超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對高齡髖關節(jié)置換患者認知功能的影響

王占奇

（河南省焦作市溫縣人民醫(yī)院麻醉科 溫縣454850）

隨著年齡增高，股骨頭壞死、髖部骨折、骨性關節(jié)炎等疾病發(fā)病率升高，髖關節(jié)置換術作為臨床治療此類疾病的首選方案，可利用骨水泥和螺絲釘固定正常骨質，矯正畸形，重建髖關節(jié)功能[1]。但高齡患者往往合并糖尿病、高血壓、冠心病等疾病，且生理機能下降，而髖關節(jié)置換術多采用全身麻醉，使用大量麻醉藥，具有較高的麻醉風險[2]。有研究顯示，腰骶叢神經(jīng)阻滯可較好地對髖關節(jié)區(qū)域進行麻醉，與全身麻醉聯(lián)合可提升麻醉效果，并減少麻醉藥使用量[3]。鑒于此，本研究旨在探討超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對高齡髖關節(jié)置換患者認知功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月～2019年5月我院收治的高齡髖關節(jié)置換患者60例，按麻醉方式不同分為對照組和觀察組，各30例。觀察組男14例，女16例；年齡66～83歲，平均年齡（74.36±4.72）歲；合并癥：冠心病4例，高血壓18例，阻塞性通氣功能障礙8例。對照組男13例，女17例；年齡67～85歲，平均年齡（75.13±5.34）歲；合并癥：冠心病3例，高血壓16例，阻塞性通氣功能障礙11例。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 （1）納入標準：近3個月未服用阿片類藥物；下肢神經(jīng)無損傷；均簽署知情同意書。（2）排除標準：合并肝、腎功能不全者；既往局麻藥過敏史者；存在精神疾病者。

1.3 麻醉方法 兩組均行髖關節(jié)置換術。對照組采用全身麻醉。麻醉誘導：靜脈輸注1～2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20163406）+4～6μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H42022076）+1.0～1.5 mg/kg注射用維庫溴銨（國藥準字H20063122）；麻醉維持：行氣管插管后，靜脈注射1%丙泊酚，速度為15～20 ml/h，吸入體積分數(shù)0.015～0.020吸入用七氟烷（國藥準字H20173156），復合間斷靜注芬太尼，使BIS維持在55。觀察組采用超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉：先在美國Sono Site公司生產(chǎn)的S-NERVE便攜式超聲儀引導下實施患側腰骶叢神經(jīng)阻滯，患者側臥位，患側肢體向上，在L3～L4間隙旁4 cm行穿刺，在超聲引導下于腰叢神經(jīng)注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20163207）20 ml，骶叢神經(jīng)周圍注射0.5%羅哌卡因15 ml，總量175 mg。阻滯成功后15 min再實施全身麻醉，麻醉誘導：靜注2.0～2.5 mg/kg丙泊酚+1.0μg/kg芬太尼，氣管插管后，吸入體積分數(shù)0.02～0.03七氟烷維持麻醉，根據(jù)患者情況靜注丙泊酚或芬太尼維持麻醉深度。術后，兩組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為800 mg注射用鹽酸曲馬多（國藥準字H20051224）+24 mg注射用氯諾昔康（國藥準字H20133241），用生理鹽水稀釋至140 ml，背景劑量2 ml/h，單次按壓量2 ml，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標（1）血流動力學：記錄兩組患者氣管插管即刻、手術切皮即刻、假體置入時、入麻醉蘇醒室時的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。（2）認知功能：采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估麻醉前、術后6 h、術后3 d兩組患者的認知功能，滿分30分，評分越高，認知功能越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較 氣管插管即刻，兩組MAP、HR相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術切皮即刻、假體置入時、入麻醉蘇醒室時，觀察組MAP、HR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

注：與對照組同時間點相比，*P＜0.05；與同組氣管插管即刻時刻相比，#P＜0.05。

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2.2 兩組認知功能比較 麻醉前，兩組MESS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6 h、3 d，觀察組MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組認知功能比較（分，±s）

表2 兩組認知功能比較（分，±s）

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3 討論

目前，髖關節(jié)置換術已經(jīng)相當成熟，但對于高齡患者的麻醉卻是臨床難點，由于老年人的腰椎發(fā)生退行性改變，且部分患者長期服用抗凝藥，限制了椎管內麻醉的運用，而常規(guī)的全身麻醉術中血流動力學波動大、并發(fā)癥多，嚴重影響患者術后恢復[4～5]。近年來，復合麻醉模式成為臨床研究重點，通過不同麻醉藥物和麻醉模式聯(lián)合，提升麻醉效果。

本研究結果顯示，手術切皮即刻、假體置入時、入麻醉蘇醒室時，觀察組MAP、HR均低于對照組。分析原因在于，全身麻醉無法徹底阻斷手術區(qū)域的痛感傳遞，導致機體出現(xiàn)應激反應，引起血流動力學劇烈波動，增加深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，并且過度應激反應可導致機體內分泌大量炎癥介質，誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），同時機體應激反應刺激交感神經(jīng)可增加兒茶酚胺分泌，影響機體免疫功能，不利于術后恢復[6]。腰叢神經(jīng)主要包括股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，骶叢神經(jīng)主要包括臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和股后皮神經(jīng)，主要支配大腿和臀部感覺，基本滿足手術需求，對上述神經(jīng)進行阻滯可有效阻斷神經(jīng)區(qū)域的運動功能，阻止傷害性刺激上傳，從而維持血流動力學穩(wěn)定，促進術后患者恢復[7～8]。以往神經(jīng)阻滯定位采用體表投影盲探和神經(jīng)刺激儀，而隨著近年來現(xiàn)代醫(yī)療設備進步，超聲被應用于麻醉定位中，通過超聲定位，麻醉醫(yī)師可清晰直觀地看到神經(jīng)所在位置、周圍臟器組織，從而調整穿刺針位置和進針方向，有效控制麻醉藥物的擴散范圍，可明顯減少穿刺損傷和麻醉藥物的使用量，從而減少并發(fā)癥發(fā)生[9]。本研究結果顯示，術后6 h、3 d，觀察組MMSE評分高于對照組，分析原因在于：（1）神經(jīng)阻滯可有效抑制神經(jīng)系統(tǒng)源性應激反應，從而降低術后譫妄發(fā)生；（2）阿片類藥物對腦記憶和認知功能具有較大影響，而神經(jīng)阻滯復合全身麻醉可明顯減少阿片類藥物使用量[10]。綜上所述，高齡髖關節(jié)置換患者采用超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，血流動力學平穩(wěn)，且對認知功能影響小。