以前饋控制為基礎的安全管理對白內障連臺手術患者的影響

高莉莉 翟祥娟 董小杰

濟南市第二人民醫(yī)院手術室 100191

白內障是由老化、炎性反應、代謝異常、中毒外傷、局部營養(yǎng)障礙等多重因素導致晶狀體囊膜損傷、屏障功能減弱或喪失、代謝紊亂、通透性增加，促使晶狀體蛋白變性，其透明度改變引發(fā)視力障礙的疾病〔1-2〕。手術治療具有創(chuàng)傷小、手術時間短、視力恢復快的特點，目前已廣泛被白內障患者所使用〔3-4〕。多臺連臺模式的特殊工作性質及護理工作人員的超負荷運行易出現手術安全風險問題，需要加強有效的安全措施對其進行合理的管理與控制〔5〕。有關研究顯示，前饋控制應用于ICU病區(qū)患者用藥安全管理中，可顯著提高患者的用藥安全性，降低不良事件的發(fā)生率，提升患者的滿意度〔6〕。基于此，本研究旨在探討以前饋控制為基礎的安全管理對白內障連臺手術患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月濟南市第二人民醫(yī)院收治的白內障連臺手術患者284例為研究對象，采用隨機數字表法分為研究組和參照組，各142例。研究組男78例，女64例；年齡20～80歲，平均(58.58±7.31)歲；手術方式：白內障囊內摘除術48例，白內障囊外摘除術46例，超聲乳化晶體摘除術48例。參照組男77例，女65例；年齡20～80歲，平均(58.57±7.33)歲；手術方式：白內障囊內摘除術47例，白內障囊外摘除術47例，超聲乳化晶體摘除術48例。兩組患者的性別、年齡、手術方式等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①確診為白內障患者，②行白內障摘除術，③無凝血功能障礙，④患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①先天性白內障者，②合并有嚴重肝腎衰竭者，③存在語言溝通及理解能力障礙者，④合并心腦血管疾病者，⑤不配合研究者。

1.3 方法

參照組患者給予常規(guī)護理干預。①術前護理：遵醫(yī)囑正確指導患者及家屬滴抗生素眼藥水，做好血壓、血糖等生命體征的監(jiān)測，告知患者術中注意事項，宣教手術成功案例，囑咐患者保持個人衛(wèi)生清潔；②術中護理: 協(xié)助患者取正確體位，告知患者不能舉手污染手術臺，囑咐患者術中想咳嗽提前告知醫(yī)護人員，術中予以心電監(jiān)護，安撫患者緊張情緒；③術后護理：患者剛做手術，行動不方便，囑咐家屬全程陪同患者，做好眼部護理，觀察患者眼部感染跡象，告知患者眼部保護注意事項及異常不適情況及時就診〔7〕。研究組在常規(guī)護理的基礎上實施以前饋控制為基礎的安全管理，具體措施如下。

1.3.1創(chuàng)建安全管理小組 由白內障專家1名(碩士以上學位且從事5年以上白內障手術工作)，白內障醫(yī)師1名，護士長1名，責任護士6名組成干預小組，專家、醫(yī)師、護士長、護士骨干主要負責方案構建及修訂，組員負責方案措施配合工作。

1.3.2構建以前饋控制為基礎的安全管理方案 ①風險預測評估，管理小組組員對既往連臺手術的高危因素進行回顧分析，查閱國內外相關連臺手術及護理中的高危因素并對其進行分析，結合該院白內障連臺手術護理工作的高?，F象進行分析，從術中感染、手術器械管理、連臺手術的流程、手術安全核查、患者的身心監(jiān)護5個方面分析危險發(fā)生的護理問題。利用風險水平進行預測評估，風險水平即為概率評估與嚴重程度的乘積，嚴重程度分為極嚴重、嚴重、中度、輕度，分別為4分、3分、2分、1分；概率評估分為經常、偶爾、不常、罕見，分別為4分、3分、2分、1分〔8〕；風險水平分值為1～16分，超過8分為高危因素。組員對5個方面的護理問題進行風險水平評估并賦予分值，得出該院白內障連臺手術過程中護理高危因素，從低到高排序為手術器械管理缺陷風險(設備、器械未處于備用狀態(tài)，手術器械及需用品準備不到位，各8分)，連臺手術流程缺陷風險(連臺手術沒有精確對接、連臺手術協(xié)調問題，每項各8分)，術中感染風險(沒有嚴格按照層流凈化規(guī)范實施人員控制未按手術規(guī)定執(zhí)行，各 9 分)，術中監(jiān)護缺陷風險(術中患者病情變化觀察不仔細、與手術醫(yī)師的護理配合不到位、對患者所處環(huán)境缺乏評估，各9分)，安全核查缺陷風險(核查內容記錄不完整，核查項目不及時或遺漏、三方安全核查不到位，各12分)。②方案構建，構建組以詢證醫(yī)學為依據〔9〕，結合高危因素評分，前饋控制及安全管理指南與專家共識，回顧系統(tǒng)綜述、Meta分析等相關前饋控制及安全管理文獻，初步確定以前饋控制為基礎的安全管理方案〔10〕。白內障專家利用德爾菲法將初步方案以函的形式發(fā)給白內障外科、康復科、管理等領域的4位權威性的醫(yī)療及護理專家并征詢建議，白內障專家基于各專家意見進行修改，再次以德爾菲法修改二次方案，最終確定以前饋控制為基礎的安全管理方案。

1.3.3方案具體措施 ①完善安全管理體系，依據護理安全高危因素，管理組對安全管理制度、績效獎金制度、核查制度、器械管理標準等進行完善，同時將完善的管理體系手冊下發(fā)至連臺手術室護理科；②提高安全護理認知，管理組每個月初開展一次對連臺手術室所有護士進行醫(yī)療事故處理條例、手術核查制度、手術器械管理標準及制度、風險預警與預防方案、連臺工作流程、感染預防等相關知識進行強化學習；每個月中旬以問卷的形式進行連臺手術安全護理知識考核，95分以上為合格，考核合格者在績效獎基礎上增加50元。③加強核查管理，囑咐護士嚴格依照手術流程及核查標準對白內障患者進行核查，護士長隨機抽查相關核查項目，主要檢查核查記錄本及三方核查完整性，對核查的不足進行及時修正并指導；④加強器械管理，護士長提前安排器械專職員，督促其準備好手術器械及手術用品，并進行必要消毒處理，按照器械管理標準將器械及用品擺放置合理的位置，術后對手術臺及器械進行預處理，將污染的眼科精細器械用硅膠套套好擺放至專用器械運送箱進行回收，嚴格按照標準器械流程清洗、滅菌，并放入化學指標卡。⑤加強醫(yī)護患配合管理，向白內障連臺手術組織相關醫(yī)生及護士發(fā)放連臺手術標準化流程，醫(yī)護間明確各自職責，護士主動咨詢醫(yī)師手術注意事項及要求。護士巡回期間訪視連臺手術患者，告知患者手術時間、手術過程、手術注意事項等，告知該院白內障手術成功案例，安撫患者的緊張情緒，與患者建立友好關系。手術當天提前告知病區(qū)為患者做好術前準備工作，前一臺手術結束前30 min，告知專職接送人員接下一臺手術器械、核查、患者監(jiān)護等相關準備工作，再次告知患者術中配合相關注意事項。合理分配好連臺手術護理人員的工作任務，手術超過3臺后，對醫(yī)師及護理人員進行調整。囑咐術后護士嚴格按照眼部護理標準進行傷口感染預防，對患者術后注意事項及護理指導。管理組嚴格監(jiān)督護士與患者及醫(yī)生間的交流方式及工作配合質量，必要時給予糾正，并對護士安全護理工作進行綜合評價。

1.4 研究指標

①采用該院發(fā)放的護理安全隱患記錄量表，該量表包括手術感染風險、監(jiān)護缺陷、手術核查缺陷、手術器械缺陷、手術預備缺陷5個指標，比較兩組患者的安全隱患風險率情況。②采用該院的護理安全質量評分表及危險事件統(tǒng)計表，依據危險事件統(tǒng)計表計算兩組患者的危險事件發(fā)生率，危險事件發(fā)生率越低代表安全管理越好。依據該院安全質量評分標準進行綜合評分，滿分為100分，分數越高代表護理安全質量越高。③采用該院患者對護理的滿意度情況調查量表，該量表包括不滿意、基本滿意、非常滿意3個指標，滿意率=(非常滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組護理安全隱患比較

實施以前饋控制為基礎的安全管理后，研究組患者護理安全隱患存在率顯著低于參照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理安全隱患比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者危險事件及護理安全質量比較

實施以前饋控制為基礎的安全管理后，研究組患者的危險事件發(fā)生率顯著低于參照組，研究組患者的護理安全質量評分顯著高于參照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的不良事件及護理安全質量比較〔n(%)〕，(分，

2.3 兩組患者護理滿意度情況比較

實施以前饋控制為基礎的安全管理后，研究組患者護理滿意度顯著優(yōu)于參照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度情況比較〔n(%)〕

3 討論

白內障屬致盲眼科疾病，通常出現近視度升高、眩光感、單眼復視等實力功能障礙，嚴重影響患者的生活水平〔11〕。目前臨床上白內障患者最佳的治療方法為手術治療，可成功讓患者的視力恢復正常，改善患者生活質量〔12〕。隨著“視覺2020，享受看的見權力”行動的開啟，白內障手術的數量日新月異，多臺連臺手術模式已普遍展開〔13〕。連臺手術具有持續(xù)多次手術、快速運轉、超負荷工作等特點增加了手術安全的潛在風險〔14〕。提升連臺手術效率與安全度已成為該院護理研究的重要課題〔15〕。以前饋控制為基礎的安全管理是以利用前饋控制方法預測未來或當前運行過程中可能產生的危險，提前采取相應的規(guī)劃與對策進行安全控制管理，達到全面提高患者生命安全的目標〔16〕。有關研究顯示，前饋控制應用于神經外科術后腦室外引流的安全管理中，可顯著減少不良事件的發(fā)生情況，提升患者的護理安全性，優(yōu)化護理質量〔17〕。

本研究顯示，實施以前饋控制為基礎的安全管理后，研究組患者的護理安全隱患危險事件發(fā)生率顯著低于參照組，研究組患者的護理安全質量顯著高于參照組；研究組患者對護理的滿意度情況顯著優(yōu)于參照組。究其原因：以前饋控制為基礎的安全管理中，通過配備專家、醫(yī)師、護士長及護士骨干全方位的管理人才建立安全管理小組，管理小組通過查閱相關文獻，對風險因素預測評估，分析出白內障連臺手術護理工作的危險因素，利用風險水平量化評估對危險因素進行預測評分，依據評分標準確定護理高危因素；管理組員以循證醫(yī)學為依據，結合安全護理高危因素、安全管理專家共識，初步確定以前饋控制為基礎的安全管理方案，利用德爾菲法進行兩次安全管理方案修訂，最終確定安全管理方案具體措施。完善安全管理體系，依據參照組的安全管理體系存在高危因素，需要對當前管理體系進行修訂，針對高危因素對核查制度、安全管理制度、器械管理制度等相應制度進行完善；通過對護士進行安全管理相關制度、法律知識及手術流程等相關知識進行培訓，加強知識考核并與績效獎金掛鉤，提升護士對安全管理知識全面掌握的積極性，提高護士的綜合安全護理水平，增強其安全護理意識與責任心；加強核查管理可有效避免護士對患者核查項目的遺漏，促使護士記錄表的書寫規(guī)范，減少術中的安全隱患；加強專職器械管理員、管理制度及標準，嚴格控制護士的器械準備、器械清洗等器械護理流程質量，保證手術器械及物品準備齊全、無菌狀態(tài)，減少術中的感染風險；通過醫(yī)護間溝通、護患間溝通等措施，避免手術過程中錯接患者、醫(yī)護手術配合紊亂、醫(yī)患手術配合紊亂等不良現象發(fā)生，從而顯著降低連臺手術過程中的護理安全隱患，提高患者對護理的滿意度。

綜上所述，以前饋控制為基礎的安全管理應用于白內障連臺手術患者護理，可顯著改善其護理安全隱患，減少危險事件發(fā)生情況，優(yōu)化護理質量，提高患者對護理的滿意度。

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