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      腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的影響因素

      2021-06-10 04:10:46焦慧
      護(hù)理實(shí)踐與研究 2021年11期
      關(guān)鍵詞:上肢內(nèi)皮細(xì)胞血栓

      焦慧

      經(jīng)外周置入中心靜脈置管(PICC)具有操作簡(jiǎn)便、留置時(shí)間長(zhǎng)、安全高效等優(yōu)點(diǎn),能避免化療藥物損傷血管和反復(fù)穿刺的痛苦,是一條安全、有效的靜脈治療通路,但導(dǎo)管使用過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥[1-3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓約占 PICC 置管所有并發(fā)癥的23.26%,其致死率約為3.0%[4]。鑒于此,本次研究對(duì)我科腫瘤患者同期放化療期間 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的可能因素進(jìn)行分析,旨在探討PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí),為臨床指導(dǎo)血栓治療提供參考依據(jù)。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 研究對(duì)象

      選取醫(yī)院2017年1月—2019年12月收治的PICC置管化療腫瘤患者為調(diào)查對(duì)象,選擇發(fā)生靜脈血栓的58例患者為觀察組,未發(fā)生靜脈血栓的202例患者為對(duì)照組。納入條件:符合腫瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),且所有研究對(duì)象均行上肢靜脈血管彩超;臨床資料完整;化療前患者知情同意。排除條件:合并心、肝、腎等重要臟器損傷及不耐受手術(shù)治療;精神疾病,不能配合治療。

      1.2 收集資料

      收集資料包括性別、年齡、操作人員熟練程度、靜脈血栓史、單次化療次數(shù)、合并糖尿病、置管部位、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管移動(dòng)、導(dǎo)管維護(hù)頻率、細(xì)胞免疫功能。

      1.3 上肢靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)

      (1)患者行PICC側(cè)前臂、上臂出現(xiàn)腫脹、肌肉疼痛、手指活動(dòng)受限、伴有肩部、上臂等部位淺靜脈擴(kuò)張等癥狀。

      (2)上肢靜脈加壓彩超示:上肢靜脈系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)塊、血管管徑明顯擴(kuò)張,同時(shí)確定血栓位置及范圍。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,單因素分析中,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的單因素分析

      由表1可見(jiàn),兩組性別、年齡、單次化療次數(shù)、置管部位、導(dǎo)管維護(hù)頻率、操作人員熟練程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組靜脈血栓史、合并糖尿病、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管移動(dòng)、細(xì)胞免疫功能比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      表1 腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的單因素分析

      2.2 影響腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

      以是否發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓作為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,合并糖尿病、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)管移動(dòng)、細(xì)胞免疫功能低下是影響腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

      表2 腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

      3 討論

      上肢深靜脈血栓是一種血栓栓塞性疾病,其發(fā)生機(jī)制與血流速度緩慢,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損及凝血功能異常有關(guān)[5-7]。有流行病學(xué)調(diào)查顯示,PICC置管化療腫瘤患者并發(fā)上肢深靜脈血栓的發(fā)生率為4%~10%,而上肢深靜脈血栓患者中,有20%~30%的患者合并有惡性腫瘤,其中有5%~11%的患者在血栓發(fā)生后1~2年內(nèi)診斷合并惡性腫瘤[8]。血栓的形成是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的主要原因。因此,早期了解PICC置管化療腫瘤患者并發(fā)上肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,對(duì)于糾正惡性腫瘤患者的高凝狀態(tài),改善患者預(yù)后具有積極意義[9-10]。

      本文研究表明,納入的PICC置管化療腫瘤患者260例中,出現(xiàn)靜脈血栓58例,發(fā)生率為22.31%;經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示,合并糖尿病、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管移動(dòng)、細(xì)胞免疫功能是影響腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。

      (1)合并糖尿?。洪L(zhǎng)期存在的高血糖狀態(tài),會(huì)使內(nèi)皮素等由內(nèi)皮細(xì)胞合成的縮血管物質(zhì)大量釋放,而合成的舒血管物質(zhì)明顯減少,導(dǎo)致血管長(zhǎng)期處于過(guò)度收縮狀態(tài),缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。此外,高血糖會(huì)抑制內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞更替速度減慢[11-14]。有臨床研究發(fā)現(xiàn):高血糖狀態(tài)下血小板處于活化狀態(tài),會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基而損害蛋白質(zhì),導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)、功能改變,使血小板聚集力明顯增強(qiáng),引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,最終導(dǎo)致上肢靜脈血栓的形成[15]。

      (2)導(dǎo)管留置時(shí)間:導(dǎo)管長(zhǎng)期置于血管中損傷血管內(nèi)皮完整性,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放大量組織因子,腫瘤細(xì)胞膜產(chǎn)生少量凝血酶,導(dǎo)致血小板黏附于血管內(nèi)皮,造成血栓形成前狀態(tài),內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及腫瘤細(xì)胞之間復(fù)雜作用導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的黏附均會(huì)導(dǎo)致血栓形成[16-17]。本文研究結(jié)果顯示,置管時(shí)間≥60 d的患者發(fā)生上肢靜脈血栓高于導(dǎo)管留置時(shí)間<60 d的患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示導(dǎo)管留置時(shí)間是影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。

      (3)導(dǎo)管移動(dòng):導(dǎo)管移動(dòng)會(huì)刺激機(jī)體組織,導(dǎo)致血管壁急性損傷,抗凝血酶III、蛋白S等自然凝血抑制物減少,從而導(dǎo)致上肢深靜脈血栓的形成。唐德榮等[18]研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管移動(dòng)會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,促使機(jī)體釋放大量炎癥細(xì)胞,而血管損傷會(huì)導(dǎo)致暴露的血管基底膜與炎癥細(xì)胞黏附、聚集,最終導(dǎo)致靜脈血栓的形成。本研究結(jié)果顯示,導(dǎo)管移動(dòng)患者發(fā)生上肢靜脈血栓的概率是未發(fā)生導(dǎo)管移動(dòng)患者的2.721倍,提示導(dǎo)管移動(dòng)是影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。

      (4)細(xì)胞免疫功能:腫瘤化療過(guò)程中,患者經(jīng)歷消化道反應(yīng)、骨髓抑制等治療并發(fā)癥,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下,易發(fā)生穿刺部位感染。研究表明,機(jī)體免疫功能越低,對(duì)局部細(xì)菌的滅絕功能越差,大量細(xì)菌定植后,生長(zhǎng)繁殖,并通過(guò)插管位置沿著非隧道式導(dǎo)管皮下走行,進(jìn)入血液引發(fā)血流感染,激活凝血過(guò)程,形成感染性血栓[19-20]。本文研究結(jié)果顯示,納入的58例存在導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓患者中,有40例(68.97%)患者細(xì)胞免疫功能低下,提示細(xì)胞免疫功能是影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。

      為降低腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的發(fā)生率,應(yīng)制定如下干預(yù)措施:

      (1)腫瘤化療患者心理普遍敏感,PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓會(huì)引起患者出現(xiàn)恐懼、抑郁等負(fù)性情緒,護(hù)理人員應(yīng)綜合評(píng)估患者的生理、心理狀況,加強(qiáng)心理疏導(dǎo),提高治療信心及依從性。

      (2)密切觀察患肢周徑及顏色的變化:如患肢周徑不斷增加,說(shuō)明靜脈回流受阻;顏色加深,溫度升高說(shuō)明出現(xiàn)感染,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師,積極處理。

      (3)抬高患肢:置管后,抬高患肢20°~30°,以利靜脈回流,減輕水腫,并注重患肢保暖。

      (4)運(yùn)動(dòng)鍛煉:①有氧運(yùn)動(dòng)方式:步行,頻率:4~5次/周,運(yùn)動(dòng)時(shí)間:20~30 min/次,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度40%~70%最大心率(最大心率=220-年齡);②力量訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)方式:健身操,頻率2~3次/周,運(yùn)動(dòng)時(shí)間:15~20 min/次,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:鍛煉時(shí)使出50%最大力量1次和70%最大力量3次,循環(huán)8次為1組。綜上所述,腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的影響因素中,合并糖尿病、導(dǎo)管留置時(shí)間≥60 d、導(dǎo)管移動(dòng)及細(xì)胞免疫功能低下為其危險(xiǎn)因素。為降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢深靜脈血栓的形成,提高患者的生存率,應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素開(kāi)展有效預(yù)防措施。

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