腹腔鏡膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的療效研究

王全良

（河南省項城市第二人民醫(yī)院 項城466200）

膽總管結(jié)石是一種多發(fā)于膽總管下端的常見疾病，主要臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、上腹絞痛、放射性背痛和黃疸，情況嚴重者還會影響肝功能，產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如全身毒血癥、中重性休克等[1]。既往臨床選用手術(shù)方法多為開腹膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)，但存在較多的缺點，如切口大、恢復慢和多發(fā)并發(fā)癥等[2]。隨著醫(yī)療器械向精密化發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡可用于大多數(shù)腹部外科手術(shù)治療，目前臨床上對肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)治療也會采用腹腔鏡膽總管切開技術(shù)[3]。本研究探討腹腔鏡膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月～2019年12月就診于我院行手術(shù)治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者110例。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為腹腔鏡組58例和開腹組52例。腹腔鏡組男24例（41.38%），女34例（58.62%）；平均年齡（51.81±12.56）歲；術(shù)前總膽紅素（149±108）μmol/L；開腹組男21例（40.38%），女31例（59.62%）；平均年齡（55.12±12.34）歲；術(shù)前總膽紅素（155±109）μmol/L；兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 納入標準：（1）年齡20～70歲；（2）臨床癥狀符合肝內(nèi)外膽管結(jié)石診斷；（3）經(jīng)B超、內(nèi)鏡下胰膽造影（ERCP）檢查、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查和CT等檢查符合肝內(nèi)外膽管結(jié)石診斷標準。排除標準：（1）原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石；（2）合并肝腎等器官器質(zhì)性病變；（3）合并其他重癥肝膽系統(tǒng)疾病，如化膿性膽管炎；（4）既往有上腹部手術(shù)史；（5）妊娠期或哺乳期。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡組 采用腹腔鏡膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)。常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)前禁食禁飲8 h，確?？崭寡?、血壓正常，給予氣管插管全身麻醉，建立二氧化碳氣腹，腹壓控制在12～14 mm Hg。采用四孔法腹腔鏡手術(shù)，穿孔后置入腹腔鏡探查，分離膽囊三角區(qū)，游離膽囊管，完成術(shù)中膽道造影，常規(guī)切除膽囊，使膽總管充分暴露，膽總管穿刺，抽出膽汁，切開膽總管，采用纖維膽道鏡取石，結(jié)石取盡后，放置合適大小的T管，縫合膽總管，文氏孔放置引流管引流，于腋前線穿刺孔引出。

1.3.2 開腹組 開腹膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)。常規(guī)術(shù)前操作同腹腔鏡組，全身麻醉后，采用右側(cè)腹直肌旁作切口進行開腹膽總管切除手術(shù)，探查腹腔，分離膽囊三角區(qū)，游離膽囊管，常規(guī)切除膽囊，使膽總管充分暴露，切開膽總管取石，結(jié)石取盡后，放置合適大小的T管，縫合膽總管，文氏孔放置引流管引流，經(jīng)皮膚戳孔引出，縫合傷口。

1.4 觀察指標 觀察兩組手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸恢復時間、術(shù)后住院時間和住院費用；兩組圍術(shù)期治療情況，包括手術(shù)成功率、一期治愈率和殘石率；兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性膽管炎、切口感染、膽漏和切口脂肪液化。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析處理使用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料以%表示，運用χ2檢驗比較；計量資料用（±s）表示，組間運用t檢驗比較；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況對比 兩組手術(shù)時間和住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組手術(shù)出血量較開腹組少，組間差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后胃腸恢復時間、術(shù)后住院時間較開腹組短，組間差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況對比（±s）

表1 兩組手術(shù)一般情況對比（±s）

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2.2 兩組圍術(shù)期治療情況對比 兩組手術(shù)全部成功，兩組一期治愈率和殘石率無明顯差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期治療情況對比[例（%）]

2.3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組圍術(shù)期出現(xiàn)急性膽管炎、切口感染、膽漏的情況無明顯差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組出現(xiàn)切口脂肪液化的情況較開腹組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況對比（例）

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床膽道系統(tǒng)常見疾病，但發(fā)病機制尚不明確，主要由炎癥和膽汁淤積引起，治療原則為疏通膽道，去除梗阻[4～5]。但由于膽管結(jié)構(gòu)特殊，結(jié)石清除不易，膽總管結(jié)石容易反復發(fā)作，引起急慢性膽管炎、肝纖維化等嚴重并發(fā)癥，降低患者生存質(zhì)量[6～7]。因此臨床上常采用開腹膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)進行治療，但開腹手術(shù)存在諸多不足，如出血量大、恢復慢等[8]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)也可成熟應用于肝內(nèi)外膽管切開取石的治療。相關(guān)研究表明，腹腔鏡膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后應激小等優(yōu)勢[9]。

自2014年起我院開始引用腹腔鏡膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)，本研究回顧性分析研究既往案例，通過從手術(shù)一般情況、圍術(shù)期治療情況及圍術(shù)期并發(fā)癥情況等方面，對比腹腔鏡技術(shù)與常用開腹膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)的優(yōu)劣情況，為臨床上手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石提供更優(yōu)手術(shù)方案。本研究顯示，兩組手術(shù)時間比較無明顯差異，理論上腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、步驟少，手術(shù)時間應較短，但由于腹腔鏡下操作難度大，所需技術(shù)要求更高，所以在時間上并無明顯優(yōu)勢；腹腔鏡組手術(shù)出血量較開腹組明顯減少，術(shù)后胃腸恢復時間、術(shù)后住院時間均顯著縮短，究其原因為腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)切口創(chuàng)面小，出血量少，對胃腸的刺激性較小，術(shù)后切口感染概率低，愈合較快，胃腸道恢復也較快。本研究結(jié)果還顯示，兩組出現(xiàn)急性膽管炎、切口感染、膽漏發(fā)生率比較無明顯差異，腹腔鏡組出現(xiàn)切口脂肪液化發(fā)生率較開腹組明顯減少，原因可能是患者過于肥胖、年齡過大、機體免疫力過低或術(shù)后因患者個人原因意外牽扯傷口等情況。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)安全有效，創(chuàng)傷性小，胃腸恢復時間短，住院時間短，使術(shù)后早下床、早進食、早出院的理念不斷得以實現(xiàn)。但腹腔鏡膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)操作難度大，對操作者要求較高，故應不斷提高操作者的操作水平，縮短手術(shù)時間，縮短創(chuàng)口暴露在空氣中的時間，降低感染率，進而取得更佳的治療效果。