恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯耐藥患者挽救治療的療效和安全性評(píng)估

邢文斌 安雪婷 郭曉楠 侯金玲

阿德福韋酯(adefovir dipivoxil,ADV)是2003 年批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎的抗病毒治療的一線藥物,但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),其耐藥的發(fā)生率明顯提高,5 年耐藥率為14.6%［1］。主要耐藥位點(diǎn)為rtN236T 和rtA181V/T。有研究認(rèn)為,阿德福韋酯的rtA181V/T 耐藥位點(diǎn)與拉米夫定rtL180M 耐藥位點(diǎn)毗鄰,rtA181V/T 位點(diǎn)變異后可能影響恩替卡韋(entecavir,ETV)療效。目前指南［2,3］推薦對(duì)阿德福韋酯耐藥和應(yīng)答不佳患者換用強(qiáng)效高基因耐藥屏障的恩替卡韋或富馬酸替諾福韋酯(TDF)治療,但恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯不同耐藥位點(diǎn)的療效是否存在差異,對(duì)腎臟功能影響如何,國內(nèi)外少見類似報(bào)道。本研究通過對(duì)阿德福韋酯耐藥的經(jīng)治患者選用恩替卡韋治療,觀察恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯不同耐藥位點(diǎn)抗HBV 療效,同時(shí)進(jìn)行腎臟安全性評(píng)估,為臨床抗HBV 治療藥物選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月本院收治的60 例阿德福韋酯耐藥的慢性乙型肝炎患者,其中男47 例,女13 例；平均年齡(46.7±9.2)歲；服用阿德福韋酯時(shí)間15～34 個(gè)月,平均18 個(gè)月；其中rtA181V/T 位點(diǎn)耐藥患者28 例,N236T 位點(diǎn)耐藥患者32 例。其中5 例阿德福韋酯耐藥患者出現(xiàn)SCr 輕度升高且eGFR＜90 ml/(min·1.73 m2)患者。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 自身免疫性肝炎患者；其他類型病毒性肝炎患者；人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者；接受放化療等免疫功能低下的患者；大量酗酒者 (女性＞20 g/d,男性＞30 g/d)；合并其他可能影響腎功能疾病的患者,包括高齡(≥60 歲)、嚴(yán)重的高血壓、糖尿病和難治性腹水以及基礎(chǔ)腎功能較差［eGFR ＜60 ml/(min·1.73 m2)］等。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 所有患者均給予恩替卡韋治療,0.5 mg/d。

1.3.2 檢測(cè)方法 所有患者入組前進(jìn)行肝功能、HBV-DNA 定量,rtA181V/T 和rtN236T 耐藥位點(diǎn)、乙肝血清標(biāo)志物,腎功能、eGFR、甲胎蛋白(AFP)及B 超檢測(cè)；以后每3 個(gè)月進(jìn)行肝功能、HBV-DNA 定量、腎功能及eGFR 檢測(cè)；每6 個(gè)月進(jìn)行乙肝血清標(biāo)志物、AFP 及B 超檢測(cè)。①肝功能及腎功能檢測(cè)：采用西門子2400 生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。②HBV-DNA 檢測(cè)：羅氏COBAS 核酸定量分析儀進(jìn)行檢測(cè)。③耐藥位點(diǎn)檢測(cè)：rtA181V/T 及rtN236T 毛細(xì)管電泳基因測(cè)序法。④乙肝血清標(biāo)志物檢測(cè)：雅培i2000 發(fā)光免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)。⑤AFP 檢測(cè)：采用羅氏E411 電化學(xué)發(fā)光分析法進(jìn)行檢測(cè)。⑥eGFR 計(jì)算：eGFR 采用改良的簡(jiǎn)化腎臟病飲食(abbreviate modified diet in renal disease,aMDRD)公式進(jìn)行計(jì)算,估算eGFR=186×SCr-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)×1.227,其中eGFR 單位為 ml/(min·1.73 m2),SCr 單位為mg/dl,1 mg/dl=1 μmol/L× 0.01131,年齡單位為歲。以目前國際公認(rèn)的美國腎臟基金會(huì)制定的指南將腎功能不全定義為eGFR ＜90 ml/(min·1.73 m2)。⑦上腹部B 超檢測(cè)：采用日立HI VISION Ascendus 和GE LOGIO E9 彩色超聲儀器進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯耐藥患者不同時(shí)間的療效(ALT 復(fù)常率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率、HBsAg)、腎功能(SCr、eGFR)及不同耐藥位點(diǎn)的療效。ALT 復(fù)常標(biāo)準(zhǔn)：ALT＜40 U/L；HBV-DNA 陰 轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：＜20 IU/ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn),多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯耐藥患者不同時(shí)間的療效及腎功能比較 60 例患者基線、12、24、36、48 周的ALT 復(fù)常率分別為20.0%、38.3%、61.7%、80.0%及93.3%,基線、12、24、36、48 周的HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)率分別為0、25.0%、63.3%、70.0%和85.0%；患者的ALT 復(fù)常率和HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)率均隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊咴?2、24、36、48 周的HBsAg 滴度與基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。5 例患者出現(xiàn)SCr 輕度升高且eGFR ＜90 ml/L,隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),SCr 和eGFR 逐漸恢復(fù),治療48 周時(shí)SCr 和eGFR 均恢復(fù)正常,其余患者無SCr 升高及eGFR 下降。見表1。

表1 恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯耐藥患者不同時(shí)間的療效及腎功能比較(%,,n=60)

表1 恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯耐藥患者不同時(shí)間的療效及腎功能比較(%,,n=60)

注：不同時(shí)間點(diǎn)ALT 復(fù)常率、HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)率比較,P＜0.05

2.2 恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯不同耐藥位點(diǎn)的療效比 較 60 例阿德福韋酯耐藥患者中rtA181V/T 位點(diǎn)28 例,rtN236T 位點(diǎn)32 例,耐藥多發(fā)生在15～34 個(gè)月,平均18 個(gè)月。恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯rtN236T 和rtA181V/T 耐藥位點(diǎn)在12、24、36、48 周的ALT 復(fù)常率、HBVDNA 陰轉(zhuǎn)率及HBsAg 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯不同耐藥位點(diǎn)的療效比較 ［n(%),］

表2 恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯不同耐藥位點(diǎn)的療效比較 ［n(%),］

注：兩個(gè)位點(diǎn)比較,P＞0.05

3 討論

阿德福韋酯是一種單磷酸腺苷的無環(huán)核苷酸類似物,通過插入HBV-DNA 鏈終止DNA 合成而競(jìng)爭(zhēng)性抑制HBV-DNA 聚合酶活性,從而抑制病毒復(fù)制。HBV-DNA 聚合酶缺少糾錯(cuò)功能,其主要rtN236T 及rtA181V/T,引起HBV 聚合酶的逆轉(zhuǎn)錄酶控制區(qū)蛋白空間結(jié)構(gòu)改變,逃逸了阿德福韋酯的抑制HBV-DNA 聚合酶活性的作用,導(dǎo)致耐藥的發(fā)生［4］。HBV-DNA 復(fù)制水平增高,導(dǎo)致肝臟炎癥損傷的發(fā)生,導(dǎo)致ALT 水平升高。本研究發(fā)現(xiàn),服用阿德福韋酯患者發(fā)生耐藥的時(shí)間大約在15～34 個(gè)月出現(xiàn),平均18 個(gè)月。阿德福韋酯rtN236T和rtA181V/T 耐藥位點(diǎn)發(fā)生率接近,沒有看到2 個(gè)位點(diǎn)同時(shí)變異。病毒反彈及肝功能損傷在不同耐藥位點(diǎn)無明顯差異,5 例患者出現(xiàn)了腎功能的輕度損傷即SCr輕度升高＜0.5 mg/dl,eGFR＜90 ml/(min·1.73 m2)。阿德福韋酯主要經(jīng)過腎臟排泄?？诜⒌赂ｍf酯后可導(dǎo)致腎功損害,其機(jī)制可能與腎小管上皮細(xì)胞線粒體DNA的缺失以及多藥耐藥蛋白MRP4 表達(dá)的變化有關(guān)［5,6］。本研究中未出現(xiàn)SCr 上升＞0.5 mg/dl 的病例,可能與阿德福韋酯使用時(shí)間相對(duì)較短及患者定期隨診監(jiān)測(cè)有關(guān)。

本研究對(duì)阿德福韋酯耐藥的60 例患者給予恩替卡韋治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),ALT 復(fù)常率及HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)率隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)較基線都明顯升高,在48 周時(shí)分別可達(dá)93.3%和85.0%。HBsAg 滴度在12、24、36、48 周較基線下降不明顯。結(jié)果顯示恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯耐藥患者具有顯著的肝功能復(fù)常率及HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)率,對(duì)HBsAg 滴度下降影響不大。恩替卡韋與阿德福韋酯無交叉耐藥位點(diǎn),ALT 復(fù)常率高,抗病毒效力強(qiáng),能完全抑制病毒復(fù)制,對(duì)阿德福韋酯耐藥患者具有良好的療效,這與既往研究報(bào)道一致［7］。5 例阿德福韋酯耐藥患者出現(xiàn)SCr 升高且eGFR ＜90 ml/L,隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),SCr 和eGFR 逐漸恢復(fù),治療48 周時(shí),5 例 患者的SCr 和eGFR 均恢復(fù)正常,其余患者無SCr 升高及eGFR 下降。有研究認(rèn)為,阿德福韋酯使用后出現(xiàn)SCr 升高的患者,通過調(diào)整劑量或服藥間隔后,SCr 可以下降至正常［8］。本研究患者腎功能逐漸改善,可能與停用阿德福韋酯后腎功能逐步修復(fù)有關(guān)。也有研究認(rèn)為口服恩替卡韋后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶減少,而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶與eGFR 呈負(fù)相關(guān),故考慮這與恩替卡具有韋提升腎臟功能的作用有關(guān)［9］。

本研究同時(shí)對(duì)比分析了恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯不同耐藥位點(diǎn)的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯rtN236T 和rtA181V/T 耐藥位點(diǎn)在12、24、36、48 周 的ALT 復(fù)常率、HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)率及HBsAg 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。有研究認(rèn)為,阿德福韋酯的rtA181V/T 耐藥位點(diǎn)與拉米夫定rtL180M 耐藥位點(diǎn)毗鄰,rtA181V/T 位點(diǎn)變異后可能影響恩替卡韋療效。但本次研究并未看到恩替卡韋對(duì)阿德福韋酯rtA181V/T 位點(diǎn)和rtN236T 位點(diǎn)療效的差異,可能與實(shí)驗(yàn)觀察時(shí)間較短有關(guān),可進(jìn)一步延長(zhǎng)療程觀察療效。

綜上所述,阿德福韋酯長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)耐藥,rtA181V/T 和rtN236T 出現(xiàn)幾率相近,恩替卡韋對(duì)于阿德福韋酯耐藥的挽救治療的療效及安全性良好,恩替卡韋對(duì)于阿德福韋酯不同耐藥位點(diǎn)療效相同。