以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式構(gòu)建與實施

盧 璇, 張建薇, 鄧小嵐, 許 玲

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院, 1. 老年醫(yī)學(xué)科, 2. 護(hù)理部, 江蘇 南京, 210008)

2019年2月，國家衛(wèi)生健康委頒布了《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作方案》[1]并指出通過“線上申請、線下服務(wù)”，針對患病且行動不便的人群或出院患者所提供得上門護(hù)理服務(wù)。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能發(fā)揮護(hù)士專業(yè)特長，有效解決居家患者健康照護(hù)問題，減少再入院，節(jié)約醫(yī)療成本[2]。為適應(yīng)新型養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)體系，老年醫(yī)學(xué)科基于本院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺，構(gòu)建以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理模式，并應(yīng)用于患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月—8月在本院就診的慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血壓、糖尿病、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(PICC)/輸液港置入、慢性傷口、居家安寧療護(hù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥60歲; ② 患者失能或行動不便，日常生活活動能力(ADL)評分≤80分; ③ 有固定的居家照護(hù)者，且照護(hù)者文化程度為初中以上，溝通交流無障礙，能夠熟練使用智能手機(jī); ④ 患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 居住地至本院距離超過3 km的患者; ② 需要腹膜透析等?？撇僮?，而老年醫(yī)學(xué)科無法接單者。

本研究共納入患者69例，男43例，女26例; 年齡63～97歲，平均(73.63±8.26)歲。其中PICC/輸液港維護(hù)21例，基礎(chǔ)護(hù)理操作17例，慢性病健康教育11例，慢性傷口換藥8例，康復(fù)護(hù)理7例，安寧療護(hù)5例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理模式

1.2.1 組建老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”多學(xué)科團(tuán)隊: 在本院護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，老年醫(yī)學(xué)科承擔(dān)了老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目的開展，并根據(jù)醫(yī)院要求進(jìn)一步細(xì)化?？乒ぷ髁鞒?，制訂服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。基于多學(xué)科協(xié)作，成立以專科護(hù)士為主導(dǎo)的服務(wù)小組，將老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師及藥師納入團(tuán)隊作為技術(shù)指導(dǎo)，將服務(wù)小組分為慢病管理、靜脈治療、慢性傷口、安寧療護(hù)、康復(fù)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作6個小組?？偨M長由老年醫(yī)學(xué)科護(hù)士長擔(dān)任，各小組組長由相對應(yīng)?？谱o(hù)士擔(dān)任，各組組員遵循自愿報名及雙向選擇的原則確定，納入組員要求為臨床護(hù)理工作經(jīng)驗≥5年的護(hù)師及以上技術(shù)職稱者。通過遴選、培訓(xùn)、考核，納入符合資質(zhì)的護(hù)士42名，包括慢病管理小組10名，靜脈治療小組8名，慢性傷口小組5名，安寧療護(hù)小組5名，康復(fù)護(hù)理小組6名及基礎(chǔ)操作護(hù)理小組8名。職稱為護(hù)師22名，主管護(hù)師17名，副主任護(hù)師2名，主任護(hù)師1名。

1.2.2 開展老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”崗前培訓(xùn): 按照江蘇省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點服務(wù)項目名錄中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。采用理論與實踐相結(jié)合的培訓(xùn)方式，將培訓(xùn)方案分為以下2個部分。①“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)培訓(xùn)包括管理制度、上門服務(wù)流程、行為規(guī)范、一鍵報警使用等。采用理論授課、情景模擬、播放視頻等形式進(jìn)行培訓(xùn)[3]。② 由各?？谱o(hù)士分別培訓(xùn)各組相關(guān)?？谱o(hù)理操作技術(shù)、老年慢病的綜合評估方法等。采用護(hù)理工作坊、學(xué)術(shù)沙龍、經(jīng)驗分享等形式進(jìn)行培訓(xùn)。確保人人考核過關(guān)，以保證評估及實施的同質(zhì)性。

1.2.3 細(xì)化老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實施方案。按各?？铺厣譃?個?？品?wù)小組，分工明確，各司其職。慢病管理小組主要負(fù)責(zé)對老年慢病患者進(jìn)行老年綜合評估，并根據(jù)評估情況給予飲食、活動、用藥及心理指導(dǎo)。指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我管理，定時監(jiān)測自己的生命體征、體質(zhì)量、尿量、腹圍等指標(biāo)變化，同時針對患者疾病進(jìn)行個體化健康教育及就醫(yī)指導(dǎo)，包括避免加重疾病誘因的因素，做好基礎(chǔ)疾病管理，如冠心病等。靜脈治療小組主要負(fù)責(zé)居家PICC及輸液港的維護(hù)。慢性傷口小組主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)或上門進(jìn)行傷口評估及換藥。安寧療護(hù)小組主要負(fù)責(zé)評估居家安寧療護(hù)環(huán)境及患者需求，對患者及照護(hù)者進(jìn)行心理輔導(dǎo)、制訂照護(hù)方案?？祻?fù)護(hù)理小組主要負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能及肌力鍛煉、呼吸功能鍛煉、自理能力鍛煉等?；A(chǔ)護(hù)理操作小組則負(fù)責(zé)上門進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作，包括生命體征測量、更換留置胃管/尿管、靜脈采血、皮下/肌肉注射、血糖檢測等。以上除基礎(chǔ)護(hù)理操作小組外，均采用線上、線下相結(jié)合的方式開展。每次上門時，除全程打開行程記錄儀監(jiān)測全過程，裝置一鍵報警，同時安排2名?？品?wù)人員共同上門服務(wù)，以確?；颊呒白o(hù)士的安全。

1.2.4 醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺模塊的使用流程: 依托醫(yī)院平臺，由?？谱o(hù)理人員對來院就診患者實施?？圃u估，確認(rèn)服務(wù)需求，完成“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”收案評估記錄，并簽署收案知情同意書[4]。患者及其照護(hù)者通過掃碼進(jìn)入本院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”微信小程序，在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”界面進(jìn)行用戶注冊、綁定后，即可進(jìn)行服務(wù)預(yù)約。預(yù)約申請發(fā)出后，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”端將其下發(fā)至各科護(hù)士長，護(hù)士長根據(jù)所需專科服務(wù)要求，將預(yù)約單下發(fā)于相對應(yīng)?？谱o(hù)理組。護(hù)士通過個人賬號和密碼登錄應(yīng)答。護(hù)士根據(jù)預(yù)約申請備好所需用物，點擊“出門服務(wù)”即可上門服務(wù)。管理平臺啟動服務(wù)跟蹤，患者界面訂單狀態(tài)同時更新。護(hù)士服務(wù)結(jié)束后可在手機(jī)端完成護(hù)理記錄，并向患者發(fā)送線上滿意度評價表進(jìn)行評價。

1.3 評價方法

1.3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目開展情況: 統(tǒng)計2020年5—8月應(yīng)用老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺開展的項目及服務(wù)次數(shù)。

1.3.2 患者滿意度評價: 采用本院自行設(shè)計的滿意度評價表調(diào)查患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的滿意度，共5項內(nèi)容，包括使用平臺的便捷性、護(hù)士服務(wù)的及時性、護(hù)士操作的規(guī)范性、護(hù)士解決問題的有效性、護(hù)士宣教內(nèi)容的實用性，各條目采用Likert 5級評分，即“很不滿意(1 分)”“不滿意(2分)”“一般(3分)”“滿意(4分)”和“很滿意(5分)”5個等級，總分5～25分，滿意度為“很滿意”和“滿意”人數(shù)所占比率。服務(wù)完成后，平臺自動推送調(diào)查問卷至患者手機(jī)端，由患者評價后發(fā)回。共發(fā)放問卷69份，實際回收67份，回收率為97.1%。

1.3.3 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感評價: 采用趙紅等[5]漢化的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同量表，分別調(diào)查護(hù)士參加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式前后的職業(yè)認(rèn)同情況。此量表包括把握感、一致感、有意義感、自我效力感、自我決定感、組織影響感和患者影響感7個維度，每個維度3個條目，共21個條目。各項評分采用 Likert 7級評分法，即分值為 1～7 分, 7分為完全同意, 1分為完全不同意，總分共計21～147 分，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84, 各條目的內(nèi)容效度均大于0.80, 內(nèi)容效度指數(shù)平均值為0.92。共發(fā)放問卷42份，實際回收42份，回收率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目開展情況

開展患者例數(shù)69例，共服務(wù)147次，每例患者服務(wù)次數(shù)為1～11次，其中以PICC維護(hù)服務(wù)頻次最高，且未出現(xiàn)相關(guān)護(hù)理不良事件，見表1。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目開展情況 次

2.2 患者對開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的滿意度評分

患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿意度均大于94.0%，其中對于平臺的便捷性、護(hù)士服務(wù)的及時性存在不滿意，其他條目均較滿意，見表2。

表2 患者對開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的滿意度評分(n=67)[n(%)]

2.3 實施前后護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感評分比較

實施后，護(hù)士把握感、自我效力感、有意義感、一致感、自我決定感5個維度及各維度總均分高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 實施前后護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感各維度均分比較 分

3 討 論

本院作為江蘇省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點單位，自2019年8月1日開始實施“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目，通過線上、線下結(jié)合方式，先后開展了慢病管理、疑難傷口造口護(hù)理、居家腹膜透析、PICC/輸液港維護(hù)、安寧療護(hù)等項目[2, 4], 均取得較好效果。老年醫(yī)學(xué)科有床位數(shù)近200張，經(jīng)統(tǒng)計2019年全年收治老年慢性病患者近4 000人次，其中約35%患者在一年中反復(fù)入院(入院次數(shù)≥2次/年)，嚴(yán)重加重了老年患者的經(jīng)濟(jì)壓力及健康照護(hù)負(fù)擔(dān)。研究[6-8]表明，居家護(hù)理服務(wù)能夠改善患者生活質(zhì)量，降低患者再入院率，且老年慢病患者更傾向于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式。因此，本研究組建以專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科護(hù)理小組，選拔并培養(yǎng)老年專科護(hù)理人才42名，以滿足老年患者多元化、個體化的居家照護(hù)需求。通過3個月“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目的開展，老年醫(yī)學(xué)科服務(wù)了69例患者，共服務(wù)147次，線下服務(wù)占85.0%(125/147), 線上服務(wù)占15.0%(22/147), 其中對老年慢病管理、PICC/輸液港維護(hù)、基礎(chǔ)護(hù)理操作需求較多，提示老年患者對居家健康照護(hù)需求日益增加，且更傾向于線下居家服務(wù)，陳海婷等[3]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，通過護(hù)理團(tuán)隊專業(yè)化、規(guī)范化的服務(wù)，患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿意度均大于94.0%, 說明以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的老年慢病管理模式贏得廣大老年患者的喜愛，可滿足他們對健康照護(hù)的需求。分析原因可能為該模式能夠減少患者往返醫(yī)院次數(shù)，縮短排隊時間。同時，該護(hù)理模式能保證患者得到專業(yè)、連續(xù)的健康照護(hù)，實現(xiàn)了院內(nèi)、外護(hù)理服務(wù)的無縫連接，從而提高患者滿意度。

?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式提倡各組組員根據(jù)自己興趣愛好及?？铺亻L自愿報名，各小組組長為各?？谱o(hù)士。此模式突破了空間、時間的限制，形成一個積極團(tuán)結(jié)、靈活自主的慢病管理團(tuán)隊，有利于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式開展，有助于護(hù)士發(fā)揮專業(yè)特長。此外，本研究結(jié)果顯示，實施該模式后，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感改變，護(hù)士的把握感、自我效力感、有意義感、一致感、自我決定感5個維度及各維度總均分均顯著提高(P<0.05)。其中護(hù)士自我效能感均分提高最顯著，其次為把握感。分析原因可能與老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”小組堅持定期開展專科培訓(xùn)及重視提高護(hù)士?？茦I(yè)務(wù)水平有關(guān)[9-10]。靈活熟練勝任力及把控力使團(tuán)體成員對個人的職業(yè)發(fā)展信心倍增，強(qiáng)化其對自身工作角色及工作內(nèi)涵的了解，進(jìn)而提高護(hù)士職業(yè)的滿意感和幸福感。服務(wù)護(hù)士組織影響感、患者影響感維度均分變化不顯著，原因可能為護(hù)士雖得到了多層次、系統(tǒng)?？婆嘤?xùn)并得到一定認(rèn)可，但在實際工作中，專科護(hù)士并未如愿在其崗進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理工作，進(jìn)而影響其組織及患者影響感維度評分。該模式能有效發(fā)揮各?？苾?yōu)勢，在保證高效、高質(zhì)量健康照護(hù)服務(wù)的同時，也在一定程度上提升了護(hù)士的職業(yè)價值。

綜上所述，以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式是將老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師、藥師及?？谱o(hù)士有機(jī)融合。該模式可滿足老年慢病群體居家照護(hù)需求，保證患者從“入院-出院-家庭”的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的無縫對接。但本模式的運行處于初始階段，每次派2名?？菩〗M成員上門服務(wù)，可能會造成醫(yī)療資源的浪費及服務(wù)費用的分配不當(dāng)。此外，由于服務(wù)費用較高，

很多老年群體無力負(fù)擔(dān)，無法將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”惠及不同層次老年慢病群體，仍需社會和醫(yī)護(hù)工作者共同對此進(jìn)行努力探索。