基于醫(yī)聯(lián)體的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理平臺(tái)在 COPD患者中的應(yīng)用

董文平 王秀芳

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院護(hù)理部，上海 201700

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)〔1〕是一種氣流阻塞性慢性支氣管肺炎，可發(fā)展為肺心病及呼吸衰竭等肺部疾病。COPD與有害氣體和顆粒引起的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)，已成為全球致死率位居第四的重大疾病，我國COPD的發(fā)病率也較高，40歲以上的患者約為14%左右〔2〕。COPD患者尚無有效的治療手段，仍以基礎(chǔ)支持性治療為主，并配合康復(fù)護(hù)理措施以維持患者的穩(wěn)態(tài)，控制患者的病情〔3〕?；颊咴卺t(yī)院雖然能得到有效的治療和護(hù)理措施，但出院后的居家護(hù)理仍是康復(fù)治療的重要內(nèi)容，如何聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)和家庭展開醫(yī)聯(lián)體的護(hù)理工作仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)?；谝陨献o(hù)理信息及相關(guān)理論，收集國內(nèi)外平臺(tái)及應(yīng)用資料，本研究設(shè)計(jì)的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)院-家庭-社區(qū)COPD延續(xù)護(hù)理云平臺(tái)模塊，以延續(xù)護(hù)理平臺(tái)為主要內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科物聯(lián)網(wǎng)云平臺(tái)現(xiàn)狀及COPD患者延續(xù)護(hù)理的指標(biāo)體系制定〔4〕。在醫(yī)院呼吸內(nèi)科現(xiàn)有的三元聯(lián)動(dòng)物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺(tái)的大框架下，搭建延續(xù)護(hù)理平臺(tái)，旨在為COPD患者的護(hù)理服務(wù)提供新的方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7～12月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院住院診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者164例作為研究對(duì)象。按照住院順序?qū)λ谢颊哌M(jìn)行數(shù)字編號(hào)，采用隨機(jī)表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照《慢性阻塞性肺疾病診療指南》〔5〕制定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床確診為COPD患者；②無其他呼吸疾病，患者神志清醒可自主呼吸；③患者及家屬知情同意；④自愿加入本項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等其他呼吸系統(tǒng)疾病，②合并嚴(yán)重肺大泡患者，③合并嚴(yán)重心律失常、心功能不全及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。對(duì)照組男42例，女40例；年齡31～72歲，平均(55.21±4.23)歲；肺功能分級(jí)Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)13例。干預(yù)組男41例，女41例；年齡33-70歲，平均(54.47±4.53)歲；肺功能分級(jí)Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)11例。兩組患者性別、年齡、肺功能分級(jí)等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得該院倫理委員會(huì)的通知，患者家屬均知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組：采用常規(guī)呼吸內(nèi)科患者延續(xù)護(hù)理措施，從出院后1 w內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，必要時(shí)進(jìn)行再次電話隨訪及家庭訪視。干預(yù)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用COPD患者延續(xù)護(hù)理平臺(tái)干預(yù)措施：(1)建立護(hù)理團(tuán)隊(duì)：對(duì)該院呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、參與課題的社會(huì)志愿者及患者代表進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)方式可采取現(xiàn)場授課形式培訓(xùn)、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場指導(dǎo)、指導(dǎo)培訓(xùn)等；培訓(xùn)內(nèi)容包括課題進(jìn)程、COPD患者延續(xù)護(hù)理物聯(lián)網(wǎng)云平臺(tái)相關(guān)知識(shí)、健康教育相關(guān)理論及技能操作知識(shí)等。(2)干預(yù)措施：干預(yù)內(nèi)容包括延續(xù)護(hù)理平臺(tái)干預(yù)、電話隨訪、家庭訪視等3個(gè)部分。①平臺(tái)干預(yù)：收集國內(nèi)外平臺(tái)及app應(yīng)用資料，設(shè)計(jì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)院-家庭-社區(qū)COPD延續(xù)護(hù)理云平臺(tái)模塊，模塊內(nèi)容主要包括?？谱o(hù)士信息、延續(xù)護(hù)理宣教庫、病友分享、智能提醒、社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)及考核、健康咨詢、親友管理、健康資訊、我的延續(xù)護(hù)理(健康評(píng)估、個(gè)人健康檔案、日常記錄、護(hù)理指導(dǎo)、隨訪管理、患者自評(píng))等功能模塊。在醫(yī)院呼吸內(nèi)科現(xiàn)有的三元聯(lián)動(dòng)物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺(tái)的大框架下，搭建延續(xù)護(hù)理平臺(tái)。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、組織、維護(hù)和評(píng)估，醫(yī)院和社區(qū)之間借助平臺(tái)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診、診療指導(dǎo)、遠(yuǎn)程會(huì)診和信息共享，跟進(jìn)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，并針對(duì)社區(qū)護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)，在平臺(tái)上開展培訓(xùn)和交流活動(dòng)。社區(qū)則主要負(fù)責(zé)提供基礎(chǔ)的健康教育、咨詢及操作指導(dǎo)服務(wù)。患者出院后接受社區(qū)和醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)措施，在平臺(tái)的公共界面瀏覽最新動(dòng)態(tài)，了解健康教育信息、參加網(wǎng)絡(luò)課堂，填寫調(diào)查問卷，同時(shí)還能預(yù)約專家門診或網(wǎng)上在線診療。依據(jù)平臺(tái)，患者可查閱個(gè)人病歷資料和個(gè)體化居家護(hù)理方案，具體運(yùn)行模式如圖1。②電話隨訪和家庭訪視：從出院1 w、12 w、22 w進(jìn)行電話隨訪；出院第4周、第12周及第24周即第1個(gè)月、第3個(gè)月及第6個(gè)月進(jìn)行家庭隨訪。隨訪了解患者的恢復(fù)情況，提醒患者定時(shí)回院或在線復(fù)診，為患者糾正錯(cuò)誤的康復(fù)訓(xùn)練措施，講解并發(fā)癥預(yù)防、發(fā)放健康教育手冊(cè)，同時(shí)患者出院后還需不定期推送相關(guān)健康教育宣講內(nèi)容。

圖1 醫(yī)院-家庭-社區(qū)COPD延續(xù)護(hù)理平臺(tái)的運(yùn)行模式

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1呼吸功能 干預(yù)前及干預(yù)3、6個(gè)月以后，評(píng)估兩組患者的呼吸困難程度，采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表(modified Medical British Research Council,mMRC)〔6〕進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下，分別為0～4分，0級(jí)：僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)呼吸困難；1級(jí)：平地快行或爬坡步行時(shí)表現(xiàn)呼吸困難；2級(jí)：平地行走較同齡人慢，或需要停下歇息；3級(jí)：平地行走100 m或數(shù)分鐘后即需停下出喘氣；4級(jí)：不能外出，或行穿衣脫衣等日常行為時(shí)表現(xiàn)呼吸困難。

1.3.2自我管理能力 干預(yù)前和干預(yù)3、6個(gè)月后評(píng)估兩組患者的自我管理能力，采用自我護(hù)理能力測定量表 (Exercise of Self-Care Agency scale，ESCA)〔7〕進(jìn)行評(píng)估，該量表包括自護(hù)概念、自我護(hù)理責(zé)任感、健康知識(shí)水平及自我護(hù)理技能4個(gè)維度，共43個(gè)項(xiàng)目，以0～4分5級(jí)評(píng)分制度，總分為172分，分?jǐn)?shù)越高、患者的自我護(hù)理能力越好。

1.3.3生存質(zhì)量 干預(yù)前和干預(yù)3、6個(gè)月后評(píng)估兩組患者的生存質(zhì)量，采用健康調(diào)查簡表(the MOS item Short From Health Survey-36,SF-36)〔8〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括生理功能、生理職能、精力、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、一般健康狀況等8個(gè)維度，總分為100分分?jǐn)?shù)越高患者的生命質(zhì)量越高。

1.3.4不良事件和滿意度 記錄兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)不良事件發(fā)生情況、再住院率，考察兩組患者的滿意度。采用醫(yī)院自制滿意度量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理方法等方面，共10分，8～10分滿意， 5～7分為比較滿意，<5分為不滿意。滿意度=(滿意+比較滿意)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者mMRC評(píng)分比較

兩組患者mMRC評(píng)分顯著下降(P<0.01)，其中干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月后，干預(yù)組的mMRC評(píng)分降低更明顯(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者mMRC評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者自我管理能力比較

干預(yù)后兩組患者的ESCA得分顯著提高(P<0.01)，其中干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月后，干預(yù)組自我管理能力得分提高更明顯(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者ESCA評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者SF-36評(píng)分比較

兩組患者的SF-36評(píng)分得分顯著提高(P<0.01)，其中干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組的生存質(zhì)量得分提高更明顯(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者SF-36評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者不良事件和滿意度

干預(yù)組較對(duì)照組患者的急性發(fā)作次數(shù)顯著降低(P<0.01)，再入院率降低(P<0.05)、滿意度明顯提高(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者不良事件和滿意度比較

3 討論

COPD患者是一種不完全可逆的慢性氣道阻塞性疾病，具有進(jìn)行性發(fā)展、病程遷延難愈的特點(diǎn)〔9〕。據(jù)報(bào)道，COPD已成為我國致死的三大因素之一，嚴(yán)重危害著人們的生命健康。患者接受治療的地點(diǎn)主要在醫(yī)院，與住院治療時(shí)間相比，然而患者的恢復(fù)和護(hù)理工作大部分在社區(qū)或家庭中進(jìn)行〔10〕。若未在入院時(shí)得到系統(tǒng)全面的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和生活護(hù)理常識(shí)培訓(xùn)，患者出院后的持續(xù)性護(hù)理工作則難以為繼，同時(shí)還會(huì)增加居家急性發(fā)作次數(shù)，影響患者的預(yù)后，降低患者的生活質(zhì)量。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的應(yīng)用已普及至各家各戶，許多臨床學(xué)者增加了對(duì)社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理的關(guān)注，以醫(yī)院-社區(qū)-家庭為一體的醫(yī)聯(lián)體延續(xù)性護(hù)理模式也成為醫(yī)療探索的新指南，將互聯(lián)網(wǎng)和延續(xù)性服務(wù)有機(jī)結(jié)合的新型護(hù)理模式能幫助患者隨時(shí)隨地登錄護(hù)理平臺(tái)，更加智能、高效地完成聯(lián)動(dòng)護(hù)理任務(wù)，以避免患者出院后發(fā)生脫節(jié)現(xiàn)象〔11-12〕。原花麗等〔13〕將“醫(yī)院-家庭-社區(qū)”健康教育管理運(yùn)用于糖尿病患者，并取得了顯著效果，患者知識(shí)技能和實(shí)踐技能明顯提升，對(duì)于患者提高生活質(zhì)量也較好作用。

本研究結(jié)果顯示，基于醫(yī)聯(lián)體的延續(xù)性護(hù)理對(duì)于促進(jìn)患者呼吸功能的改善具有明顯作用。分析其原因，基于醫(yī)聯(lián)體的延續(xù)性護(hù)理措施以“大病在醫(yī)院、小病在社區(qū)、康復(fù)在家庭”的理念，各機(jī)構(gòu)均承擔(dān)著不同角色，醫(yī)院主要發(fā)揮疾病治療、疑難咨詢、遠(yuǎn)程在線教育和宣傳指導(dǎo)的功能，社區(qū)則是連接醫(yī)院和家庭的橋梁，為居家恢復(fù)提供基礎(chǔ)服務(wù)，如健康教育、操作指導(dǎo)、常見問題咨詢等，而患者在家里、社區(qū)等多地點(diǎn)均可以通過醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)獲取問診、問題溝通、信息查閱、知識(shí)分享等優(yōu)質(zhì)服務(wù)〔14〕。對(duì)于如何正確完成康復(fù)訓(xùn)練、按時(shí)按點(diǎn)服藥、常規(guī)護(hù)理注意事項(xiàng)等知識(shí)要點(diǎn)，患者也能得到擴(kuò)充，因此患者在充分的電話和家庭隨訪過程中，以及實(shí)時(shí)的網(wǎng)聯(lián)絡(luò)平臺(tái)監(jiān)督下，其康復(fù)訓(xùn)練和居家行為等到更系統(tǒng)的落實(shí)，患者的病情因此有了明顯好轉(zhuǎn)，其呼吸功能也有明顯改善。

另外，干預(yù)后兩組患者的自我管理能力也有明顯提升，在干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組的ESCA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行綜合評(píng)估，了解其出院后的訴求，做足充分的準(zhǔn)備和教育工作，為患者制定出個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理方案，通過醫(yī)院醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、社區(qū)醫(yī)療工作者以及患者、家屬的共同努力，多方合作， 各種醫(yī)療健康資源以不同途徑進(jìn)行整合，使患者在出院后的自我護(hù)理能力和獨(dú)立能力得到最大限度的實(shí)現(xiàn)。平臺(tái)的運(yùn)用滿足了患者隨時(shí)查閱自身病歷信息、醫(yī)護(hù)人員推送疾病相關(guān)信息及網(wǎng)上咨詢的需求，患者通過與日俱增的知識(shí)積累和康復(fù)行為，自我管理能力也表現(xiàn)出明顯的提高〔5〕。同時(shí)，高密度的電話和家庭隨訪活動(dòng)能幫助患者糾正錯(cuò)誤和不必要的康復(fù)措施，也是患者獲得高效高質(zhì)的自護(hù)能力，提高自我效能感的基礎(chǔ)。

兩組患者的生活質(zhì)量比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者的SF-36在護(hù)理后，有顯著性升高，其中干預(yù)3、6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組的SF-36評(píng)分更高。此外，干預(yù)組患者居家期間急性發(fā)作和返院次數(shù)明顯較低，滿意度較對(duì)照組更高。其原因在于患者出院后醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行隨訪，為患者解惑，使延續(xù)性護(hù)理得以保障。另外，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的參與模式增強(qiáng)了患者的參與的趣味性和主動(dòng)性，調(diào)動(dòng)了患者的潛能，患者更愿意配合醫(yī)院和社區(qū)的護(hù)理觀察和健康指導(dǎo)。目前網(wǎng)絡(luò)已滲入到人們生活和工作的方方面面，而融入醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)操作簡單、效率高，整合了醫(yī)院的各種醫(yī)療資源，為患者提供最切實(shí)、最具有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，因此患者的生活質(zhì)量大幅度提升，滿意度明顯提高。日常工作中，醫(yī)護(hù)人員推送的各項(xiàng)并發(fā)癥注意事項(xiàng)和健康指導(dǎo)信息也在一定程度上拓寬了患者的知識(shí)面，為降低了不良事件發(fā)生率奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，本研究對(duì)COPD患者實(shí)施基于醫(yī)聯(lián)體的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的延續(xù)性護(hù)理措施，患者呼吸功能明顯改善，自我照顧能力和生活質(zhì)量明顯提升，不良事件發(fā)生率下降，滿意度得到提高，該種新型護(hù)理模式具有重要臨床應(yīng)用前景。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突