為對照組、早期干預(yù)組及后期干預(yù)組各25例，所有患者均予以常規(guī)膿毒癥機械通氣的基礎(chǔ)治療，包括抗感染、呼吸支持、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等治療，其中對照組患者不做任何與康復(fù)、理療相關(guān)的治療；早期干預(yù)組和后期干預(yù)組患者分別在機械通氣24 h內(nèi)、24～72 h行電針治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18周歲；③患者入住ICU前兩周的巴塞爾評分（BI評分）≥70分；④經(jīng)口氣管插管、氣管切開患者，接受機械通氣治療，機械通氣時間＞3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并明確周圍活動神經(jīng)系統(tǒng)異常；②四肢活動障礙（如四肢肢體殘疾或喪失、四肢不穩(wěn)定的骨折）；③顱內(nèi)壓增高或急性心律失常；④妊娠期婦女；⑤有活動性出血或出血傾向。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：Chi CTR1900024671）；所有患者家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.膈肌超聲檢查：使用邁瑞D 7彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz；線陣探頭，頻率5～7 MHz。所有患者于入組時（T0）、入組后3 d（T1）和7 d（T2）應(yīng)用床旁超聲進行檢測?；颊呷⊙雠P位，選擇低頻凸陣探頭于前肋下緣測量肝、脾隨呼吸運動的位移代表膈肌活動度；選擇高頻探頭于右側(cè)膈肌胸廓附著區(qū)，腋前線或腋中線位置檢測雙側(cè)膈肌增厚分?jǐn)?shù)（DTF），計算公式為：DTF=［吸氣末膈肌厚度（DTei）-呼氣末膈肌厚度（DTee）］/DTee×100%。垂直于右半橫膈的后1/3，M型超聲檢測膈肌移動度和移動時間，計算雙側(cè)膈肌移動-時間指數(shù)（E-T指數(shù)），公式為：E-T指數(shù)=膈肌最大移動幅度×移動時間/2。

2.治療方案：所有患者均予以常規(guī)膿毒癥機械通氣的基礎(chǔ)治療，包括抗感染、呼吸支持、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等治療。其中對照組患者不做任何與康復(fù)、理療相關(guān)的治療；早期干預(yù)組和后期干預(yù)組分別在機械通氣24 h內(nèi)、24～72 h行電針干預(yù)。電針選穴包括魚際、曲池、足三里。采用0.3*40 mm一次性無菌針灸針，每次留針30 min。電針治療儀選用斷續(xù)波，每日一次。

3.肌力評估及ICUAW診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均于脫機前行英國醫(yī)學(xué)研究理事會（MRC）評分［5］，將肌力分5個等級，0級無任何肌肉收縮現(xiàn)象，5級為正常肌力（能對抗的阻力與正常相應(yīng)肌肉的相同，且能做全關(guān)節(jié)的活動），分別對雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)共12部位的肌力狀況評估，總分為60分。ICUAW診斷參照2014年美國胸科協(xié)會（ATS）指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，包括：①MRC總分＜48分，或＜最大分?jǐn)?shù)的80%，持續(xù)至少24 h；②在所有被檢查肢體中存在肌無力的一些證據(jù)；③腦神經(jīng)功能完好（能夠睜眼及做出面部表情）。電針干預(yù)前后的膈肌超聲數(shù)據(jù)波動性計算公式：Δ1=T1-T0，Δ2=T2-T0。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，多組比較采用重復(fù)測量資料方差分析，組間（不同實施干預(yù)）和組內(nèi)（不同時間點）兩兩比較采用LSD法；計數(shù)資料以例或率表示，組間比較行χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

各組患者在年齡、性別比、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）、序貫器官衰竭評分（SOFA評分）、慢性病分布、吸煙史、飲酒史、膿毒癥首要原因、28 d死亡率方面和ICUAW發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。早期干預(yù)組和后期干預(yù)組患者機械通氣時間、ICU滯留時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004、0.002）。早期干預(yù)組脫機時MRC評分高于對照組和后期干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

二、各組患者膈肌超聲結(jié)果比較

1.組間比較：各組患者T0、T1時膈肌活動度、DTF（左、右側(cè)）和E-T指數(shù)（左、右側(cè)）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。由于各組存在一部分患者插管時間＜7 d，所以早期干預(yù)組、后期干預(yù)組和對照組T2時例數(shù)分別為12、15、19例。早期干預(yù)組和后期干預(yù)組T2時膈肌活動度、右側(cè)DTF、左側(cè)DTF、右側(cè)E-T指數(shù)和左側(cè)E-T指數(shù)均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖1～3。

2.組內(nèi)比較：早期干預(yù)組和后期干預(yù)組各項膈肌超聲指標(biāo)在T1和T2時與T0比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組T1和T2時膈肌活動度和左側(cè)DTF，以及T2時右側(cè)DTF均較T0時明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖1～3。

三、電針干預(yù)或早期電針干預(yù)與脫機時MRC評分、膈肌超聲指標(biāo)波動性的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析比較，電針干預(yù)（早期干預(yù)+后期干預(yù)）相關(guān)系數(shù)為0.249～0.598，電針早期干預(yù)相關(guān)系數(shù)為0.288～0.623，兩者均與右側(cè)DTF相關(guān)性最大（r電針=0.598，r早期=0.598；均P＜0.001）。見表3。

表1 各組患者一般資料和脫機時肌力情況比較

表2 各組患者床旁膈肌超聲指標(biāo)比較（±s）

表2 各組患者床旁膈肌超聲指標(biāo)比較（±s）

與T0比較，*P＜0.05；與對照組相應(yīng)時間點比較，#P＜0.05。DTF：膈肌增厚分?jǐn)?shù)；E-T指數(shù)：膈肌移動-時間指數(shù)

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表3 電針干預(yù)或早期電針干預(yù)與脫機時MRC評分、膈肌超聲指標(biāo)波動性的相關(guān)性分析

圖1 早期干預(yù)組T2時膈肌聲像圖

圖2 后期干預(yù)組T2時膈肌聲像圖

圖3 對照組T2時膈肌聲像圖

討 論

膿毒癥是ICUAW公認(rèn)的高危因素，流行病學(xué)研究［7-8］發(fā)現(xiàn)ICUAW的人群中，膿毒癥患者是非膿毒癥患者的5倍。對于膿毒癥誘發(fā)ICUAW的相關(guān)機制尚未完全明確，有研究［9］認(rèn)為膿毒癥時肌肉蛋白合成減少，分解增多，造成合成與分解不平衡引起的肌肉總量凈丟失是導(dǎo)致肌肉萎縮的主要機制，也可能是因為膿毒癥狀態(tài)下，體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成減少及分解增多引起。目前對于膿毒癥相關(guān)肌肉萎縮的干預(yù)措施較少，尚無電針干預(yù)的相關(guān)研究報道。本研究對我院行機械通氣的膿毒癥患者采用電針治療，分為早期干預(yù)組、后期干預(yù)組和對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)組患者在脫機時MRC評分均明顯高于對照組和后期干預(yù)組（均P＜0.05），進一步的分析提示電針干預(yù)后患者平均機械通氣時間和ICU滯留時間均較對照組明顯縮短（均P＜0.05），說明電針干預(yù)可以有效提高行機械通氣的膿毒癥患者呼吸功能狀態(tài)，早期電針治療有助于增加拔管成功率和肌力情況；而后期電針干預(yù)的效果相對不佳，原因可能是電針干預(yù)主要是預(yù)防ICUAW為主，一旦已出現(xiàn)肌力下降，再行電針干預(yù)時，相對治療效果更差。本研究結(jié)合相關(guān)文獻［10-11］及中醫(yī)專家的建議，選擇了魚際、曲池、足三里3個腧穴，均具有改善肺功能和免疫調(diào)節(jié)的作用。在針灸理論中，人體有經(jīng)絡(luò)串聯(lián)，而腧穴則是經(jīng)絡(luò)上的關(guān)鍵節(jié)點，通過反復(fù)刺激腧穴可以增加對應(yīng)經(jīng)絡(luò)的功能活動從而發(fā)揮治療效果。

本研究應(yīng)用床邊超聲評估膈肌功能，選擇指標(biāo)包括膈肌活動度、雙側(cè)DTF和雙側(cè)E-T。膈肌活動度指肝、脾隨呼吸運動的位移代表膈肌活動度，是臨床較為常用的膈肌超聲指標(biāo)。通過觀察膈肌活動度可以評價不同鎮(zhèn)靜藥物對于膈肌功能的影響，從而預(yù)測術(shù)后拔管成功率［12］。DTF指呼吸狀態(tài)下膈肌增厚的幅度，反映膈肌收縮功能，研究［13］發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者DTF水平會明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)，電針干預(yù)后T1和T2時膈肌活動度等膈肌指標(biāo)未出現(xiàn)明顯下降，而對照組則是隨著機械通氣時間的延長出現(xiàn)膈肌活動度和DTF等指標(biāo)下降（均P＜0.05），說明膈肌功能受到抑制。進一步相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)電針治療與膈肌指標(biāo)的波動呈相關(guān)性，且早期電針治療效果更好，提示電針對于膿毒癥機械通氣患者膈肌保護作用。分析原因為：電針可以增強腧穴被刺激時的生物電活動，具有普通針刺所無法達到的療效，尤其是對神經(jīng)肌肉的恢復(fù)和再生方面均具有更好的療效。動物實驗［14］證實了電場能夠促進神經(jīng)損傷處的血液循環(huán)，增加的局部血流量可進一步提高神經(jīng)肌肉的再生能力。同時，電刺激下可改變神經(jīng)膜分子的潛在不平衡狀態(tài)，干擾控制生長的跨膜運輸過程，神經(jīng)生長因子帶有較強的正電，在電場的作用下向負(fù)極方向移動，進一步促進神經(jīng)的恢復(fù)［15］。

在ICUAW的發(fā)生率方面，本研究75例患者中有29例出現(xiàn)ICUAW，發(fā)生率為38.7%，與邱昱等［3］研究結(jié)果相符。但三組患者ICUAW發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于樣本量偏小導(dǎo)致，也可能是由于總體機械時間方差偏大，短期機械通氣（＜7 d）的患者存在時間偏倚所致。雖然在預(yù)防ICUAW方面，早期或者后期電針無陽性改善結(jié)果，但是電針干預(yù)可縮短ICU滯留時間和機械通氣時間。

綜上所述，應(yīng)用床邊超聲可動態(tài)觀察行機械通氣的膿毒癥患者膈肌改變情況；電針治療可以明顯改善該類患者膈肌萎縮功能不全，縮短機械通氣時間和ICU滯留時間；且早期電針干預(yù)效果明顯優(yōu)于晚期電針干預(yù)。