同伴支持教育對(duì)直腸癌永久性腸造口患者病恥感及心理調(diào)適的影響

肖麗珍

上海市東方醫(yī)院胃腸肛腸外科 200120

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，該疾病在發(fā)病初期的癥狀不是很明顯，隨著病情的不斷加重，會(huì)逐漸出現(xiàn)腹瀉、便血、局部腹痛等癥狀，發(fā)展到疾病晚期的時(shí)候，患者會(huì)出現(xiàn)體重減輕、貧血等癥狀〔1〕。而結(jié)直腸癌的發(fā)病比例中又以低位直腸癌居多，高達(dá)70%左右，目前臨床治療低位直腸癌的主要手術(shù)方式有腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，該手術(shù)能顯著提高患者的生存率〔2〕。但是，該手術(shù)需要做永久性腸造口，患者的排泄方式被改變，需終身佩戴造口袋，嚴(yán)重影響了患者的正常生活，還會(huì)產(chǎn)生一定的病恥感，給患者造成極大的心理壓力。本研究主要探討如何采用有效的護(hù)理方式盡量降低患者的病恥感，緩解患者的心理痛苦，讓患者保持一個(gè)平和的心態(tài)，積極樂觀地面對(duì)生活。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市東方醫(yī)院2018年2～7月收治的行永久性腸造口直腸癌患者58例作為對(duì)照組，另選取2018年8月至2019年1月收治的行永久性腸造口直腸癌患者58例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ASCRS2013版結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理檢查確診為直腸癌，行永久性腸造口術(shù)者；②文化程度在小學(xué)以上，有一定的溝通交流和理解能力；③自愿參加本研究并知情同意；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病和其他嚴(yán)重慢性疾病者；②不愿意配合治療或護(hù)理者；③有嚴(yán)重軀體疾病或家族病史者〔4〕。對(duì)照組：男28例，女30例；平均年齡(58.58±6.68)歲；婚姻狀況：未婚15例，已婚33例，離異/喪偶10例；文化程度：高中及以下39例，?？?3例，本科及以上6例。觀察組：男27例，女31例；平均年齡(57.96±6.79)歲；婚姻狀況：未婚14例，已婚32例，離異/喪偶12例；文化程度：高中及以下38例，?？?2例，本科及以上8例。兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，具體措施如下。①術(shù)前：術(shù)前熱情接待患者，與患者加強(qiáng)溝通交流，耐心解答患者的疑慮，積極對(duì)患者實(shí)施健康教育，簡單介紹直腸癌病的病因、如何治療、治療的目的、治療能達(dá)到的效果等，詳細(xì)介紹手術(shù)中的注意事項(xiàng)，幫助患者做好術(shù)前身體準(zhǔn)備和心理準(zhǔn)備；②術(shù)后：密切觀察患者的生命體征和情緒變化，指導(dǎo)患者采用正確的體位，為患者提供常規(guī)的出院指導(dǎo)和健康教育，介紹并發(fā)癥的預(yù)防和造口袋的更換方法，發(fā)放康復(fù)護(hù)理手冊(cè)，告知患者定時(shí)回院復(fù)查；③出院后：每隔兩周由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者的病情恢復(fù)情況，詢問造口袋的更換情況，提醒患者保持良好的生活習(xí)慣，定期復(fù)查〔5〕。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用同伴支持教育護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①建立同伴支持教育干預(yù)小組：同伴支持教育干預(yù)小組的成員由行永久性腸造口手術(shù)2年以上的直腸癌患者組成，首先通過自愿報(bào)名的方式征集符合條件的患者，要求報(bào)名的患者要有大專及以上學(xué)歷、有較強(qiáng)的表達(dá)能力和責(zé)任心、能熱心于此項(xiàng)工作、自身疾病已治愈，最終征集20名。然后，由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)，包括如何選擇造口材料、如何提高自我護(hù)理能力、如何監(jiān)測并發(fā)癥、如何做好自身的情緒管理等，還要培訓(xùn)一些如何組織病友聯(lián)誼會(huì)、做好經(jīng)驗(yàn)分享等，培訓(xùn)結(jié)束之后對(duì)這20名成員進(jìn)行理論知識(shí)和情景模擬考核，最終篩選出12名符合小組要求的成員納入本次同伴支持教育干預(yù)小組〔6〕。②建立同伴支持教育監(jiān)督小組：監(jiān)督小組由醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士組成，其主要任務(wù)就是監(jiān)督同伴支持教育小組工作的開展情況和組織情況，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候給予指導(dǎo)和幫助。監(jiān)督小組為觀察組的58名患者建立了詳細(xì)的個(gè)人檔案，定期做好隨訪工作并詳細(xì)記錄。同時(shí)，邀請(qǐng)資深的心理咨詢師加入小組，負(fù)責(zé)造口術(shù)患者的心理疏導(dǎo)，通過安撫患者的心理情緒，減少患者的抑郁、焦慮等不良情緒，解決各種生活或疾病相關(guān)的心理問題〔7〕。③同伴支持教育的實(shí)施：干預(yù)小組和監(jiān)督小組成立后，將干預(yù)小組12名同伴支持者按照文化程度、疾病經(jīng)歷、性格和年齡等因素作為參考，將其劃分為3個(gè)小組，再將觀察組的58名患者按照所在居住區(qū)域劃分為6個(gè)小組，由3個(gè)干預(yù)小組對(duì)6個(gè)患者小組進(jìn)行交叉式的接觸，包括上門隨訪、社區(qū)活動(dòng)、座談會(huì)等形式，通過這些形式的活動(dòng)加強(qiáng)與患者的交流，為患者介紹自己的成功經(jīng)驗(yàn)，交流疾病心得，現(xiàn)場指導(dǎo)患者如何更換造口袋，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持良好的心理狀態(tài)〔8〕。監(jiān)督小組則負(fù)責(zé)解答患者疾病相關(guān)的問題，指導(dǎo)患者做好自我護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。心理咨詢師則負(fù)責(zé)患者心理狀況的調(diào)整問題，通過科學(xué)的心理疏導(dǎo)，讓患者以樂觀的心態(tài)面對(duì)生活，減少患者的病恥感。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)SCL-90評(píng)分：通過SCL-90評(píng)分評(píng)價(jià)患者采用不同的護(hù)理干預(yù)措施后的心理狀況，主要包括抑郁、焦慮、偏執(zhí)、軀體化、敵對(duì)、恐怖、強(qiáng)迫、人際關(guān)系8個(gè)維度，采用5級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分；評(píng)分越低表明心理狀態(tài)越好〔9〕。(2)社會(huì)心理適應(yīng)評(píng)分：該項(xiàng)評(píng)分主要采用的是中文版造口者社會(huì)心理適應(yīng)量表(OAI-20)進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括正性情緒、負(fù)性情緒及社會(huì)生活適應(yīng)評(píng)分3個(gè)維度20個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，滿分80分；評(píng)分越高表明社會(huì)心理適應(yīng)能力越強(qiáng)〔10〕。(3)病恥感及生活質(zhì)量評(píng)分：①病恥感評(píng)分：采用貶低-歧視感知自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，共12個(gè)條目，每個(gè)條目分為4個(gè)等級(jí)；評(píng)分越高表明病恥感越強(qiáng)〔11〕。②生活質(zhì)量評(píng)分：采用生活質(zhì)量量表(QOL)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共12個(gè)條目，每個(gè)條目分為4個(gè)等級(jí)，滿分80分；評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好〔12〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SCL-90評(píng)分的比較

實(shí)施同伴支持教育后，觀察組的抑郁、焦慮、偏執(zhí)、軀體化、敵對(duì)、恐怖、強(qiáng)迫、人際關(guān)系8個(gè)維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SCL-90評(píng)分的比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后病恥感及Stoma-QOL評(píng)分的比較

實(shí)施同伴支持教育后，觀察組患者的病恥感及Stoma-QOL評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后病恥感及Stoma-QOL評(píng)分的比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后OAI-20評(píng)分的比較

實(shí)施同伴支持教育后，觀察組的正性情緒、負(fù)性情緒及社會(huì)生活適應(yīng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后OAI-20評(píng)分的比較(分，

3 討論

直腸癌患者在行永久性腸造口手術(shù)后，患者不僅需要承受身體上的痛苦，還需要承受心理上的巨大壓力。因?yàn)槟c造口患者術(shù)后需要長期佩戴造口袋，因而給患者的日常生活和社會(huì)交流帶來極大的阻礙，讓患者不愿意外出，拒絕參與社會(huì)活動(dòng)，同時(shí)還要承擔(dān)造口用品費(fèi)用等，從而產(chǎn)生抑郁、孤獨(dú)、焦慮等不良情緒〔13〕。還有很多患者會(huì)覺得佩戴造口袋非常羞恥，從而產(chǎn)生比較嚴(yán)重的病恥感。所以說，對(duì)于此類患者，需要醫(yī)護(hù)人員、家屬給予更多的耐心和精力，幫助患者保持一個(gè)良好的身心狀態(tài)。

對(duì)于直腸癌永久性造口患者來說，要想達(dá)到良好的護(hù)理效果，不能再局限于傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，而是要更多地注重患者的心理調(diào)適和病恥感的干預(yù)，而同伴支持教育則是一種基于有造口術(shù)史康復(fù)的患者、造口醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師、自我?guī)椭鹊囊环N新型教育模式，與傳統(tǒng)健康教育模式相比，注重發(fā)揮造口術(shù)史康復(fù)患者的作用，通過與患者相似經(jīng)歷患者的溝通及交流，能夠達(dá)到更好的教育效果〔14〕。本研究采用同伴支持教育后效果非常顯著。同伴支持教育相對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理模式來說，其學(xué)習(xí)方式更自然，實(shí)施成本更低，傳授的知識(shí)也更容易讓患者接受，通過同伴的經(jīng)驗(yàn)介紹，更有說服力和感召力，同時(shí)通過各種活動(dòng)的組織，讓患者從心理上有了依靠和寄托，不再感覺到孤立無援，通過病友之間的互相鼓勵(lì)逐漸忘卻自卑，重拾自信〔15〕。本研究中，采用SCL-90量表來評(píng)價(jià)兩組患者的心理健康狀態(tài)，結(jié)果顯示，兩組患者在護(hù)理后，心理狀態(tài)都得到了顯著改善，但觀察組改善幅度更明顯，表明常規(guī)護(hù)理雖然可以起到一定的護(hù)理作用，但是同伴支持教育能夠從心理上去改善患者的心理問題，更好地改善患者的心理健康狀態(tài)。OAI-20主要是評(píng)價(jià)患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力的，在本研究中，觀察組患者在6個(gè)月后的OAI-20顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明同伴支持教育能夠顯著改善患者的自我護(hù)理能力和社會(huì)支持，有助于提高患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力。病恥感最早于1963年由Goffman提出，它是影響患者心理健康的重要負(fù)性因子，病恥感會(huì)讓患者不愿融入社會(huì)，怯于人際交往，久而久之感到孤獨(dú)、焦慮、抑郁，感覺與世隔絕，不利于患者的身心健康。本研究中，觀察組患者干預(yù)后病恥感評(píng)分明顯低于干預(yù)前和對(duì)照組，表明同伴支持教育能顯著改善患者的病恥感，增強(qiáng)患者的社會(huì)存在感。另外，Stoma-QOL評(píng)分顯示，觀察組也顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明同伴支持教育有助于提高患者的生活質(zhì)量水平，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)直腸癌永久性腸造口患者實(shí)施同伴支持教育，能夠有效改善患者的術(shù)后病恥感，起到心理調(diào)適的作用，同時(shí)還能提高患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力及生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突