喉罩全麻聯合髂筋膜間隙阻滯對老年髖部骨折患者術后鎮(zhèn)痛及認知功能的影響

扈紅亮

（河南省宜陽縣人民醫(yī)院 宜陽471600）

老年人普遍存在骨質疏松癥狀，易發(fā)生跌倒后誘發(fā)骨折等不良后果，骨折發(fā)生后，手術是首選的治療方式[1]。單純氣管插管全身麻醉常需使用大劑量的麻醉藥物，可能造成蘇醒延遲以及一系列不良反應。喉罩為近年臨床上廣泛應用的新型聲門上通氣系統，具有術中麻醉藥物用量較少，對氣道的刺激輕的優(yōu)勢。髂筋膜腔阻滯可有效阻斷手術區(qū)域傷害性刺激的傳導，進一步加強鎮(zhèn)痛效果[2]。本研究分析喉罩全麻分別聯合髂筋膜間隙阻滯與腰硬聯合麻醉對老年髖部骨折患者的影響，旨在為患者麻醉方式的選擇提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年11月～2018年12月治療的90例老年髖部骨折患者臨床資料，根據麻醉方式進行分組，將行喉罩全麻聯合髂筋膜間隙阻滯患者47例納入A組，將行喉罩全麻聯合腰硬聯合麻醉患者43例納入B組。A組男25例，女22例；年齡60～78歲，平均（68.85±3.47）歲；體質量48～79 kg，平均（50.91±7.28）kg；美國麻醉協會（ASA）麻醉分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級18例。B組男23例，女20例；年齡62～79歲，平均（68.94±3.50）歲；體質量47～78 kg，平均（50.87±7.16）kg；ASA麻醉分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級16例。兩組患者一般資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 納入標準 （1）經影像學檢查確診為髖部骨折，具備手術指征；（2）行單側髖關節(jié)置換術；（3）年齡60～80歲；（4）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（5）臨床資料完整。

1.3 排除標準（1）合并肝腎功能障礙者；（2）合并免疫或凝血系統功能障礙者；（3）合并循環(huán)或呼吸系統疾病者；（4）存在阿片類藥物成癮或精神類疾病者；（5）術前存在認知功能障礙者。

1.4 麻醉方法

1.4.1 A組 行髂筋膜間隙阻滯后喉罩全麻。超聲引導下行髂筋膜間隙阻滯，患者取仰臥位，二維便攜式超聲儀定位，將探頭放置于腹股溝韌帶區(qū)域，調整探頭獲得最佳圖像后，以患肢腹股溝韌帶中外1/3處的交點下方1～2 cm的位置進針，應用45°短斜面的穿刺針垂直于皮膚穿刺到髂筋膜，然后回抽穿刺針，確認穿刺針在髂腰肌和髂筋膜之間后，給予0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（注冊證號H20140764）30 ml。麻醉誘導采用咪達唑侖注射液（國藥準字H10980025）0.05～0.10 mg/kg，依托咪酯注射液（國藥準字H32022379）0.2 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H42022076）3～4μg/kg，注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20060869）0.2 mg/kg，靜脈注射。充分給予去氮給氧，喉罩置入機械通氣，控制呼吸。術中維持用丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20010368）50～60μg/（kg·min）、注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143315）0.1～0.2μg/（kg·min）持續(xù)泵注。

1.4.2 B組 腰硬聯合麻醉后喉罩全麻。腰硬聯合麻醉選擇L2～L3或L3～L4間隙硬膜外穿刺，成功后經硬膜外穿刺針刺入腰麻針，蛛網膜下腔緩慢注射0.5%羅哌卡因，劑量2～3 ml，注射時間約為45 s，將腰麻針退出，頭側置入硬膜外導管，深度為3 cm，患者取平臥位，麻醉平面調整至T8水平，依據麻醉平面適時經硬膜外導管追加2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H31021072）4～5 ml。喉罩全麻方式同A組。

1.5 觀察指標 分別于麻醉誘導前（T0）、手術結束即刻（T1）、氣管拔管后（T2）、術后24 h（T3）、術后48 h（T4）、術后72 h（T5）以及術后7 d（T6）對患者進行觀察。（1）對比兩組患者T1、T2、T3、T4、T5時間點視覺模擬評分（VAS）疼痛評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS疼痛評分標準[3]：VAS量表將疼痛程度以0～10表示，患者選擇代表疼痛程度的數字，得分越高代表疼痛程度越強烈。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準[4]：煩躁不安計1分；清醒，安靜合作計2分；嗜睡，對指令反應較為敏捷計3分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速被喚醒計4分；入睡，對呼叫反應遲鈍計5分；深睡，對呼叫無反應計6分。（2）于T0、T3、T4、T5、T6通過簡易智力狀態(tài)檢測量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）[5]評價認知功能，量表共19項，從時間定向、地點定向、語言即刻記憶、檢查注意計算、短程記憶、物體命名、語言復述、閱讀理解、語言理解、語言表達、圖形描畫等方面進行評價，量表總分為30分。（3）比較兩組患者術后心動過緩、惡心嘔吐、嗆咳、躁動等不良反應發(fā)生情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS21.0軟件，計量資料不同時間點比較采用重復測量方差分析，組間比較采用t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS疼痛評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較A組患者T3、T4、T5時間點VAS疼痛評分低于B組患者（P＜0.05）；兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組VAS疼痛與Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（分，±s）

表1 兩組VAS疼痛與Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（分，±s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組認知功能MMSE評分比較 兩組患者T0、T6時間點認知功能比較，差異不顯著（P＞0.05）；A組患者T3、T4、T5時間點認知功能評分高于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組認知功能MMSE評分比較（分，±s）

表2 兩組認知功能MMSE評分比較（分，±s）

注：與T0時比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.074，P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

喉罩全麻對氣管的刺激較小，患者術后蘇醒較快，自主呼吸功能恢復較快，降低了心腦血管意外發(fā)生的可能性，對高齡患者有顯著優(yōu)勢。隨著超聲在麻醉科的應用越來越廣泛，神經阻滯麻醉也得到了充分發(fā)展，腰硬聯合阻滯麻醉可阻斷交感神經以及部分副交感神經的沖動傳入，擴張外周血管，降低體循環(huán)血管阻力，有效改善心肌氧供需平衡[6]。髂筋膜間隙阻滯作為一種下肢外周神經阻滯方法，復合喉罩全麻對患者循環(huán)功能干擾較小，血流動力學穩(wěn)定，可有效避免椎管內麻醉風險。

本研結果顯示，喉罩全麻聯合髂筋膜間隙阻滯組患者術后VAS評分明顯低于腰硬聯合麻醉組，表明相比腰硬聯合麻醉，采用喉罩全麻聯合髂筋膜間隙阻滯可有效緩解患者術后疼痛。術后認知功能障礙通常出現在手術或麻醉后，是一種輕度神經認知障礙，表現為患者思維能力、注意力、學習能力、記憶力、定向力低下，通常能夠在術后幾周或幾個月內恢復，但有的可達數年[7]。本研究中，A組患者術后短時間內認知功能MMSE評分均高于B組患者，表明喉罩全麻聯合髂筋膜間隙阻滯有利于患者麻醉手術后認知功能的恢復，促進迷走神經沖動，減弱交感神經張力，使得血管舒張，降低動脈血壓，減小腦灌注壓，降低腦血流量和減弱腦氧代謝水平，拮抗麻醉藥所導致的腦損傷。綜上所述，喉罩全麻聯合髂筋膜間隙阻滯較喉罩全麻聯合腰硬聯合麻醉術后鎮(zhèn)痛效果良好，有利于減輕手術與麻醉導致的認知功能損傷，安全性較高。