ICU患者發(fā)生中央導管相關血流感染的高危因素與 預防控制措施

侯冬梅

棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院感染管理科 277101

中央導管相關血流感染(CLABSI)是中心靜脈導管(CVC)介入性措施較常見并發(fā)癥，而CVC作為救治重癥監(jiān)護室(ICU)臨床危重癥患者診療過程的重要血管通道，在ICU患者輸液、營養(yǎng)支持、血流動力監(jiān)測及藥物治療中應用廣泛〔1-2〕。有研究發(fā)現(xiàn)，CLABSI一旦發(fā)生，ICU患者易出現(xiàn)嚴重膿毒癥、菌血癥等，導致病情惡化、住院時間延長、痛苦加重，甚至死亡〔3-4〕。為有效預防CLABSI，本研究經長期跟蹤監(jiān)測256例長時間使用CVC的ICU患者，回顧性分析納入患者發(fā)病情況與影響CLABSI的危險因素，以期采取相應有效的預防控制措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院ICU 2017年8月至2019年3月收治的256例使用CVC的患者病例資料進行回顧性調查。其中男141例，女115例；年齡23～82歲，平均(67.53±9.70)歲；發(fā)生CLABSI患者25例，其中男13例，女12例；年齡28～80歲，平均(70.18±10.43)歲；置管時間3～58 d，平均(14.97±4.26)d。納入標準：①入住ICU時間≥48 h，且置管時間≥24 h，②臨床資料齊全，③成功脫離生命危險并轉移出ICU，④患者和家屬自愿參與本次研究。排除標準：①患有嚴重器質性疾病、腫瘤等，②伴意識障礙、精神疾病者，③入住ICU前發(fā)生感染或期間發(fā)生除CLABSI的其他感染者〔5〕，④中途退出本次研究者。

1.2 方法

收集患者臨床資料與基本信息，包括年齡、性別、合并慢性基礎疾病、合并嚴重皮膚破潰、輸血史、置管時間、留置部位、科室類型來源、固定方式、置管次數(shù)、長期抗菌藥物使用史、意識狀態(tài)、靜脈營養(yǎng)、導管類型、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分等15項，分析CLABSI發(fā)生與以上項目的關系。

1.3 觀察指標

根據(jù)美國疾病防控中心提出的CLABSI診斷標準，查看該院ICU患者出現(xiàn)中央導管血流感染的臨床表現(xiàn)，如渾身發(fā)熱，同時經過血培養(yǎng)出現(xiàn)≥1個陽性，導管端定量培養(yǎng)菌落/導管段≥103個或半定量培養(yǎng)菌落/導管段≥15個，且排除其他感染源后與外周血分離得到同種病原菌〔6〕。本研究納入ICU患者意識狀態(tài)、APACHE Ⅱ等均符合相關文獻所提標準〔7-8〕。

1.4 統(tǒng)計學方法

選取SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，組內資料比較采取χ2檢驗，影響CLABSI發(fā)生因素采取單因素分析及Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU患者一般資料與發(fā)生CLABSI的單因素分析

256例ICU患者中CLABSI發(fā)生例數(shù)為25例，發(fā)生率為9.76%，年齡、合并慢性基礎疾病、合并嚴重皮膚破潰、置管時間、留置部位、置管次數(shù)、長期抗菌藥物使用史、意識狀態(tài)、靜脈營養(yǎng)、導管類型、APACHE Ⅱ評分為影響ICU患者發(fā)生CLABSI的相關因素 (P<0.05) ，見表1。

表1 ICU患者一般臨床資料與發(fā)生血流感染的單因素分析

2.2 ICU患者發(fā)生CLABSI的Logistic多因素分析

年齡、嚴重皮膚破潰、置管時間、置管次數(shù)、置管位置以及靜脈營養(yǎng)是ICU患者發(fā)生CLABSI的獨立危險因素 (P<0.05) ，見表2。

表2 發(fā)生相關血流感染的Logistic多因素分析

3 討論

3.1 年齡和嚴重皮膚破潰對發(fā)生CLABSI的影響

鮑海琴〔9〕研究顯示，老年ICU患者由于機體免疫力較弱，抗感染能力差，CLABSI發(fā)生比例較高，這與本研究結果中年齡≥50歲ICU患者是發(fā)生CLABSI主要人群相符。原因是高齡ICU患者免疫功能下降，同時其常合并諸多基礎疾病或重大手術史，導致傷口愈合能力降低，血流感染風險性提高〔10〕。所以針對高齡ICU患者，醫(yī)護人員應詳細調查病史、手術史，加強感染因素監(jiān)測，嚴格控制ICU病房出入人員數(shù)量，增強免疫力，發(fā)現(xiàn)感染征兆及時干預〔11〕。本研究結果顯示，嚴重皮膚破潰是發(fā)生CLABSI的重要影響因素，該結果與梁燁等〔12〕結論相似。臨床上，中央導管留置穿刺點操作不當可能引起四周皮膚污染，該情況成為病原體進入穿刺部位并沿導管聚集與繁殖的常見途徑，感染灶成為CRBSI發(fā)生的直接原因。因此，醫(yī)護人員插管過程要嚴格執(zhí)行無菌操作，出現(xiàn)皮膚破損時及時消毒清潔，避免潰爛引發(fā)感染〔13〕。

3.2 置管時間和置管次數(shù)對發(fā)生CLABSI的影響

本文研究結果顯示，置管時間越長，ICU患者CLABSI發(fā)生率越高，分析原因：①中央導管留置時間越長，血管刺激性、血管內皮損傷性越高，防御能力越弱。蔡源益〔14〕發(fā)現(xiàn)留置≥7 d，導管周圍會產生利于微生物寄生與繁殖的纖維膜，且抵抗抗菌藥物與宿主吞噬細胞效果較強。②置管時間延長，插管四周皮膚上定植菌移植入導管內表面與尖端的發(fā)生率上升，血流感染風險增加。同時，本研究顯示，置管次數(shù)是影響CLABSI發(fā)生率的主要因素，顧月芹〔15〕也認為置管次數(shù)>2次時，對ICU血管造成的損傷與長留置時間類似，同時置管次數(shù)除反映ICU患者病情插管需求，還與醫(yī)護人員置管操作熟練度密切相關。據(jù)統(tǒng)計，多次置管下ICU護理操作熟練性與血流感染呈反比，置管順利、次數(shù)較少時，CLABSI發(fā)生率顯著較低。因此，ICU醫(yī)護人員需要定期舉行護理操作培訓，不斷提高護理舉措與專業(yè)技能，盡量避免二次插管、粗暴穿刺，不合格護士應強化至考核通過，定期觀察與清理患者置管周圍皮膚〔16〕。

3.3 置管位置和靜脈營養(yǎng)對發(fā)生CLABSI的影響

本研究結果還顯示，合理選擇置管位置是降低CLABSI發(fā)生的保護因素。劉正偉〔17〕研究得出，選擇股靜脈與頸內靜脈部位置管患者，其CLABSI發(fā)生率顯著高于鎖骨下靜脈部位置管患者。究其原因，盡管股靜脈因管徑較粗，操作簡單、安全，被選為置管部位頻率較高，但其靠近ICU患者陰部位置，皮膚易遭受污染，細菌入侵定植嚴重，且敷料無菌操作困難，誘發(fā)污染可能性高，大大增加感染風險。此外，頸內靜脈置管ICU患者易受氣管切開部位的分泌物污染，如痰液等污染，感染危險性上升。所以，ICU患者在鎖骨下靜脈完好時，應優(yōu)先選擇該位置行穿刺；同時，醫(yī)護人員可依據(jù)患者病情選擇皮膚平坦光滑、易清潔、固定位置，以降低CLABSI發(fā)生率。另外，靜脈營養(yǎng)會增加CLABSI風險，原因：①經靜脈導管補充營養(yǎng)會稀釋患者體內血液，影響白細胞、巨噬細胞的抵抗能力，導致供血、供氧發(fā)生改變，進而降低機體免疫功能〔18〕，②靜脈營養(yǎng)可能引起胃腸道黏膜損傷，發(fā)生皮膚瘙癢與滋生細菌，從而增加CLABSI發(fā)生率。因此，醫(yī)護人員每日對靜脈導管進行評估，盡量選擇遠離感染源的穿刺位置，緊急情況置管也需遵守無菌原則，盡早拔管。

綜上所述，臨床上導致ICU患者發(fā)生CLABSI的危險因素諸多，醫(yī)護人員對多方面危險因素應采取相應措施加強干預，以有效預防CLABSI的發(fā)生，提高ICU患者預后與生活質量。

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