循證護(hù)理在經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理中的應(yīng)用

徐萌婷 張馨譽(yù) 張麗麗

青島大學(xué)附屬青島市口腔醫(yī)院頜面外科 266000

一般對(duì)呼吸衰竭或危重癥患者建立人工氣道行機(jī)械通氣是一項(xiàng)重要的搶救措施，而建立人工氣道后，對(duì)吸入氣體喪失了加溫加濕的功能，極易發(fā)生集體排痰不暢、分泌物干結(jié)、黏膜干燥、下呼吸道失水，呼吸道阻塞情況加重，對(duì)患者的臨床治療效果產(chǎn)生影響，嚴(yán)重還會(huì)對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生威脅，因此建立人工氣道患者的護(hù)理工作非常重要〔1〕。在護(hù)理領(lǐng)域中，循證醫(yī)學(xué)具有重要的意義，循證護(hù)理是遵循證據(jù)的護(hù)理科學(xué)，將護(hù)理實(shí)踐與護(hù)理研究有機(jī)結(jié)合，能夠科學(xué)有效地提高護(hù)理實(shí)踐〔2〕。循證護(hù)理其核心是為患者提供最好的、最新的科學(xué)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以準(zhǔn)確的科研結(jié)論為基礎(chǔ)，綜合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與患者實(shí)際病情相結(jié)合，為患者制定最佳、最好的護(hù)理措施〔3〕。建立人工氣道最常用的方法是經(jīng)口氣管插管或經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的感染并發(fā)癥是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，相關(guān)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生VAP感染概率高達(dá)51%，所以預(yù)防感染最重要的措施就是加強(qiáng)經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理〔4〕。本研究對(duì)經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理采用循證護(hù)理，探討循證護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2018年12月該院經(jīng)口氣管插管患者76例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣者，②氣管插管前無(wú)呼吸道感染者，③未使用免疫抑制劑、抗生素者，④機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d，⑤對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書者，⑥本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)〔5〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管前已發(fā)生呼吸道感染者，②曾使用免疫抑制劑、抗生素者，③機(jī)械通氣時(shí)間<4 d者，④年齡<18歲者〔6〕。對(duì)照組：男21例，女17例；年齡23～42歲，平均(31.2±3.8)歲；疾病類型：腦血管意外13例，多發(fā)性創(chuàng)傷10例，重型顱腦損傷15例。研究組：男22例，女16；年齡22～45歲，平均(31.4±3.7)歲；疾病類型：腦血管意外12例，多發(fā)性創(chuàng)傷10例，重型顱腦損傷16例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 行氣管插管常規(guī)護(hù)理，具體如下：①患者經(jīng)口氣管插管使用雙膠布交叉固定；②對(duì)呼吸氣體使用加熱型濕化器進(jìn)行加濕、加熱；③每隔4 h將氣囊放氣1次，每次5～15 min；④定時(shí)吸痰，若痰液粘稠加滴生理鹽水；⑤口腔護(hù)理使用棉球常規(guī)擦洗；⑥呼吸機(jī)管道每隔48 h更換1次。

1.2.2研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行氣管插管循證護(hù)理，具體措施如下。將護(hù)理中特定的體位選擇、氣管插管的固定、呼吸機(jī)管道更換時(shí)間、口腔護(hù)理、氣道濕化、氣囊監(jiān)測(cè)、吸痰方法等問(wèn)題，遵循循證模式的循證問(wèn)題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用4個(gè)過(guò)程進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理操作。首先組織相關(guān)人員，成立循證小組，搜集相關(guān)問(wèn)題的文獻(xiàn)資料，應(yīng)用科學(xué)評(píng)價(jià)方法，對(duì)搜集到的文獻(xiàn)資料進(jìn)行科學(xué)性、實(shí)用性、有效性的評(píng)審，與患者需求、護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)相結(jié)合，最終為患者制定最佳護(hù)理計(jì)劃。(1)體位選擇：適當(dāng)抬高患者病床15°～30°。(2)氣管插管的固定：白扁帶在氣管插管后中間偏旁5 cm處打結(jié)，白扁帶規(guī)格為長(zhǎng)75～80 cm，寬1.5 cm。雙環(huán)套結(jié)固定在牙墊上或門齒線的氣管插管上，根據(jù)需要雙環(huán)套結(jié)只套插管或是拉緊雙環(huán)套結(jié)，最后沿耳垂下方在側(cè)頸部打活結(jié)固定。(3)呼吸機(jī)管道更換時(shí)間：每7天更換1次。(4)口腔護(hù)理：患者口腔護(hù)理應(yīng)用沖洗法，每日早餐前、入睡前各沖洗1次。對(duì)患者口腔黏膜有無(wú)潰瘍、糜爛，氣囊是否漏氣進(jìn)行檢查，向患者及其家屬解釋口腔護(hù)理的目的〔7〕。根據(jù)患者口腔pH值選擇沖洗液，唾液pH值使用精密試紙進(jìn)行檢測(cè)。唾液pH值中性，選擇生理鹽水或1%～3%雙氧水進(jìn)行沖洗；唾液pH值低，選擇2%碳酸氫鈉；唾液pH值高，選擇2%～3%硼酸液。從上口角、牙墊孔處用去掉針頭的注射器將沖洗液緩慢注入口腔，沖洗液吸出時(shí)，使用吸痰管從下方口角處插入。為患者沖洗口腔前必須徹底吸痰。反復(fù)使用生理鹽水沖洗口腔，采用負(fù)壓法吸出沖洗液原液〔8〕。(5)氣道濕化：使用熱濕交換器對(duì)肺部感染、撤機(jī)困難、長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行氣道濕化。使用人工鼻對(duì)無(wú)明顯肺部感染或短期應(yīng)用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行氣道濕化。進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體相對(duì)濕度100%，溫度37℃。(6)氣囊監(jiān)測(cè)：氣囊管理測(cè)壓儀由連接管、球囊、壓力表組成，測(cè)壓范圍在0～120 cmH2O。①注入氣體時(shí)以0.5 ml左右的增減量為宜，每班測(cè)壓1次為宜，且放氣前應(yīng)吸盡痰液；②呼吸機(jī)檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)有漏氣現(xiàn)象，則適當(dāng)加壓；③氣囊內(nèi)壓控制在20～30 cmH2O；④告知患者為何需要對(duì)氣囊進(jìn)行測(cè)壓。(7)吸痰方法：不定時(shí)為患者吸痰，或當(dāng)患者血氧飽和度和氧分壓不穩(wěn)定或降低、呼吸機(jī)氣道峰壓升高、呼吸困難、煩躁、胸部有痰鳴音時(shí)均進(jìn)行吸痰。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)情況比較 采用肺部感染評(píng)分(CPIS)對(duì)兩組患者經(jīng)口氣管插管第1天、第2天、第5天、第7天的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)分包括氣道吸出物細(xì)菌培養(yǎng)情況、X線胸片浸潤(rùn)影進(jìn)展情況、氣體交換指數(shù)、分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫6個(gè)變量。評(píng)分≤6分時(shí)，可以停用抗生素，最高分12分；得分越高，患者感染風(fēng)險(xiǎn)越高〔9〕。

1.3.2兩組患者護(hù)理干預(yù)后口腔污垢殘留、口臭、VAP發(fā)生率及氣管拔管時(shí)間比較 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他原因的培養(yǎng)陽(yáng)性，或下呼吸道分泌物有新的培養(yǎng)結(jié)果，或分泌物呈膿性；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L或>12.0×109/L；③體溫>38.3℃?；颊遆線胸片原有浸潤(rùn)擴(kuò)大或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影，同時(shí)存在上述3項(xiàng)中兩項(xiàng)，即表示患者發(fā)生VAP感染〔10〕。

1.3.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 并發(fā)癥包括口腔感染、反流誤吸、氣管食管瘺、氣管黏膜潰瘍、導(dǎo)管阻塞、脫管。

1.3.4兩組護(hù)理質(zhì)量比較 根據(jù)該院自設(shè)護(hù)理問(wèn)卷，從護(hù)理安全、護(hù)理技巧、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理態(tài)度4個(gè)方面評(píng)估兩組護(hù)理質(zhì)量。滿分100分，得分越高護(hù)理質(zhì)量越好〔11〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)情況比較

兩組患者氣管插管后1 d CPIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2 d、5 d、7 d，研究組的CPIS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肺部感染評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者口腔污垢殘留、口臭、VAP發(fā)生率及氣管拔管時(shí)間比較

研究組護(hù)理干預(yù)后口臭、口腔污垢殘留及VAP發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，氣管拔管時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者口腔污垢殘留、口臭、VAP發(fā)生率及氣管拔管時(shí)間比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組口腔感染、反流誤吸、氣管食管瘺、氣管黏膜潰瘍、導(dǎo)管阻塞、脫管發(fā)生情況均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

研究組護(hù)理安全、護(hù)理技巧、護(hù)理服務(wù)及護(hù)理態(tài)度評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理質(zhì)量比較(分，

3 討論

在臨床中，建立人工氣道越來(lái)越常見(jiàn)，需人工氣道治療的疾病也越來(lái)越多。此種治療能夠快速解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢，促使腎、腦、心等重要臟器的正常生理功能得到保持，是一種有效的搶救措施〔12〕。經(jīng)口氣管插管是人工氣道的其中一種，機(jī)體經(jīng)口氣管插管后，完全喪失對(duì)氣體的濕化功能，呼吸道黏膜極易發(fā)生潰瘍、糜爛、干燥，并發(fā)癥發(fā)生率增加。所以口腔的有效護(hù)理十分重要。臨床中，常規(guī)護(hù)理適用各種類型疾病，是臨床護(hù)理中的萬(wàn)能護(hù)理，但護(hù)理干預(yù)效果往往不十分理想。而作為護(hù)理科學(xué)領(lǐng)域新興的學(xué)科，循證護(hù)理能夠最大限度滿足患者的需求，在疾病的護(hù)理中，提供新途徑、新思路，護(hù)理資源得以充分利用，護(hù)理中各種問(wèn)題給予科學(xué)、有效的評(píng)審〔13〕。在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中應(yīng)用循證護(hù)理，?？谱o(hù)理質(zhì)量有明顯提高，將臨床實(shí)踐能力與專業(yè)知識(shí)有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)患者早日脫機(jī)，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者痛苦〔14〕。

本研究中，應(yīng)用循證護(hù)理的研究組在護(hù)理安全、護(hù)理技巧、護(hù)理服務(wù)及護(hù)理態(tài)度評(píng)分均高于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組。經(jīng)口氣管插管患者氣管插管后，難以徹底清洗舌后根、舌下面、牙內(nèi)面等死角，口腔中不斷循環(huán)沖洗液，同時(shí)輔以口腔擦洗，有效降低插管管壁、口咽部、黏膜細(xì)菌的吸附能力，同時(shí)反復(fù)沖洗還能夠及時(shí)排出口腔細(xì)菌，促使細(xì)菌株數(shù)明顯減少，插管管壁、口咽部、黏膜的污物和殘留物通過(guò)口腔擦洗有一定的清潔效果?？谇徊料春蜎_洗對(duì)預(yù)防肺部感染、口腔感染具有重要的積極意義〔15〕。本研究證實(shí)，研究組患者經(jīng)循證護(hù)理模式護(hù)理后，口腔感染、反流誤吸、氣管食管瘺、氣管黏膜潰瘍、導(dǎo)管阻塞、脫管發(fā)生情況均低于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組。本研究中，兩組患者從氣管插管第2天開(kāi)始，CPIS評(píng)分逐漸升高，但研究組第2、5、7天的CPIS評(píng)分均低于同時(shí)段對(duì)照組，應(yīng)用最佳的研究證據(jù)、科研成果對(duì)臨床護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，證明循證護(hù)理模式的護(hù)理效果更好。循證護(hù)理遵循科學(xué)護(hù)理，有效的吸痰和正確的口腔護(hù)理、嚴(yán)格控制院內(nèi)感染、防范性控制胃肺反流等措施，較常規(guī)護(hù)理相比，有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，循著護(hù)理應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理中，患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，口腔清潔目的達(dá)到的同時(shí)，明顯降低發(fā)生VAP感染及并發(fā)癥，縮短患者氣管拔管時(shí)間，且護(hù)理質(zhì)量得到全面提升。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突