分級分區(qū)管理模式在急診多發(fā)傷分流中的作用及影響因素

譚瑩

梧州市紅十字會醫(yī)院急診科 543002

多發(fā)性創(chuàng)傷多因車禍、高處墜落、爆炸等高能量損傷導致2個以上臟器相繼出現(xiàn)功能障礙，具有發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點，快速、有效的急診分診結(jié)合專科救治是保證搶救成功的關(guān)鍵〔1〕。然而過度擁擠的急診科使醫(yī)療資源供給不能有效滿足患者的醫(yī)療需求，同時導致急診醫(yī)療質(zhì)量下降、不良事件增多、住院時間延長、醫(yī)療費用增加及病死率上升等，是醫(yī)療系統(tǒng)功能障礙的一個重要體現(xiàn)〔2〕。國家衛(wèi)生部在2011年至2012年連續(xù)發(fā)布急診分流方面的指導原則和流程規(guī)范，形成分級分區(qū)管理模式，即對急診科就診患者的病情嚴重程度、需占用急診醫(yī)療資源的多少對病情評估分為1～4級；急診診治區(qū)域根據(jù)空間布局分為紅、黃和綠三個部分，按照1～2級患者進入紅區(qū)診治，3級患者進入黃區(qū)診治，4級患者進入綠區(qū)診治的原則進行分流〔3〕。本研究對286例急診患者及家屬進行調(diào)查問卷分析，找出影響分級分區(qū)管理效果的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2017年1月至2018年1月入治梧州市紅十字會醫(yī)院急診科診斷為多發(fā)傷患者286例為調(diào)查對象，每個家庭選擇一人進行問卷調(diào)查。其中男144例，女142例；年齡20～65歲，平均(41.7±8.5)歲；文化程度：初中及以下65例，高中及中專159例，大專以上62例。發(fā)放問卷300份，回收問卷286份，回收有效率95.33%。

1.2 研究方法

自行設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查表內(nèi)容包括:①基本情況:患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭地址、收入情況、交費方式等；②認知情況:對分級分區(qū)的認知、就診的原因及所屬內(nèi)外科認知、對急診標識的認知等；③其他方面：就診遇到的困難、就診滿意度、就診的建議等。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查人員對患者或家屬進行發(fā)放問卷，并指導其進行填寫，填寫完畢，當場進行回收。總滿意率=(非常滿意+比較滿意)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 286例患者滿意度和滯留時間分析

286例患者中非常滿意61例(21.33%)，比較滿意201例(70.28%)，不滿意19 例(6.64%)，極不滿意5例(1.75%)，總滿意率為91.61%；滯留時間<1 h 72例(25.17%)，滯留時間1～3 h 118例(41.26%)，滯留時間3～6 h 54例(18.88%)，滯留時間≥6 h 42例(14.68%)；平均滯留時間(1.6±0.8)h。患者滯留時間越長，滿意度越低，呈負相關(guān)(r=-0.326，P=0.028)。

2.2 單因素分析

患者性別、費用支付方法、就診科室間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；年齡越大、收入水平越高、文化程度過低或過高、就診時間17∶00～7∶59、分區(qū)就診和病情分級理解程度不足是導致滯留時間≥2 h的重要因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析(n=286)，〔n(%)〕

2.3 多因素回歸分析

年齡、月收入水平、文化程度、就診時間、分區(qū)就診和病情分級理解程度是導致滯留時間≥2 h的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素分析

3 討論

3.1 急診多發(fā)傷特點

現(xiàn)代生活中各種創(chuàng)傷發(fā)病率高于心腦血管及腫瘤患病率，創(chuàng)傷護理的程序化研究強調(diào)一體化急救模式和鏈式搶救流程，一體化模式即院前急救-急診科-急診手術(shù)室-急診重癥監(jiān)護室-急診觀察病房的一體化，最大特點是“急”〔4〕。一體化模式準確、及時、有效地對創(chuàng)傷做出反應(yīng)，使院前急救和院內(nèi)病情分級分區(qū)時間明顯縮短，救治成功率和滿意率提高。多發(fā)性創(chuàng)傷的兩個死亡高峰分別為創(chuàng)傷發(fā)生后數(shù)秒至數(shù)分鐘，數(shù)分鐘至數(shù)小時。院前急救的主要內(nèi)容是第一個死亡高峰，院內(nèi)的分級分區(qū)管理針對第二個高峰〔5〕。建立基本生命支持和完善呼吸循環(huán)支持是搶救成功的關(guān)鍵。分級分區(qū)管理根據(jù)院前和院內(nèi)綜合疾病嚴重程度進行判定，采取不同護理級別，進入不同的臨床護理路徑，在優(yōu)化急診流程、強化人性化管理、規(guī)范特定疾病急診醫(yī)療行為、加強醫(yī)院服務(wù)和創(chuàng)新能力方面發(fā)揮重要作用〔6〕。

3.2 分級分區(qū)管理

急診科根據(jù)患者病情的程度和需占用醫(yī)療資源的多少進行劃分，分為1～4 級〔7〕：病情可能隨時危及生命，無呼吸、無脈搏、需進行氣管插管、急性意識障礙或深度昏迷，需進行生命干預的瀕?；颊?，需立即送入搶救室，列為1級；疼痛評分7分以上、病情隨時可能進展到1級或可能會導致嚴重殘疾的患者，如心絞痛、復合傷、意識障礙模糊等，屬于危重患者需安排平車和必要的監(jiān)控設(shè)備，列為2級；短時間內(nèi)不會出現(xiàn)危及生命和嚴重致殘征象，且嚴重并發(fā)癥發(fā)生可能性較低的急癥患者，需占用2個及以上急診醫(yī)療資源，列為3級；沒有急性發(fā)作癥狀，不適感不明顯的非急癥患者，臨床判斷占用急診醫(yī)療資源不超過2個，列為4級。

急診空間布局上劃分出紅、黃和綠三個大區(qū)〔8〕，紅色區(qū)對1～2級患者進行診治，其中1級患者遵循立即診治，2級患者遵循迅速處理的原則；黃色區(qū)按照叫號系統(tǒng)排隊對3級患者進行診治；綠色區(qū)安排搶救經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員對4級患者進行診治。分級分區(qū)管理要隨時跟進患者的病情進展情況動態(tài)地進行調(diào)級〔9〕。通過分級分區(qū)管理模式可以確保患者診治時機不被貽誤，及時有效做出正確治療，同時保障醫(yī)療資源得到充分利用〔10〕。

3.3 影響急診分流因素分析

年齡、月收入水平、文化程度、就診時間、分區(qū)就診和病情分級理解程度是導致滯留時間≥2 h的獨立危險因素(P<0.05)。隨著年齡的增長，特別是老年患者重癥發(fā)生率較高，病情比較復雜，加上行動緩慢，進行檢查和轉(zhuǎn)運時間延長，所以容易發(fā)生擁擠，滯留時間延長。文化水平較低的患者，特別是初中及以下水平，對醫(yī)療知識認知度較低，理解能較差，所以會導致診治難度增加，分流緩慢；有較高的文化教育背景的患者，思想比較自主，不太容易受人支配，加上現(xiàn)實工作領(lǐng)域內(nèi)獲得成就感較強，對醫(yī)護人員服務(wù)細節(jié)相對挑剔，服務(wù)質(zhì)量要求更高，同時維權(quán)和自我保健意識較高，當醫(yī)護人員安排不合理時，容易導致候診時間稍長，易產(chǎn)生吵鬧和糾紛，對急診的分流形成堵塞，加重擁擠。收入較低患者會對現(xiàn)有醫(yī)療資源進行深入了解和充分的對比，希望在有限的經(jīng)濟條件下獲得最大的滿足；而收入較高患者具備一定的消費能力，有能力支付相關(guān)費用，想要獲得更全面、更多、更快及更有效的診療。夜間就診導致滯留時間過長發(fā)生率是白天就診患者的2～4倍〔11〕。通常醫(yī)院在夜間人力資源配置上比白天少，加上夜間就診患者基本都是急性發(fā)作且病情嚴重，使醫(yī)務(wù)人員投入的時間和精力增加，患者滯留時間延長。

對分區(qū)就診和病情分級理解程度不足也是影響急診分流效率的重要因素。根據(jù)分級分區(qū)管理進行分流，可能與患者的預期產(chǎn)生一定差距，特別是患者對病情分級不了解，分級較低患者比分級高的患者到院時間早，理所應(yīng)當認為先來先看病，引起患者不滿。患者對分區(qū)認識不足，經(jīng)常會出現(xiàn)非重患者到急重區(qū)候診，產(chǎn)生不合理的滯留〔12〕。醫(yī)護人員進行分流時，患者不能理解和認同，有時會認為搶救資源相對閑置，就必須利用，當出現(xiàn)需要搶救瀕?；颊?，因資源被提前耗盡，導致無法進行有效搶救，出現(xiàn)患者死亡等情況，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛等事故發(fā)生。

綜上所述，建立科學有效的分級分區(qū)管理模式，對緩解急診分流有重要意義；針對影響分流效率的可能因素如年齡較大、收入水平增加、文化程度過低或過高、就診時間17∶00～7∶59、分區(qū)就診和病情分級理解程度不足制定相應(yīng)對策，對提高分流效率有重要的應(yīng)用價值。

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