基于保護動機理論的護理干預在慢性充血性心力衰竭患者 體重管理中的應用

李琳琳 宋樹環(huán) 閆清華 徐莎

聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)一科 252600

慢性充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure,CHF)是指由于心肌收縮和舒張功能障礙引起心輸出量絕對和(或)相對減少的循環(huán)障礙癥候群，簡稱慢性心衰，是各種心臟病發(fā)展到嚴重階段的臨床綜合征，也是心血管疾病患者死亡的主要原因〔1〕。CHF患者自我管理的基礎大多為患者的癥狀與體征，體液潴留作為慢性心衰患者的一項重要體征，是心衰惡化的病理基礎，而體重作為判斷體液潴留的標志之一〔2〕，是CHF患者自我管理的基石。2011年的歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology,ESC)指南〔3〕建議，規(guī)律體重監(jiān)測和按體重變化調節(jié)利尿劑用量是預防體液潴留的重要方法，與嚴格的控制液體的攝入量相比，指南更推薦規(guī)律的體重監(jiān)測。在國外，僅有約14%患者每日進行體重監(jiān)測〔4〕，在臺灣地區(qū)，從來不稱體重的CHF患者占到約50%〔5〕，而在中國大陸地區(qū)，從來不或很少稱體重的CHF患者高達65.6%〔6〕。保護動機理論(Protection Motivation Theory,PMT)是以個人動機因素為出發(fā)點解釋和預測行為形成的重要理論。保護動機是個體綜合威脅評估和應對評估后形成的認知決策，該認知決策激發(fā)其形成保護性行為。本研究基于PMT對CHF患者體重管理方面進行護理干預，以提高CHF患者體重監(jiān)測依從性及體重管理能力，促進患者NT-proBNP值的改善，控制患者病情的惡化。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年10月至2017年7月聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的140例CHF患者納入本研究，將所有患者以出院先后順序進行編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組70例，干預組70例。納入標準：①符合CHF的診斷標準〔7〕，②意識清楚、能正常交流的患者，③血漿NT-proBNP顯著升高，④NYHA 心功能分級Ⅲ級，⑤已征得患者的同意并在知情同意書上簽字。排除標準：①并發(fā)嚴重并發(fā)癥(ACS、肝功能衰竭、腎功能衰竭、COPD)及其他慢性病(如惡性腫瘤等)者，②長期臥床者，③已參加其他研究項目者。兩組患者的性別、年齡、體重、病程、文化程度、診斷等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。干預3個月后對照組失訪6例，干預組失訪4例，最終對照組64例，干預組66例。本研究經(jīng)該院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 出院時按照CHF患者護理常規(guī)給予出院指導并發(fā)放隨訪日期卡片，定期電話回訪督促患者門診隨訪。

1.2.2干預組 結合PMT的嚴重性、易感性、內(nèi)部回報、外部回報、反應、自我效能、反應代價7個維度對干預組患者進行評估，給予針對性的干預措施，干預時間持續(xù)進行3個月。見表2。

表2 基于PMT的干預方案

1.2.2.1強化疾病的嚴重性和不良后果的易感性 研究人員每周對干預組患者進行集體健康教育一次，每次30～40 min，向患者講解CHF的高危因素、發(fā)病機制及并發(fā)癥，并建立微信群，每周2次通過圖片、PPT、語音、視頻及文字的方式告知患者體重管理不佳的危害，并通過警示圖片、抖音等形式增強患者對該疾病危害的認識，通過以往病例討論CHF患者體重管理過程中的不良行為，強化患者對疾病嚴重性、自身不良行為對身體帶來的危害、自身可能經(jīng)歷此危害的易感性認知，并根據(jù)患者的疑問進行個體化指導，使患者認識到體重管理對CHF轉歸有著極重要的作用，出院時向患者發(fā)放CHF患者體重管理健康教育處方。

1.2.2.2弱化外部回報和內(nèi)部回報 在患者出院后第1個月每周進行1次電話隨訪，第2個月每2周1次，第3個月每3周1次，依從性較差患者適當增加隨訪次數(shù)。在與患者電話隨訪、個體化指導及微信教育中，患者暴露的體重管理行為問題，結合相關文獻〔8-9〕中提出的影響CHF患者體重管理行為的因素(如飲食偏咸、過多飲水、感覺沒必要每日監(jiān)測體重等)，與病人共同分析影響這些因素的內(nèi)因(飲食清淡沒有滋味、限制飲水易口干、每日監(jiān)測體重與CHF沒關系且過于麻煩、外出就餐不會主動要求低鹽飲食等)和外因(患者家屬或朋友缺乏CHF相關保健知識、與國內(nèi)的傳統(tǒng)文化有關，病人不習慣因個人原因而要求他人與其共進低鹽飲食等)，從而有針對性地對患者進行干預，弱化不良行為的主觀受益意識，并將患者家屬和朋友邀請入微信群共同進行干預，以削弱不良行為的外部回報。

1.2.2.3提高反應效能和自我效能 基于大多數(shù)患者偏向于選擇發(fā)放簡潔且易于獲取的書面資料和醫(yī)護人員個別指導的健康教育方式〔9〕，本研究小組成員自行編制了《CHF患者體重管理健康教育處方》并與患者出院時給予針對性的個體指導，以增強患者體重管理的自我效能。該健康教育處方內(nèi)容包括：正確測量體重的方法及重要性，每日液體的攝入量，高鹽高鈉飲食的危害，體重異常波動的定義及處理對策。所有干預患者出院后均認真填寫體重管理日記，內(nèi)容包括日期、體重、血壓、心率、有無腿水腫及是否增服利尿劑。干預人員通過微信群、電話隨訪等方式對患者進行監(jiān)督、提醒及評估，對體重管理依從性較好患者進行鼓勵，并邀請其在經(jīng)驗交流會上分享其體會，使患者從病友經(jīng)歷上獲知體重管理的益處，同時通過電話、門診隨訪及微信交流了解患者體重管理后的體會，分析干預后體重異常波動次數(shù)、心衰惡化事件發(fā)作次數(shù)及門診復查的NT-ProBNP值，并公布于微信群，以事實情況來提高患者的反應效能。

1.2.2.4降低反應代價 干預小組人員耐心傾聽患者提出的問題，并評估患者在行為改變過程中遇到的困難，一對一指導患者解決。例如：針對飲食偏咸患者，指導患者家屬在烹飪時添加糖、醋、蒜、姜等調料品，盡量從外觀上增加患者的食欲；對于患者家屬及子女的錯誤飲食觀念，給予健康宣教并指導其糾正；針對飲水量較大的患者，指導患者濕潤口腔的技巧：冬天口渴時含溫開水，夏天口渴時含冰塊，隨后將其吐掉，或用棉簽濕潤嘴唇。讓患者認識到體重管理帶來的益處遠遠超過所付出的成本。

1.2.3觀察指標 ①患者一般資料調查表：在患者出院前1～2 d，通過翻閱病歷及當面咨詢患者進行收集。②體重管理依從性：體重管理依從性由體重監(jiān)測依從性和體重管理能力兩項指標組成。將每周監(jiān)測體重3次以上定義為體重監(jiān)測依從性較好，該定義是根據(jù)體重波動異常的定義(短時間內(nèi)即3 d，體重增長2 kg以上)來制定的。體重管理能力是應用由汪小華等〔10〕研制的《CHF體重管理問卷》各維度得分情況來評價的。該問卷具有很好的信效度，問卷的內(nèi)容效度為0.88，總問卷的Cronbach α系數(shù)為0.843，各維度的 Cronbach α系數(shù)為0.608～0.790，重測信度為 0.833。CHF體重管理問卷包括4個維度16個問題，4個維度包括體重監(jiān)測維度、體重管理知識維度、信念維度及行為維度，其中體重監(jiān)測維度有3個問題，其余維度占有13個問題。每個問題采用 Likert 3級或4 級計分法，每個問題得分為0～2分或0～3分，總分為42分，分值越高，說明患者的體重管理能力越好。③NT-proBNP值：NT-proBNP值作為診斷心力衰竭及評估心力衰竭嚴重性的敏感指標，無論是歐洲、美國，還是我國2014年的心衰指南都將血漿NT-proBNP作為心力衰竭的常規(guī)檢查及診斷的Ⅰ級推薦，A類證據(jù)〔11〕。該指標在兩組CHF患者出院前1～2 d和出院后第1個月的最后1 w、第2個月的最后1 w及第3個月的最后1 w，由經(jīng)過培訓的心內(nèi)科專科護士及門診護士進行抽取患者空腹靜脈血，后立即送至化驗室，化驗室人員將采取的靜脈血以3 000 r/min 離心10 min，提取血漿之后進行測定。檢測儀器采用德國羅氏發(fā)光601NT-proBNP自動分析儀。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 各時間點兩組患者體重監(jiān)測依從性比較

兩組患者出院時體重監(jiān)測依從性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預1個月時，干預組患者體重監(jiān)測依從性與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預2個月、3個月時，干預組患者體重監(jiān)測依從性與對照組相比有明顯的提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各時間點兩組患者體重監(jiān)測依從性的組間比較(n)

2.2 兩組患者干預前后體重管理各維度得分的比較

采用兩獨立樣本t檢驗對兩組患者干預前后《CHF體重管理問卷》各維度得分及總分情況進行了比較。結果表明，兩組患者在出院時各維度的得分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有很好可比性。干預3個月后干預組患者各維度的得分及總分明顯超過對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預前后兩組患者體重管理各維度得分的組內(nèi)比較結果表明，對照組患者干預3個月后《CHF 體重管理問卷》總分、體重監(jiān)測維度、知識維度及信念維度得分與出院時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，僅在行為維度有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而干預組患者總分及各維度得分均較出院時有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后體重管理各維度得分的組內(nèi)比較(分，

2.3 兩組患者干預前后的血漿NT-proBNP值組間比較

結果顯示，兩組患者出院時血漿NT-proBNP值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；干預后干預組患者血漿NT-proBNP值在干預1個月、2個月與3個月時的血漿NT-proBNP值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且伴隨干預時間推移呈下降趨勢。見表5。

表5 兩組患者干預前后NT-proBNP的組間比較

3 討論

3.1 基于PMT的護理干預提高了CHF患者體重監(jiān)測依從性

每日進行體重監(jiān)測對于CHF患者及早發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要，2010年AHA指南已將體重監(jiān)測列為CHF自我管理干預中的基石〔12〕，本研究的130例CHF患者，出院時僅有6.9%的患者在能堅持每周稱體重3次及以上，這一數(shù)據(jù)低于國外調查的33%的CHF患者體重監(jiān)測依從性較好〔13〕，也低于國內(nèi)34.4%的CHF患者規(guī)律監(jiān)測體重〔6〕。對照組患者出院時的體重監(jiān)測依從性較好者占10.94%，出院后1個月時升至14.06%，較出院時有所提高，出院后3個月時，患者體重監(jiān)測依從性較好者降至7.81%。導致在出院后1個月患者體重監(jiān)測依從性提高的原因可能為：患者在住院期間接受了常規(guī)健康宣教，獲得了CHF的相關知識，認識到了體重管理的重要性；同時，在1個月前，患者剛經(jīng)歷了一場CHF惡化事件，出院后1個月內(nèi)大部分患者自我照顧意識還未完全削弱。導致患者干預3個月時體重監(jiān)測依從性降低的原因可能為：患者高齡記憶性差、文化水平低、家屬及周圍人員的消極影響、患者的心衰癥狀有所改善、認為體重監(jiān)測沒必要每日監(jiān)測及沒有醫(yī)護人員的跟蹤教育等。本研究以PMT的7個核心變量為中心對影響患者體重管理的因素進行評估，反復強化體重管理的重要性，結合患者自身存在的問題和身邊可利用的資源，幫助患者提高體重管理能力，最終干預組患者在干預后1個月、2 個月和3個月時的體重監(jiān)測依從性分別為15.15%、60.61%、71.21%，與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義，提示以PMT為指導的護理干預能提高CHF患者的體重監(jiān)測依從性。

3.2 基于PMT的護理干預提高了CHF患者體重管理能力

干預3個月時，對照組患者僅行為維度的得分有所提高，其余各維度的得分及總分較出院時相比差異無統(tǒng)計學意義。說明該院心內(nèi)科常規(guī)的健康宣教在一定程度上能提高患者的體重管理能力，但由于宣教內(nèi)容較繁瑣、宣教形式較單一及宣教時間較短暫等因素，患者的體重管理能力并未得到較大的提高；而干預組患者總分及各維度得分與對照組患者相比顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義。說明基于PMT制定的體重管理干預方案能夠提高CHF患者的知識水平，進而建立患者體重管理的信念，最終形成體重管理的健康行為。

3.3 基于PMT的護理干預促進了CHF患者血漿NT-proBNP值的改善

本研究以PMT為指導制定的護理干預方案，通過強化CHF的嚴重性和易感性，弱化不良生活方式給患者帶來的“好處”，通過病友經(jīng)驗介紹使患者認識到體重管理的有效性，幫助患者分析和克服行為改變過程遇到的困難及障礙，教會患者記錄體重管理日記的方法及體重波動異常時的處理，并通過微信平臺動態(tài)反饋體重控制的效果，提高了患者體重管理的信心，最終建立了患者的體重管理行為，促進了患者NT-proBNP值的改善。出院時兩組患者的NT-proBNP及一般資料無明顯差異，干預組患者干預后1個月，2個月及3個月時的NT-proBNP值與出院時相比較呈下降的趨勢，而對照組患者則呈升高的趨勢；兩組患者干預后各時間段的組間比較差異有顯著統(tǒng)計學意義，說明基于PMT的護理干預能有效促進患者血漿NT-proBNP值的改善，控制CHF患者的病情發(fā)展。

4 結論

本研究基于PMT制定的護理干預有效提高了CHF患者體重監(jiān)測的依從性及體重管理能力，促進了CHF患者NT-proBNP值的改善。本護理干預方案比以往健康教育系統(tǒng)更全面、更系統(tǒng)、更具有針對性，將不堅持體重管理各方面的因素進行了評估，并進行了針對性干預，效果較明顯，值得臨床推廣應用。但本研究干預時間較短，評價CHF惡化程度的生化指標較為局限，僅應用了NT-proBNP一個生化指標，該研究的遠期效果如何，對其他生化指標有無改善有待進一步探討分析。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突