改良寰枕減壓術(shù)+枕頸內(nèi)固定術(shù)治療Chiari I畸形合并脊髓空洞癥及寰樞椎脫位的短期隨訪

趙仕博 林巋然 馬龍 王林杰 曹進 王高鋒 賈小飛

（平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山467000）

Chiari I畸形（Chiari malformationI，CM-I）是常見先天性發(fā)育異常，常伴有脊髓空洞癥（Syringomyelia，SM），50%～70%的患者還可合并寰樞椎脫位、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)等復(fù)雜骨性畸形[1-2]。手術(shù)是CM-I合并SM及寰樞椎脫位首選治療方法，目前治療方案多以單純后顱窩減壓術(shù)聯(lián)合寰樞椎復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主，然而術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染、積液、粘連等并發(fā)癥風險較大[3]。改良寰枕減壓術(shù)+枕頸內(nèi)固定術(shù)可避免硬膜切開引起的并發(fā)癥，已逐步應(yīng)用于臨床，但其有效性仍存一定爭議[4]。后顱腦發(fā)育畸形與小腦扁桃體下疝可引起后顱窩容積減小，導致枕骨大孔區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔狹窄，進而影響腦脊液搏動，因此腦脊液動力學變化在CM-I發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[5]。本研究選取我院CM-I合并SM及寰樞椎脫位患者54例，從腦脊液動力學、血清S100B與神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）表達等方面探討改良寰枕減壓術(shù)+枕頸內(nèi)固定術(shù)治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年2月至2020年1月期間收治的CM-I合并SM及寰樞椎脫位患者54例，根據(jù)手術(shù)方案不同進行分組，每組各27例。對照組患者中女9例，男18例，年齡24～65歲，平均年齡39.05±6.71歲，病程3～26 m，平均病程15.38±5.43 m；觀察組患者中女8例，男19例，年齡23～66歲，平均年齡39.72±7.39歲，病程2～28 m，平均病程16.08±6.05 m。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：均經(jīng)頸椎X片、CT及三維重建、MRI檢查確診；具有明顯臨床癥狀體征；無其他外科手術(shù)治療史；患者及家屬知情同意。

排除標準：心肝腎等主要臟器功能障礙；合并感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病；腦積水及其他先天發(fā)育畸形。

1.2 方法

1.2.1 小骨窗后顱窩減壓術(shù)＋小腦扁桃體切除術(shù)＋頸后路融合內(nèi)固定術(shù)

對照組患者給予小骨窗后顱窩減壓術(shù)＋小腦扁桃體切除術(shù)＋頸后路融合內(nèi)固定術(shù)治療，具體如下：氣管插管全麻，左側(cè)臥位，于寰椎中心7 cm左右處做縱向切口，顯露C1后弓及C2椎板。用顱鉆于枕骨鱗部鉆孔1枚，銑刀銑開骨窗3 cm×（3～4）cm，咬開枕大孔后緣，寰椎后弓2 cm寬，“一字”形或“Y字”形切開硬腦膜，對下疝扁桃體與周圍組織粘連實施松解，并切除扁桃體，電灼使之皺縮。打開脊髓中央閂門，保證腦脊液流出通暢。人工硬腦膜擴大修補縫合硬膜后將硬膜懸吊于肌肉，逐層縫合，皮下置引流管。同時行頸后路融合內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 改良寰枕減壓術(shù)+枕頸內(nèi)固定術(shù)

觀察組患者給予改良寰枕減壓術(shù)+枕頸內(nèi)固定術(shù)治療，具體如下：氣管插管全麻，俯臥位，行后正中直切口（5 cm左右），顯露枕外粗隆至C2棘突，將枕骨大孔后緣中線旁各2 cm、上約2 cm咬除，枕骨減壓范圍4 cm×4 cm，C1后弓咬除中線旁兩側(cè)2 cm。將顱頸交界區(qū)增厚的寰枕筋膜銳性去除。十字形切開硬膜外層，銳性剝離硬膜內(nèi)外層至骨窗邊緣，并將硬膜外層切除。在暴露的硬膜內(nèi)層外面貼敷免縫合人工硬膜，防止術(shù)后粘連及瘢痕形成。C臂引導下通過顱骨牽引或側(cè)快關(guān)節(jié)松解，行枕頸融合內(nèi)固定術(shù)。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)指標

觀察記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 磁共振檢查

所有患者于術(shù)前、術(shù)后6 m采用Philips 3.0T超導型磁共振機測定腦橋腹側(cè)平面頭端最大峰值流速（VD-max）、每搏出量（Stroke volume，SV）、平均流量（Mean flux，MF）、尾端最大峰值流速（VU-max）、ADI值、脊髓空洞直徑。

1.3.3 預(yù)后評估

所有患者于術(shù)前、術(shù)后6 m分別采用芝加哥Chiari畸形預(yù)后量表（Chicago Chiari Outcome Scale，CCOS）對預(yù)后情況進行評估，CCOS：4～8分預(yù)后較差；9～12分改善不明顯；13～16分預(yù)后良好。

1.3.4 酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清S100B、NSE水平

所有患者于術(shù)前、術(shù)后6 m取靜脈血3 mL，3500 r·min-1離心（半徑8 cm）9 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測S100B、NSE。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標及術(shù)后并發(fā)癥

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中出血量均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1；且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)指標對比（±SD，n=27）

表1 兩組患者手術(shù)指標對比（±SD，n=27）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后臥床時間（d） 術(shù)后住院時間（d） 觀察組 138.25±15.43* 171.39±51.64* 7.62±2.18* 11.54±2.73* 對照組 169.84±19.47 285.76±75.89 11.76±2.29 15.63±2.91

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比（例（%），n=27）

2.2 腦脊液動力學

術(shù)后6 m兩組患者VD-max、VU-max低于術(shù)前，SV、MF高于術(shù)前（P＜0.05）；而組間對比均無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者腦脊液動力學對比（±SD，n=27）

表3 兩組患者腦脊液動力學對比（±SD，n=27）

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05。

指標 組別 VD-max（cm·s-1） SV（mL） MF（mL·s-1） VU-max（cm·s-1） 術(shù)前 觀察組 9.48±1.87 0.039±0.009 0.049±0.004 6.72±1.41 對照組 9.51±1.96 0.041±0.010 0.050±0.005 6.85±1.53 術(shù)后6 m 觀察組 4.91±1.38a 0.060±0.005a 0.067±0.005a 4.05±1.26a 對照組 4.79±1.50a 0.059±0.006a 0.068±0.005a 3.97±1.18a

2.3 ADI值、脊髓空洞直徑、CCOS評分

術(shù)后6 m兩組患者ADI值、脊髓空洞直徑均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），CCOS評分高于術(shù)前（P＜0.05）；而組間對比均無顯著差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者ADI值、脊髓空洞直徑、CCOS評分對比（±SD，n=27）

表4 兩組患者ADI值、脊髓空洞直徑、CCOS評分對比（±SD，n=27）

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05。

指標 組別 ADI值（mm） 脊髓空洞直徑（mm） CCOS評分（分） 術(shù)前 觀察組 9.15±0.91 7.41±0.92 11.38±0.29 對照組 9.23±0.95 7.50±1.03 11.40±0.31 術(shù)后6 m 觀察組 0.90±0.47a 2.51±0.61a 15.29±0.16a 對照組 0.88±0.43a 2.44±0.65a 15.31±0.18a

2.4 血清S100B、NSE水平

術(shù)后3 d、術(shù)后7 d兩組患者血清S100B、NSE水平均高于術(shù)前（P＜0.05），但觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 血清S100B、NSE水平對比（±SD，n=27）

表5 血清S100B、NSE水平對比（±SD，n=27）

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別 S100B（ng·ml-1） NSE（μg·L-1） 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 觀察組 0.50±0.12 0.92±0.16a* 0.65±0.15a* 14.51±2.48 24.37±3.89a* 17.63±3.52a* 對照組 0.52±0.13 1.14±0.17a 0.89±0.18a 14.86±2.75 30.61±4.62a 22.49±4.51a

3 討論

CM-I治療目的在于解除顱頸交界區(qū)延髓、上頸髓受壓，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路、恢復(fù)寰樞椎解剖復(fù)位，降低手術(shù)并發(fā)癥風險及病死率[6-7]。小骨窗減壓及復(fù)位內(nèi)固定對CM-I合并SM的療效已得到認同[8]，小骨窗后顱窩減壓術(shù)+小腦扁桃體切除術(shù)+頸后路融合內(nèi)固定術(shù)治療CMI合并SM、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)遠期療效顯著[9]。然而對于硬膜是否打開、下疝小腦扁桃體是否切除等尚存爭議[10]。

改良寰枕減壓術(shù)+枕頸內(nèi)固定術(shù)，即小骨窗寰枕減壓，術(shù)中十字形切開并剝離硬膜外層，可見硬膜內(nèi)層明顯膨出，且術(shù)中彩超顯示脊髓背側(cè)腦脊液流速增快，且呈雙向流動，說明減壓充分、腦脊液循環(huán)通暢。免縫合人工硬膜敷貼的使用，可防止頸部肌肉延伸附著在硬膜上而引起硬膜瘢痕攣縮，降低復(fù)發(fā)風險。枕頸內(nèi)固定術(shù)恢復(fù)寰樞椎解剖復(fù)位，促進腦脊液循環(huán)通暢，緩解脊髓空洞。若再切開硬膜、蛛網(wǎng)膜或行小腦扁桃體切除，并不能增強減壓效果，卻使粘連、損傷、出血、腦脊液漏、積液、小腦下垂、感染、腦干及顱神經(jīng)牽拉移位等風險增加。李新軍等[11]研究肯定了改良寰枕減壓術(shù)+枕頸內(nèi)固定術(shù)的臨床效果，但未進行對比研究。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩種術(shù)式均可取得良好寰枕區(qū)減壓及寰樞椎解剖復(fù)位效果，有效緩解脊髓空洞，而改良寰枕減壓術(shù)+枕頸內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。

S100B、NSE均為常見腦損傷指標，生理狀況下，二者血清含量極低，腦組織創(chuàng)傷時，神經(jīng)元誘導腦組織變性、壞死，破壞血腦屏障，導致血清S100B、NSE表達升高[12]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d兩組血清S100B、NSE水平高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，提示改良寰枕減壓術(shù)+枕頸內(nèi)固定術(shù)可降低血清S100B、NSE水平，這可能與不切開硬膜減輕腦組織損傷有關(guān)。

綜上可知，改良寰枕減壓術(shù)+枕頸內(nèi)固定術(shù)治療CMI合并SM及寰樞椎脫位患者，可取得良好寰枕區(qū)減壓及寰樞椎解剖復(fù)位效果，有效緩解脊髓空洞，且具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，減輕神經(jīng)功能損傷。

PROGRESS

Lipid-Associated Macrophages Control Metabolic Homeostasis in a Trem2-Dependent Manner

Diego Adhemar Jaitin, et al.

Immune cells residing in white adipose tissue have been highlighted as important factors contributing to the pathogenesis of metabolic diseases, but the molecular regulators that drive adipose tissue immune cell remodeling during obesity remain largely unknown. Using index and transcriptional single-cell sorting, we comprehensively map all adipose tissue immune populations in both mice and humans during obesity. We describe a novel and conserved Trem2+ lipid-associated macrophage (LAM) subset and identify markers, spatial localization, origin, and functional pathways associated with these cells. Genetic ablation of Trem2 in mice globally inhibits the downstream molecular LAM program, leading to adipocyte hypertrophy as well as systemic hypercholesterolemia, body fat accumulation, and glucose intolerance. These findings identify Trem2 signaling as a major pathway by which macrophages respond to loss of tissue-level lipid homeostasis, highlighting Trem2 as a key sensor of metabolic pathologies across multiple tissues and a potential therapeutic target in metabolic diseases.

Cell. 2019 Jul 25;178(3):686-698.e14. doi: 10.1016/j.cell.2019.05.054.