腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)治療肝硬化并發(fā)門脈高壓癥合并巨脾的臨床觀察

李科

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 河南鄭州450007）

門脈高壓癥作為肝膽外科常見病，多由于門靜脈畸形、門靜脈血栓及肝硬化等所致，其中肝硬化為導(dǎo)致門脈高壓癥的重要因素[1]。肝硬化并發(fā)門脈高壓癥（Cirrhosisand Portal Hypertension,CPH）患者多伴有脾臟巨大，脾門變形，血管擴(kuò)張、扭曲，出血風(fēng)險(xiǎn)較高。斷流術(shù)、分流術(shù)為處理CPH的常用手段，斷流術(shù)操作簡(jiǎn)便，止血效果良好，而分流術(shù)會(huì)減少肝門脈灌注量，導(dǎo)致分流性腦病，損傷肝功能[2～3]。近年來(lái)微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展快速，腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)逐漸應(yīng)用于CPH合并巨脾治療中，具有手術(shù)損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[4]。鑒于此，本研究將進(jìn)一步觀察腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)治療CPH合并巨脾的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月～2020年5月于我院治療的82例肝硬化并發(fā)門脈高壓癥合并巨脾患者，按手術(shù)方案分為對(duì)照組和觀察組，各41例。觀察組女14例，男27例；年齡21～68歲，平均年齡（46.82±5.10）歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)11例，B級(jí)22例，C級(jí)8例。對(duì)照組女17例，男24例；年齡21～66歲，平均年齡（46.76±5.13）歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)11例，B級(jí)21例，C級(jí)9例。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)核磁共振、CT或B超等檢查確診為CPH合并巨脾；簽署知情同意書；能夠耐受開腹及腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)治療；精神狀態(tài)良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)門靜脈血栓；存在腹部手術(shù)史；患有惡性腫瘤；凝血功能障礙；肝移植、門靜脈畸形或伴有肝性腦病。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前兩組給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，保障白蛋白（Albumin,ALB）＞32 g/L，糾正低蛋白血癥，術(shù)前禁食6 h。對(duì)照組采用開腹門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)治療，患者取仰臥位，氣管內(nèi)插管全麻，取長(zhǎng)約150～200 mm“L”形切口于左上腹肋緣下，進(jìn)腹后探查腹腔，將脾結(jié)腸韌帶切斷、結(jié)扎，游離脾下極，分開胰尾、脾蒂，將脾蒂在脾門近端切斷、結(jié)扎，實(shí)施賁門周圍血管離斷術(shù)，置引流管于脾窩部位，關(guān)腹。觀察組采用腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)治療，患者取平臥位，于臍上緣10 mm處作切口，置入氣腹針，維持氣腹壓10～12 mm Hg，將腹腔鏡、套管針分別置入左上腹及中腹部?jī)蓚?cè)，完成操作平臺(tái)的建立，探查腹腔并明確解剖位置，切斷大網(wǎng)膜，離斷脾、胃結(jié)腸韌帶，暴露脾蒂后切斷，離斷胃冠狀靜脈、胃左動(dòng)脈沿胃小彎，距賁門60 mm部位全層縫合胃壁，未見出血后，停止氣腹，取出脾臟，放置引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量。（2）ALB水平：術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)采集兩組外周靜脈血，采用貝克曼AU2700全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。（3）門靜脈血流速度：術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)采用GEVIVID-7彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定。（4）并發(fā)癥：門脈血栓、肺部感染、切口感染、胰漏。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組ALB、門靜脈血流速度比較 兩組術(shù)前ALB、門靜脈血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后ALB高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但門靜脈血流速度組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組ALB、門靜脈血流速度比較（±s）

表2 兩組ALB、門靜脈血流速度比較（±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前肝移植為肝硬化唯一治愈手段，但由于治療費(fèi)用較高且肝臟供體緊缺，臨床上肝移植治療難以廣泛推廣[5～6]。目前斷流術(shù)仍為治療CPH的常用方法，但受到較高的門靜脈壓力影響，可能造成門靜脈系血液淤滯，脾臟淤血性腫大，易導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)[7～8]，為此臨床多通過(guò)脾切除術(shù)治療CPH合并巨脾，以改善門靜脈壓力及血流量，緩解脾功能亢進(jìn)。

門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)為治療CPH合并巨脾的主要術(shù)式，能夠減少肝內(nèi)門脈灌注，降低門靜脈壓，減緩門靜脈血流速度。CPH合并巨脾患者多伴有凝血功能障礙及肝功能異常，采取開腹手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大、損傷大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)視野清晰，能夠精確、快速止血，手術(shù)損傷小，有利于減輕對(duì)患者生理功能的影響，促使患者術(shù)后早期恢復(fù)[9～10]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)前后門靜脈血流速度相近。這提示開腹或腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)對(duì)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)影響相當(dāng)，且于腹腔鏡下手術(shù)并未延長(zhǎng)手術(shù)耗時(shí)。本研究觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后ALB高于對(duì)照組，提示與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)出血量少，能夠減輕對(duì)肝功能的影響，減少相關(guān)并發(fā)癥，為患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造條件。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)難度大，對(duì)腹腔手術(shù)器械要求高，手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作完成手術(shù)，以保障手術(shù)的成功。本研究納入樣本量少且術(shù)后觀察時(shí)間短，可能對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定影響，仍需后續(xù)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間研究以得出確切的數(shù)據(jù)結(jié)果，為腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用提供確切參考。綜上所述，腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)治療CPH合并巨脾損傷小、并發(fā)癥少且對(duì)肝功能影響輕微，患者術(shù)后恢復(fù)快，可作為治療CPH合并巨脾有效術(shù)式。