外金津、玉液不同靶向電針對腦梗死相關(guān)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者頦舌肌收縮的影響*

王東巖，霍 宏，馮麗媛，矯夢璐，路思宇

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

腦梗死作為危害人類健康的重大疾病，約占全部卒中患者的70%[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSA)是以睡眠期間上氣道頻繁出現(xiàn)阻塞為首要特征的睡眠疾病。2019年專家共識中指出：卒中相關(guān)OSA發(fā)病率為43%～70%[2]。OSA既是腦梗死的獨立危險因素，也是其所致的并發(fā)疾病。OSA發(fā)生的主要原因是上氣道在睡眠中反復、多次塌陷，這在卒中相關(guān)患者中更為明顯[3]。上氣道擴張肌群維持氣道開放，頦舌肌功能正常是其中最關(guān)鍵的要素之一，故針對頦舌肌的中、西醫(yī)治療近年來頗受關(guān)注。本項臨床研究旨在探究外金津、玉液的不同靶向電針對頦舌肌收縮程度的干預，從而為設計針對頦舌肌的腦梗死相關(guān)OSA患者針灸治療方案提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者來源于2018年3月—2019年3月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸科三病房，共完成觀察病例60例，采用隨機數(shù)字表法分為靶向組(治療組)與傳統(tǒng)組(對照組)，每組30例。由于針灸、B超操作特殊性，本試驗采用單盲方法，對患者施盲。兩組患者一般情況資料(性別、年齡和病程)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 腦梗死診斷標準 參考《中國腦血管病診治指南與共識》2016年版[4]：①急性起病;②局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木、面神經(jīng)功能障礙、語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;③癥狀或體征持續(xù)24 h以上;④排除非血管性病因;⑤頭部CT、MRI排除腦出血。

1.2.2 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷標準 參考《國際睡眠障礙分類》(ICSD-3)[5]：滿足(A+B)或C。

A.出現(xiàn)以下至少1項：①患者主訴困倦、非恢復性睡眠、乏力或失眠;②因憋氣、喘息和氣哽從睡眠中醒來;③同寢者或其他目擊者報告患者在睡眠期間存在習慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆有;④已確診高血壓、心境障礙、認知功能障礙、冠脈疾病、卒中、充血性心力衰竭、心房纖顫或2型糖尿病。

B.多導睡眠圖或睡眠中心外睡眠監(jiān)測證實：PSG或OCST監(jiān)測顯示每小時睡眠期間發(fā)生阻塞性為主的呼吸事件≥5次。

C.PSG或OCST證實：PSG或OCST監(jiān)測顯示每小時睡眠期間發(fā)生的阻塞性為主的呼吸事件≥15次。

1.3 納入標準

①符合缺血性卒中診斷標準；②符合OSA診斷標準；③年齡30～80周歲；④卒中病程為恢復期或后遺癥期(2周以上)；⑤病情穩(wěn)定、意識清醒，無嚴重運動功能障礙，對治療有良好的依從性；⑥無其他嚴重合并癥；⑦近7 d未服用對肌肉收縮產(chǎn)生影響的相關(guān)藥物；⑧同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①口咽、下頜部生理結(jié)構(gòu)異常；②進行其他對試驗產(chǎn)生干擾的治療；③急癥、出血傾向、安裝心臟起搏器和對直流電過敏；④由于體內(nèi)金屬或其他原因無法行超聲檢查或可能產(chǎn)生干擾；⑤近期服用對影響肌肉收縮的相關(guān)藥物；⑥依從性差,期間因疼痛等原因自行退出者。

2 治療方法

兩組患者均在接受針灸科腦梗死住院患者常規(guī)治療的基礎上進行，具體參考《中國腦血管病診治指南與共識》[4]。

2.1 傳統(tǒng)組

針具：安迪牌無菌針灸針，規(guī)格為Φ0.30×50 mm。超聲監(jiān)測系統(tǒng)：日立牌ARIETTA 70 Ultrasound System。電針儀器：英迪牌KWD-808Ⅱ治療儀。取穴：外金津、玉液。體位：患者去枕仰臥位。針刺角度：向?qū)?cè)耳尖方向斜刺。針刺深度：進針25～40 mm(1～1.5寸)，得氣為度，B超下顯示針灸針未刺中頦舌肌。電針治療：患者頦舌肌運動平穩(wěn)后，于外金津、外玉液兩穴連一組導線，采用斷續(xù)波進行刺激，頻率30 Hz，刺激量以患者耐受最大限度為度，待患者頦舌肌收縮平穩(wěn)、患者感覺穩(wěn)定后，固定電流大小。

2.2 靶向組

針具、超聲儀器、電針治療儀同傳統(tǒng)組。取穴、體位、針刺角度均同傳統(tǒng)組。針刺深度：B超下進行選擇，B超醫(yī)師采用高頻線陣探頭進行頦舌肌掃查，待頦棘、頦舌肌顯示清晰穩(wěn)定后，針灸醫(yī)師進針，于超聲影像顯示頦舌肌肌腹處出現(xiàn)針具時立即停止進一步進針，固定針刺深度,見圖1。電針治療：導線連接、波形、頻率和刺激量的選取均同傳統(tǒng)組。

圖1 靶向頦舌肌進針B超下顯示高針體

3 評價方法

3.1 頦舌肌收縮程度

3.1.1 B超動態(tài)影像記錄 無刺激時：囑患者由平靜轉(zhuǎn)為頦舌肌收縮運動，用力方法取瓦爾薩爾法，助手捏緊受試者兩側(cè)鼻翼向內(nèi)壓緊，同時囑其緊閉雙唇、用力鼓氣，B超醫(yī)師進行頦舌肌掃查，記錄掃描影像。

電刺激時：兩組分別于斷續(xù)波電針刺激開始即刻、開始10 min后進行超聲動態(tài)影像記錄，注意要在頦舌肌收縮平穩(wěn)后開始記錄影像。

3.1.2 頦舌肌厚度測量 掃描結(jié)束后在動態(tài)影像中截取圖像，以頦舌肌肌體厚度(Muscle Thickness，MT)進行評價，分別在距頦棘1 cm、2 cm處測量頦舌肌MT，取收縮時的MTmax與平靜時MTmin，取二者差值ΔMT作為頦舌肌收縮幅度評價指標。

3.2 進針深度

靶向組在B超圖像顯示針具到達頦舌肌肌腹時停止進針，在針體暴露于皮膚外處進行標記，治療結(jié)束出針后應用高精度游標卡尺進行測量，測量單位以毫米(mm)表示。

3.3 頸圍

在針刺開始前測量，囑患者取坐位，以甲狀軟骨為標志進行測量，軟尺水平繞頸1周，計量結(jié)果表達單位取厘米(cm)。

3.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學分析應用IBM SPSS 23.0進行處理。試驗數(shù)據(jù)根據(jù)正態(tài)性進行相對應檢驗，計量資料以均數(shù)、標準差或中位數(shù)、四分位(P25、P75)表示，P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。應用線性回歸進行相關(guān)性分析。

4 結(jié)果

4.1 電針刺激即刻頦舌肌收縮程度比較

無刺激時，在距頦棘1 cm、2 cm處計算ΔMT值，傳統(tǒng)組與靶向組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，進行非參數(shù)秩和檢驗。組內(nèi)比較，兩組在電刺激后ΔMT值均提高，與無刺激時相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；組間比較，靶向組ΔMT值的增高程度大于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 電刺激前后頦舌肌收縮程度對比 [M(P25-P75)]

4.2 電刺激10 min后頦舌肌收縮程度比較

電刺激10 min后，再次測量距頦棘1 cm、2 cm處計算ΔMT值，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，進行非參數(shù)秩和檢驗。組內(nèi)比較，兩組在電刺激10 min后ΔMT值均下降，與刺激即刻相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；組間比較，靶向組ΔMT值的降低程度大于傳統(tǒng)組(P<0.01)。詳見表3。

表3 電刺激10 min前后頦舌肌收縮程度對比 [M(P25-P75)]

4.3 B超下靶向進針深度與患者頸圍的相關(guān)性分析

經(jīng)正態(tài)性檢驗，頸圍與進針深度數(shù)值符合正態(tài)分布(P<0.01)，將靶向組30例患者的進針深度與頸圍進行相關(guān)性分析，深度與患者頸圍具有相關(guān)性，二者呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.881，P<0.01)，詳見表4、圖2。

表4 靶向頦舌肌進針深度與患者頸圍情況

圖2 靶向進針深度與頸圍散點圖及擬合回歸直線

5 討論

腦梗死作為我國中老年致殘率第一的疾病，給人們的生活帶來了極大負擔，而臨床目前腦梗死相關(guān)并發(fā)OSA患者多見，流行病學顯示卒中后OSA的發(fā)病率高達44%～72%[6]，OSA造成腦血管事件的概率仍為正常人的4倍[7]。在OSA發(fā)生時，血氧飽和度降低，血液粘稠度增加，進一步降低了腦血管儲備能力，從而使梗死更易發(fā)生[8]。故在防治腦梗死的同時重視OSA的治療，對卒中病人的病情進展及預后意義重大。目前OSA的西醫(yī)治療方法主要包括手術(shù)、減肥、體位調(diào)節(jié)與控制、口腔矯形器及持續(xù)氣道正壓通氣等，中醫(yī)治療以針灸療效較為突出。

在針灸治療中，目前為了加強刺激量及療效，以電針刺激的應用較為常見。研究表明，每個電刺激引起的脈沖都有可能引起1次興奮神經(jīng)肌肉的運動反應[9]。適量的電刺激激發(fā)神經(jīng)傳導沖動，使其保持活躍，從而維持肌肉的形態(tài)結(jié)構(gòu)。腦梗死并發(fā)OSA的患者咽部肌張力相對于單純OSA患者更為嚴重，針對外金津、玉液的電針刺激對上氣道擴張肌群的功能維持與恢復治療效果較佳，通過電刺激引起肌肉震顫和強烈收縮，提高肌肉組織興奮性，從而實現(xiàn)頦舌肌肌纖維亞型的重構(gòu)。研究表明，在針對外金津、玉液進行4周的電針治療后，多導睡眠監(jiān)測顯示OSA患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)、最低血氧飽和度均較治療前好轉(zhuǎn)[10]。

本試驗著重探究針對腦梗死相關(guān)OSA 患者頦舌肌的精準電針治療方案，針灸的精準化在提高針灸臨床療效方面具有重要研究價值：①在取穴方面：當代針灸需貼近現(xiàn)實情況進行有針對性的治療。從傳統(tǒng)取穴角度看，外金津、玉液主治中風失語流涎、舌肌麻痹和舌肌痙攣等口咽部功能障礙相關(guān)疾病[11]，與鼾證，即OSA的治療相符；從現(xiàn)代解剖學角度來看，外金津、玉液解剖位置不僅包括頦舌肌、頦舌骨肌等相關(guān)肌肉，且有舌下神經(jīng)、舌動靜脈走行[12]，與現(xiàn)代解剖理論相符;②在針刺角度方面，很難對針刺角度做出普遍適用的量化，臨床操作上亦有難度，故對針刺角度的研究均為大致針刺方向。前期臨床觀察與研究顯示，由外金津、玉液進針時，針尖方向朝向?qū)?cè)耳尖方向，針尖多可到達頦舌肌處，針感明顯，故選擇此方向為本次研究的針刺角度;③在針刺深度方面，Park J J等[13]對在B超引導下針灸過程中的針刺感覺進行了研究，發(fā)現(xiàn)在針尖達到肌肉層面時，可出現(xiàn)較為明顯的針刺感應。腦梗死合并OSA患者的針灸治療中，取常規(guī)外金津、玉液針刺深度1～1.5寸[11]，往往針尖深度難以達到頦舌肌，效果差強人意。本研究顯示針尖刺中頦舌肌時的進針深度與患者頸圍存在一定的正相關(guān)關(guān)系，對未來腦梗死相關(guān)OSA患者針對頦舌肌的治療方案精細化有一定的參考價值。

本試驗著重評價頦舌肌收縮功能，頦舌肌是維持氣道擴張最關(guān)鍵部位，其功能對OSA的康復至關(guān)重要，但相關(guān)肌群在日常活動及康復治療中難以訓練，電針刺激促使頦舌肌被動收縮，是針對性治療的新思路。一定刺激時間后頦舌肌雖出現(xiàn)收縮幅度降低，疲勞現(xiàn)象明顯，但可能與超量恢復有關(guān)[14]，亦對增強頦舌肌的運動和維持氣道功能有所裨益。

本試驗主要評價方式為超聲動態(tài)成像下的圖像與數(shù)據(jù)截取，超聲成像在指導針灸治療方面具有多重優(yōu)勢，從患者的角度而言，超聲價廉、施術(shù)痛苦小、輻射小及依從性好；從醫(yī)生的角度看，超聲能夠直觀實時地反應局部肌肉骨骼變化，并觀察到針灸針位置層次。在對Web of science的文獻研究中顯示，在超聲肌肉研究中肌肉厚度的研究頻率最大[15]。在針灸相關(guān)超聲應用方面，目前以對針感的研究較為多見[16-17]。本試驗中超聲既起到了輔助作用，即超聲下判斷針尖是否到達頦舌肌；又起到了評價作用，即頦舌肌收縮的觀察與測量。將宏觀與微觀、傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合，是現(xiàn)代針灸研究的方式的體現(xiàn)。

綜上所述，針對頦舌肌的電針療法在腦梗死相關(guān)OSA治療中潛力巨大，更加精準的治療方案有待繼續(xù)探究。望今后能夠在對性別、年齡和生活習慣等其他因素總結(jié)歸納的基礎上，進行更大樣本量的試驗。另外，肌電、多導睡眠檢測等亦可用于評價。未來可綜合以上因素，進行針對頦舌肌電針治療方案的進一步評價與優(yōu)化。