原發(fā)性肝癌患者圍術(shù)期運動康復(fù)護理路徑

譚曉霞 鐘妙 林曉霞 梁冬妹 黃露君

高州市人民醫(yī)院肝膽外科 525200

原發(fā)性肝癌是臨床常見惡性腫瘤，其發(fā)病率、病死率均很高。據(jù)全球統(tǒng)計分析表明，每年新患肝癌患者約65萬〔1〕，其中55%新發(fā)患者在中國〔2〕。目前手術(shù)切除是目前治療肝癌的有效方法，但我國肝癌患者多伴有慢性病，身體基礎(chǔ)較差，患者術(shù)后面臨著恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等問題〔3〕。此外，手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)可影響患者免疫功能，導(dǎo)致術(shù)后轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加〔4〕。因此，在切除腫瘤的前提下最大程度減輕手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷、減少術(shù)后復(fù)發(fā)是疾病治療的關(guān)鍵，對促進患者術(shù)后早期康復(fù)有重要意義，也是肝癌圍術(shù)期康復(fù)研究的重點內(nèi)容之一。運動康復(fù)最先應(yīng)用于身體鍛煉及心血管鍛煉，20世紀(jì)后逐漸用于圍術(shù)期功能恢復(fù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，術(shù)后早期活動可促進手術(shù)患者胃腸蠕動，有利于患者恢復(fù)〔5-6〕。故本次研究探討原發(fā)性肝癌患者圍術(shù)期運動康復(fù)護理路徑對患者術(shù)后康復(fù)狀態(tài)及身體活動能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院2018年1月至2019年1月94例原發(fā)性肝癌患者為研究對象，將患者按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝癌擇期手術(shù)者，②年齡18～80歲，③術(shù)前Child-Pugh分級為A級或B級，④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)有其他嚴重疾病，如心肝腎功能障礙、內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病等者；②術(shù)前有發(fā)燒、感染者；③存在交流障礙者。觀察組男35例，女12例；年齡32～75歲，平均(57.68±7.25)歲；Child-Pugh分級：A級37例，B級10例；手術(shù)方式：肝葉切除38例，左半肝切除6例，右半肝切除3例。對照組男38例，女9例；年齡30～72歲，平均(58.35±8.16)歲；Child-Pugh分級：A級36例，B級11例；手術(shù)方式：肝葉切除40例，左半肝切除5例，右半肝切除2例。兩組患者的性別、年齡、Child-Pugh分級、手術(shù)方式等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組采取常規(guī)圍術(shù)期護理 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h；術(shù)前3 d口服腸道滅菌劑，生理鹽水清潔灌腸；術(shù)前放置胃管。②術(shù)后康復(fù)：術(shù)后2～3 d拔除尿管；預(yù)防性放置腹腔引流管，術(shù)后7～15 d拔除；靜脈自控鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后3 d避免活動幅度過大；肛門排氣后拔除胃管，經(jīng)口適當(dāng)飲水，循序漸進流質(zhì)、軟食。

1.2.2觀察組給予圍術(shù)期運動康復(fù)護理路徑 術(shù)前準(zhǔn)備及常規(guī)護理操作同對照組。(1)術(shù)前1 d：①入院后醫(yī)護雙方向患者及家屬講解術(shù)后運動的重要性，引起患者重視，提高護理配合度。②責(zé)任護士依據(jù)個體情況給予針對性教導(dǎo)，包括床邊示范教學(xué)、運動詳細圖解手冊、康復(fù)運動視頻播放等方法。(2)手術(shù)當(dāng)日?；厥?～2 h采取縮唇腹式呼吸、前臂彎舉訓(xùn)練；回室2 h后在上述基礎(chǔ)上進行臥位翻身、直腿抬高訓(xùn)練。(3)術(shù)后1 d，以下全部訓(xùn)練，早晚各1次。(4)術(shù)后2～5 d，以下全部訓(xùn)練早中晚各1次。醫(yī)護共同落實早期活動健康內(nèi)容。運動康復(fù)路徑內(nèi)容如下。①縮唇腹式呼吸：取坐位，一手置于胸前，一手置于上腹部，腹肌放松，腹部包扎；合嘴，緩慢深吸氣2 s，屏氣3～5 s；呼氣時腹肌收縮，嘴唇呈口哨狀，4 s后腹部手有下降感，呼吸比1∶2，每次呼出全部氣體至不能在呼出為止。②有效咳嗽：取坐位，上身前傾，雙肩放松，雙手五指張開輕按劍突兩側(cè)；3～5次深呼吸后連續(xù)進行2～3次短促有力咳嗽，之后進行一次深咳，張口咳出痰液?？人杂?xùn)練在晨起、餐后30 min及睡前進行。③吹氣球訓(xùn)練：取半臥位，取一只氣球，容量1 000 ml，深吸一口氣緩慢呼出全部氣體，如此反復(fù)，至氣球吹大達規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。④前臂彎舉：取平臥位，兩手空心握拳，手心向上，以肘關(guān)節(jié)為原點，前臂抬離床面進行彎肘運動，配合深呼吸，屈臂時深吸氣，伸臂時慢呼氣。⑤臥位翻身：以右翻身為例，右腿伸直，左腿屈起并用腳蹬住床面，左手伸直抓住右側(cè)床邊，手腳同時用力。早期翻身由家屬協(xié)助，熟練后自行完成翻身訓(xùn)練。⑥直腿抬高：取平臥位，兩腿伸直，一腿自然抬高，最大程度將腿抬離床面，兩腿交替進行。⑦床邊坐起。包括半臥位靠坐、床邊扶坐、自行直立扶坐。⑧下床步行：雙腿坐于床邊，雙足分離，與肩同寬，扶助行器，上身直立，床邊進行移步鍛煉，逐步過渡到室內(nèi)外助行鍛煉，至自行站立行走鍛煉。⑨熱身訓(xùn)練。握拳運動：雙手緊握拳，然后五指充分張開，兩手交替或同時進行；拍球運動：前臂固定，利用腕關(guān)節(jié)進行拍球運動，60次/min。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組術(shù)后康復(fù)情況。記錄兩組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、腹腔引流管帶管日、術(shù)后住院時間。(2)比較兩組術(shù)后疼痛評分指數(shù)。采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)〔7〕評定術(shù)后1 d、2 d、3 d疼痛程度，總分10分，評分越高，疼痛程度越嚴重。(3)比較兩組術(shù)后運動情況。術(shù)后呼吸困難(Borg)評分〔8〕：依據(jù)呼吸困難與疲勞程度分為0～10分，分值越高表示呼吸困難與疲勞程度越嚴重。6 min步行距離(6-MWT)評估患者心肺康復(fù)能力，反映受試者日常生活能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組首次排氣時間、首次排便時間、腹腔引流管帶管日、術(shù)后住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況分析

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

兩組術(shù)后1 d疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后2 d、3 d疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較(分，

2.3 兩組患者術(shù)后運動情況比較

兩組入院時Borg評分、6-MWT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組術(shù)后5 d、7 d Borg評分低于對照組，6-MWT高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后運動情況比較

3 討論

本次研究針對肝癌術(shù)后早期活動現(xiàn)狀，依據(jù)循證護理實踐方法實施圍術(shù)期運動康復(fù)路徑護理干預(yù)，動作簡單易學(xué)，可操作性強。而且運動康復(fù)護理路徑不需要被動執(zhí)行醫(yī)囑，護理人員可依據(jù)護理路徑表流程對患者進行運動康復(fù)指導(dǎo)，還可使患者了解運動康復(fù)過程，增加其主動性及積極性，進而有利于提高運動康復(fù)效果，促進患者康復(fù)。本次研究顯示，實施圍術(shù)期運動康復(fù)路徑護理的患者術(shù)后各康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)圍術(shù)期護理患者。彭浪等〔9〕研究也認為，原發(fā)性肝癌圍術(shù)期術(shù)后早期運動可加速患者康復(fù)，與本次研究結(jié)果相符。本次研究中，術(shù)前1 d，醫(yī)護雙方向康復(fù)路徑組患者及其家屬講解運動康復(fù)路徑對術(shù)后康復(fù)的重要性，并通過示范教學(xué)、宣傳手冊指導(dǎo)、視頻教學(xué)等方式進行針對性運動康復(fù)宣教，有利于促使患者規(guī)范動作，保證運動康復(fù)效果。另外，運動康復(fù)路徑制定了每日計劃，對運動方式、強度、頻次等均有嚴格規(guī)定，增強了患者對運動康復(fù)路徑的了解，還可增加執(zhí)行的主動性及積極性，提高運動康復(fù)執(zhí)行效果。

觀察組術(shù)后2 d、3 d疼痛評分均低于對照組，實施圍術(shù)期運動康復(fù)路徑護理的患者術(shù)后早期下床活動可促進腸蠕動，增強患者食欲，保證營養(yǎng)供給，有助于加速手術(shù)切口愈合。術(shù)后取半臥位可放松腹部肌肉，減輕切口局部張力；同時還可使膈肌下移，增加胸腔容積，有利于患者肺部氣體交換，減輕胸悶不適，有利于增加患者疼痛忍受程度，減輕疼痛引起的不適感〔10〕。程夢影和楊建全〔11〕在老年慢性心力衰竭患者中的研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期康復(fù)運動訓(xùn)練有利于患者體力恢復(fù)，對促進術(shù)后切口愈合及改善疼痛有重要意義。

術(shù)后患者臥床會使肌肉軟弱，肌力下降，可能損傷肺功能。觀察組術(shù)后5 d、7 d Borg評分低于對照組，6-MWT高于對照組，觀察組運動康復(fù)護理路徑中呼吸運動訓(xùn)練可改善呼吸機功能，有利于緩解呼吸困難，改善術(shù)后運動耐量；上肢運動訓(xùn)練可促進胸擴張，提高胸部呼吸肌肉群運動耐量，增加肺通氣量，進而可提高患者6-MWT，增強患者運動能力；下肢運動訓(xùn)練可緩解骨骼肌萎縮，有利于促進肌肉代謝重建，維持其形態(tài)功能，促進患者運動能力恢復(fù)〔12〕。

綜上所述，原發(fā)性肝癌患者圍術(shù)期運動康復(fù)護理可促進患者術(shù)后恢復(fù)，有利于降低切口疼痛程度，恢復(fù)身體活動能力。

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