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    認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理對(duì)肝硬化失代償期患者預(yù)后及對(duì)疾病 不確定感的影響

    2021-06-09 07:31:48陳旭麗左映朱春麗
    國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:心理護(hù)理

    陳旭麗 左映 朱春麗

    佛山市中醫(yī)院肝病科 528000

    肝硬化失代償期即肝硬化晚期,是指肝硬化發(fā)展到一定程度其代償能力已超出了肝臟工作量,臨床伴有肝功能損害、腹水、門(mén)靜脈高壓、上消化道出血、內(nèi)分泌紊亂及肝性腦病等并發(fā)癥,具有病情發(fā)展快、病死率高等特點(diǎn),且療效及預(yù)后較差,若患者對(duì)疾病缺乏自我診斷意識(shí),無(wú)法準(zhǔn)確判斷病情發(fā)展和預(yù)后將嚴(yán)重危及患者生命〔1〕?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,將這種盲目的認(rèn)知稱為疾病不確定感。因疾病不確定感對(duì)患者的疾病應(yīng)對(duì)能力、心理狀態(tài)及預(yù)后等方面均存在不同程度的負(fù)面影響,影響著患者病情康復(fù)〔2〕。儲(chǔ)靜〔3〕研究認(rèn)為,導(dǎo)致患者疾病不確定感的因素包括心理調(diào)節(jié)能力、家庭環(huán)境等多個(gè)方面,且這種不確定感會(huì)隨著病情的變化而發(fā)生改變,以心理調(diào)節(jié)能力和對(duì)疾病的態(tài)度為主要表現(xiàn)。因此,在患者臨床治療中采取科學(xué)的護(hù)理方式逐漸消除患者這種盲目的不確定感,對(duì)改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后至關(guān)重要。因此,本研究通過(guò)調(diào)查2018年1月至2019年5月收治的肝硬化失代償期患者的不確定感狀況,并開(kāi)展認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理,旨在進(jìn)一步降低患者疾病不確定感和改善預(yù)后。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入研究對(duì)象共82例,所有入選者均為該院肝病科2018年1月至2019年5月收治的肝硬化失代償期患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組42例與對(duì)照組40例。干預(yù)組男25例,女17例;年齡42~76歲;病程3~12年。對(duì)照組男21例,女19例;年齡40~75歲;病程5~10年。兩組患者的一般資料比較見(jiàn)表1。兩組性別、年齡、病程、病情Child-Pugh分級(jí)及文化程度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

    表1 兩組患者一般資料比較

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    所有患者符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》〔4〕中肝硬化失代償期的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.3.1納入條件 ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者年齡≥40歲且≤80歲;③肝臟B超、MRI和CT檢查確認(rèn)為肝硬化代失償期;④肝臟觸診可觸及肝臟明顯腫大;⑤患者臨床癥狀表現(xiàn)為肝區(qū)壓痛和叩擊痛,且存在不同程度門(mén)靜脈高壓和肝功能減退引起的癥狀;⑥實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查肝功能指標(biāo)丙谷轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及血清總膽紅素(TBIL)指標(biāo)升高顯著升高;⑦經(jīng)B 超檢查顯示回聲顯著增強(qiáng),肝臟表面粗糙且腫大;⑧本研究獲得醫(yī)院專家委員會(huì)認(rèn)可后執(zhí)行,患者及其家屬對(duì)本研究均知情同意,并自愿簽署知情同意書(shū)。

    1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),②不屬于失代償期患者,③有心、腦、肺、腎等重要臟器疾病者,④精神異常者或有交流障礙者,⑤治療期間死亡或不愿意簽署知情同意書(shū)。

    1.4 護(hù)理方法

    1.4.1對(duì)照組 本組患者采取常規(guī)護(hù)理干預(yù),具體包括:密切觀察患者病情及生命體征;為患者營(yíng)養(yǎng)一個(gè)安靜、舒適的治療環(huán)境;叮囑患者臥床休息,確保睡眠充足;保持患者口腔清潔,指導(dǎo)患者餐后刷牙漱口;指導(dǎo)患者均衡飲食,叮囑患者多進(jìn)食維生素、糖類食物,并以流質(zhì)和軟質(zhì)食物為主,禁食高蛋白類、油炸類、刺激性強(qiáng)及脂肪含量高的食物;加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理,每日幫助患者擦拭身體,保持皮膚清潔,定期更換床單,定時(shí)為患者更換體位,幫助患者翻身和按摩肢體關(guān)節(jié),以防止壓瘡和靜脈血栓的形成〔5〕;遵醫(yī)囑給藥等。

    1.4.2干預(yù)組 本組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理,具體干預(yù)措施如下:①成立認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理干預(yù)小組。由我科室護(hù)理年齡>3年,具有較強(qiáng)的責(zé)任心和溝通能力,親和力好的主管護(hù)師、護(hù)士組共8人組建成認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理干預(yù)小組,由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),其余為小組成員,另聘請(qǐng)認(rèn)知、心理及社會(huì)支持方面的專家對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)和考核,培訓(xùn)時(shí)間為期3個(gè)月。由小組成員制定認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理干預(yù)內(nèi)容,并經(jīng)演練、討論、不斷修正和改進(jìn)后形成相關(guān)制度并實(shí)施。②認(rèn)知干預(yù)。患者入院后,由責(zé)任護(hù)士登記患者一般資料,包括患者性別、年齡、文化程度、既往病史、服藥史及居住地址等,并對(duì)患者介紹病房環(huán)境和設(shè)施。通過(guò)發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)、集體講座、護(hù)患問(wèn)答方式及視頻宣教等方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育,向患者介紹肝硬化疾病的相關(guān)知識(shí),包括病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀表現(xiàn)、治療方案、常用藥物、治療效果、并發(fā)癥及預(yù)后等,糾正患者認(rèn)為肝硬化失代償期為不治之癥的錯(cuò)誤認(rèn)知,并向患者說(shuō)明在肝硬化臨床治療中正確的認(rèn)知行為對(duì)提高臨床治療效果的重要性〔6〕。同時(shí),告知患者不可自行增減藥或停藥,嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,并指導(dǎo)患者并發(fā)癥自我識(shí)別和對(duì)癥處理的方法。宣教結(jié)束后,對(duì)于患者提出的問(wèn)題給予耐心解答,以降低患者對(duì)疾病的不確定感〔7〕。③心理干預(yù)。因肝硬化病情較重,加之對(duì)疾病缺乏了解,患者普遍存在恐懼、焦慮、抑郁、絕望等負(fù)性情緒,而影響著臨床治療和疾病的康復(fù)。對(duì)此,護(hù)理人員對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行綜合性評(píng)估,根據(jù)患者文化程度、性格特征給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)〔8〕。針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難者,可發(fā)動(dòng)社會(huì)力量進(jìn)行捐款,以增強(qiáng)患者信心積極配合治療。同時(shí),加強(qiáng)與患者溝通,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)治療后可達(dá)到的效果,可例舉治療成功案例進(jìn)行引導(dǎo),有利于消除患者顧慮,增強(qiáng)治療的自信心〔9〕。當(dāng)患者病情反復(fù)或加重時(shí),可通過(guò)與患者聊天、播放音樂(lè)等方式分散患者對(duì)疾病的關(guān)注度,減輕焦慮、抑郁情緒,使患者以積極的心態(tài)配合治療。③社會(huì)支持干預(yù)。家庭支持是社會(huì)支持中的核心,家屬應(yīng)給予患者鼓勵(lì)和支持,使患者感受到關(guān)愛(ài)。同時(shí),可通過(guò)開(kāi)通微信公眾號(hào),以視頻、圖片和文字的方式向患者展示社會(huì)關(guān)注度;通過(guò)與社會(huì)志愿者機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生診所等結(jié)成幫扶關(guān)系,以病房探視及微信群體視頻的方式給予患者鼓勵(lì),有利于增強(qiáng)患者治療的信心〔10〕;在患者及其家屬同意的情況下,可設(shè)立朋友開(kāi)放日,邀請(qǐng)朋友定期探視患者,有利于提高患者自身的家庭和社會(huì)角色;可邀請(qǐng)以往治療成功病例回醫(yī)院與患者進(jìn)行溝通,以親身經(jīng)歷向患者介紹治療心路歷程和取得的效果,這對(duì)鼓勵(lì)患者具有積極作用,還能增強(qiáng)患者對(duì)生活和重新融入社會(huì)的渴望〔11〕。

    1.5 觀察指標(biāo)

    ①疾病不確定感:干預(yù)前后采用中文Mishel疾病不確定感量表 (MUIS)〔12〕對(duì)患者癥狀、診斷、治療及預(yù)后的不確定感進(jìn)行測(cè)定,量表包括不可預(yù)測(cè)、不明確性、信息缺乏及復(fù)雜性4個(gè)維度,共33個(gè)條目,總分32~160分,其中,32~74.7分:低水平;74.8~117.4分:中水平;117.5~160分:高水平。MUIS 量表為自評(píng)式,患者對(duì)疾病的不確定感程度越高則分值越高;②心理狀態(tài):干預(yù)前后采用Zung氏焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)患者焦慮、抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,SAS以50分為臨界值,50~59分:輕度; 60~69 分:中度;≥70 分:重度;SDS以總分≥50分為有抑郁傾向,抑郁傾向越明顯則分?jǐn)?shù)越高;③社會(huì)支持度評(píng)價(jià):干預(yù)前后采用肖水源編訂的社會(huì)支持量表(SSRS)〔13〕評(píng)價(jià)患者的社會(huì)支持度,共包括3個(gè)維持,即主觀支持、客觀支持及支持利用度,總分66分,患者社會(huì)支持水平越高則分?jǐn)?shù)越高;④干預(yù)前后采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表(SF-36)中文版評(píng)價(jià)〔14〕患者生活質(zhì)量,量表包括生理職能、情感職能、軀體疼痛、生理功能、社會(huì)功能、一般健康狀況、精神健康及精力8個(gè)維度,共35個(gè)條目,各維度總分100分,患者生活質(zhì)量越高則分值越高;⑤預(yù)后情況:干預(yù)前后采用肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià),包括腹水、凝血酶原時(shí)間、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及一般狀況5個(gè)方面,分為A級(jí)、B級(jí)和C級(jí) ,分值5~15分,其中5~6分:A級(jí);7~9分:B級(jí);10~15分:C級(jí):肝功能損傷越嚴(yán)重則得分越高。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組干預(yù)前后MUIS評(píng)分比較

    干預(yù)前,兩組MUIS各維度評(píng)分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),干預(yù)后,兩組MUIS各維度評(píng)分及總分較干預(yù)前明顯降低,干預(yù)組MUTS各維度評(píng)分及總分降低幅度均顯著大于對(duì)照組(均P<0.001),見(jiàn)表2。

    表2 兩組干預(yù)前后MUIS評(píng)分比較(分,

    2.2 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)SAS、SDS評(píng)分比較

    干預(yù)前,兩組SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組SAS、SDS評(píng)分較干預(yù)前明顯降低,干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分降低幅度均顯著大于對(duì)照組(均P<0.001),見(jiàn)表3。

    表3 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)SAS、SDS評(píng)分比較(分,

    2.3 兩組干預(yù)前后SSRS評(píng)分比較

    干預(yù)前,兩組SSRS各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,對(duì)照組SSRS各維度評(píng)分干預(yù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),干預(yù)組主觀支持及SSRS總分較干預(yù)前和對(duì)照組比較均明顯提高(均P<0.05),而客觀支持和支持利用比較干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表4。

    表4 兩組干預(yù)前后SSRS評(píng)分比較(分,

    2.4 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較

    干預(yù)前,兩組SF-36各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,兩組SF-36各維度評(píng)分較干預(yù)前明顯提高,干預(yù)組SF-36各維度評(píng)分上升幅度均顯著大于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表5。

    表5 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分,

    續(xù)表5 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分,

    2.5 兩組干預(yù)前后Child-Pugh評(píng)分比較

    干預(yù)前,兩組Child-Pugh評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組Child-Pugh評(píng)分較干預(yù)前明顯降低,干預(yù)組Child-Pugh評(píng)分降低幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表6。

    表6 兩組干預(yù)前后Child-Pugh評(píng)分比較(分,

    3 討論

    周敏等〔15〕研究表明,身患疾病者常伴有不確定感,尤其是患有心臟病、癌癥等重癥疾病者,存在這種不確定感會(huì)嚴(yán)重影響患者心理狀態(tài)甚至影響疾病的預(yù)后。肝硬化失代償期因病情較重,且疾病發(fā)展較快,治療效果和預(yù)后的不確定性,加之患者疾病相關(guān)知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí),使患者普遍存在疾病不確定感。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,患者存在這種疾病不確定感究其原因?yàn)閷?duì)疾病典型癥狀缺乏了解、對(duì)疾病自我診斷的知識(shí)較欠缺、護(hù)理及治療方法較復(fù)雜繁瑣、未掌握疾病發(fā)展過(guò)程及預(yù)后這4個(gè)方面。因此,為降低肝硬化失代償期患者對(duì)疾病的不確定感,該院近年來(lái)針對(duì)肝硬化失代償期患者實(shí)施認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù),取得了滿意效果。

    3.1 認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理有利于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知,降低疾病不確定感

    肝硬化失代償期具有病情危重、病情變化快和死亡率高等特點(diǎn),使患者身心承受著極大的痛苦,加之大多患者對(duì)自身疾病缺乏了解,出于對(duì)死亡的恐懼,致情緒波動(dòng)較大而影響臨床治療,并加大了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此,護(hù)理工作中,首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù),通過(guò)多內(nèi)容豐富、形式多樣的健康教育提高患者的認(rèn)知水平。本研究通過(guò)對(duì)患者認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理,首先著手改變患者的認(rèn)知不足,通過(guò)發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)、集體講座、護(hù)患問(wèn)答方式及視頻宣教等方式提升患者認(rèn)知水平,降低了患者疾病不確定感,使患者健康教育前產(chǎn)生的錯(cuò)誤認(rèn)知得到糾正,認(rèn)識(shí)到病情發(fā)展的臨床表現(xiàn)和趨勢(shì),在疾病治療和病情發(fā)展中能夠從容面對(duì)。本研究結(jié)果顯示,對(duì)干預(yù)組實(shí)施認(rèn)知護(hù)理干預(yù)后對(duì)疾病不確定感MUTS各維度評(píng)分及總分均顯著低于干預(yù)前及僅給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組,結(jié)果與Hong等〔16〕研究結(jié)果一致。結(jié)果表明,提高患者的認(rèn)知能力,降低疾病不確定感,從而以正確的態(tài)度面對(duì)臨床治療和積極配合治療方案,并坦然面對(duì)病情變化,不僅能穩(wěn)定患者情緒,還能提高治療依從性,從而使臨床治療效果得到進(jìn)一步提高。

    3.2 認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理有利于改善患者不良心理狀態(tài)

    負(fù)面情緒是影響臨床治療及導(dǎo)致病情進(jìn)展的主要原因之一,患者對(duì)疾病無(wú)正確的認(rèn)知必然會(huì)進(jìn)行無(wú)端猜測(cè),錯(cuò)誤的猜測(cè)會(huì)使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,而負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)悲觀、絕望等心理,從而出現(xiàn)不配合治療甚至放棄治療事件〔17〕。對(duì)此,護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者心理狀況,積極給予患者安慰和鼓勵(lì),根據(jù)患者心理變化給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo),盡可能滿足患者心理需求,例如針對(duì)恐懼死亡者,可邀請(qǐng)以往治療效果顯著的患者現(xiàn)身說(shuō)法,向患者講述治療經(jīng)歷;針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難者,可發(fā)動(dòng)醫(yī)院、社會(huì)進(jìn)行水滴籌、輕松籌等捐款方式,使患者擺脫焦慮、抑郁等不良情緒,提高患者治療信心,以積極的心態(tài)配合治療〔18〕。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組干預(yù)后的SAS、SDS 評(píng)分顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組,結(jié)果提示,有效的心理干預(yù)對(duì)改善患者心理狀態(tài)具有積極作用。

    3.3 認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理有利于提高患者社會(huì)支持度、生活質(zhì)量和改善預(yù)后

    Yang等〔19〕研究表明,良好的社會(huì)支持能使患者感受到社會(huì)的關(guān)愛(ài)和鼓勵(lì),使患者燃起對(duì)繼續(xù)好好生活下去的渴望。社會(huì)支持包括主觀支持、客觀支持和實(shí)際的支持,其中主觀支持與患者的主觀感受密切相關(guān),在社會(huì)支持中家庭支持為核心支持力量。本研究中,指導(dǎo)患者家屬給予患者支持,通過(guò)面對(duì)面溝通使家屬的實(shí)際問(wèn)題得到解決,有效提高了患者社會(huì)支持度。本研究表4結(jié)果顯示,干預(yù)組護(hù)理后主觀支持及社會(huì)支持總分顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組,而兩組客觀支持、支持利用度較干預(yù)前比較均無(wú)顯著性差異。結(jié)果表明,在本次研究采取的社會(huì)支持護(hù)理干預(yù)中以改善患者心理狀態(tài)為核心,通過(guò)改善患者心理狀態(tài)來(lái)增強(qiáng)患者治療信心,坦然面對(duì)疾病和治療。本研究還通過(guò)微信公眾號(hào)、社會(huì)志愿者及社區(qū)衛(wèi)生診所等社會(huì)支持力量,并邀請(qǐng)以往取得良好治療效果的患者現(xiàn)身說(shuō)法,不僅能幫助患者消除消極心態(tài),樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心和提高自我效能,還能使患者病情得到一定好轉(zhuǎn),生活質(zhì)量得到進(jìn)一步改善〔20〕。本研究表5、表6結(jié)果顯示,干預(yù)組SF-36 各維度評(píng)分均顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組,且干預(yù)組Child-Pugh評(píng)分顯著低于干預(yù)前及對(duì)照組,結(jié)果提示通過(guò)認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理干預(yù)后能促進(jìn)患者積極配合治療,提高戰(zhàn)勝疾病的信心,并不斷克服疾病所帶來(lái)的痛苦,從而改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后〔21〕。

    綜上所述,針對(duì)肝硬化失代償期患者實(shí)施認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理干預(yù),有利于降低患者對(duì)疾病的不確定感,改善患者不良心理狀態(tài),提高患者社會(huì)支持度及生活質(zhì)量,改善預(yù)后。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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