關(guān)節(jié)鏡下雙鋼絲固定治療前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折

李善志，郭靜，劉文平，王淼，朱政煒

（1.重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院骨傷一科,重慶 400030;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院健康管理中心,重慶 400030）

0 引言

由創(chuàng)傷引起的前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折其受傷機(jī)制與前交叉韌帶斷裂相似，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位時(shí)，受到一個(gè)外翻的應(yīng)力，股骨外旋將導(dǎo)致前交叉韌帶的實(shí)質(zhì)部或者止點(diǎn)撕脫骨折。有移位的前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折如果處理不當(dāng)，容易發(fā)生骨不連、骨折畸形愈合、膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)、髁間撞擊綜合征等并發(fā)癥[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療需暴露膝關(guān)節(jié)腔，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開(kāi)展，多采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定方式有很多種。我院2016年6月至2019年5月采用關(guān)節(jié)鏡下雙鋼絲內(nèi)固定的方法，治療18例前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組18例，男12例，女6例，年齡23～57歲,平均33.2歲，均為急性單側(cè)損傷，致傷原因?yàn)椋很嚨渹⑦\(yùn)動(dòng)傷、摔傷。患者臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，行走障礙。查體：膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)(+),前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)(+)。患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線片診斷，對(duì)于疑是病例經(jīng)CT或MRI進(jìn)一步檢查確診。根據(jù)撕脫骨塊移位程度采用Meyers-Mckeever的分型[2]分為3型。第Ⅰ型：撕脫骨塊無(wú)移位。第Ⅱ型：撕脫骨塊前部移位，后緣無(wú)移位，在側(cè)位像可見(jiàn)“鳥嘴樣”畸形。第Ⅲ型：撕脫骨塊完全移位，呈游離狀。本組18例患者，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折8例，均需要手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間在傷后1周左右。

1.2 手術(shù)方法

腰麻與持續(xù)硬膜外腔復(fù)合麻醉，大腿近端上氣囊止血帶，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，患肢用橡皮驅(qū)血帶驅(qū)血，止血帶充氣至40～50KPa止血?；贾?0°，取標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外入路置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭和操作器械，無(wú)菌等滲鹽水灌注沖洗。依次從髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝和內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)溝和外側(cè)間室及髁間窩順序全面探查關(guān)節(jié)腔，用刨削器及小刮匙等清除翼狀韌帶、血凝塊、髕下滑膜、部分髕下脂肪以獲得較佳視野。探查半月板和軟骨等合并損傷情況，若出現(xiàn)損傷則進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)。找到前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折處，探查前交叉韌帶，清除骨折塊周圍血痂、機(jī)化物和軟組織，確定骨折性質(zhì)，清理骨折至新鮮創(chuàng)面露出。關(guān)節(jié)鏡下盡量使骨折塊復(fù)位，用一枚2.0mm克氏針自髕下正中經(jīng)皮向后下斜向穿骨折塊臨時(shí)固定。附加脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚平行鵝足的斜切口，長(zhǎng)約2cm。在前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器定位下，用直徑2.0mm克氏針自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向后、向上45°，經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚斜切口鉆入，骨道出口分別位于骨折塊兩側(cè)后方，入口處兩孔間距約1cm。使用小號(hào)帶孔克氏針引導(dǎo)1根強(qiáng)生1號(hào)鋼絲經(jīng)兩骨道拉出，將骨折塊后方壓在鋼絲下。重復(fù)上述操作，應(yīng)用另1根強(qiáng)生1號(hào)鋼絲將骨折塊前方壓在鋼絲下。于屈膝20°位，分別拉緊兩組鋼絲兩端，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)脛骨表面打結(jié)固定，拔除臨時(shí)固定克氏針。所有操作均在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成，術(shù)中再次行前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)，確定固定牢固后，沖洗，縫合切口，包扎，長(zhǎng)腿石膏托或支具固定膝關(guān)節(jié)于屈曲20°位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢冰敷3d，術(shù)后第2天開(kāi)始下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，疼痛感消失后可開(kāi)始直腿抬高鍛煉，術(shù)后4～6周拆除石膏外固定后逐漸加大膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并逐漸開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉。術(shù)后定期復(fù)片復(fù)查，以了解骨折是否重新移位及愈合情況，檢查膝關(guān)節(jié)松弛度、伸屈活動(dòng)度。按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，以了解患肢整體功能康復(fù)情況。

2 結(jié)果

18例患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間6月至24月。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查X片顯示骨折復(fù)位及愈合良好，未發(fā)生骨折移位。術(shù)后3月復(fù)查X片顯示骨折完全愈合，內(nèi)固定鋼絲無(wú)斷裂，患者前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均為陰性，無(wú)前向不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上，部分患者屈膝已達(dá)正常。至術(shù)后6個(gè)月，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(93.1±2.6)分。見(jiàn)圖1，圖2。

圖1 術(shù)前X線片 A：正位片； B：側(cè)位片

圖2 術(shù)后X線片 A：正位片； B：側(cè)位片

3 討論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在膝關(guān)節(jié)骨折中占比不高，受傷原因以交通事故、高處跌落及運(yùn)動(dòng)傷多見(jiàn)。通過(guò)X線片常能夠診斷，對(duì)于疑是病例經(jīng)CT或MRI進(jìn)一步檢查可確診，MRI檢查對(duì)于骨折合并的半月板、軟骨、交叉韌帶損傷、骨水腫、及既往膝關(guān)節(jié)退變性疾病等有較好的診斷價(jià)值。

脛骨髁間棘前方非關(guān)節(jié)面的區(qū)域是前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)附著區(qū)，由于韌帶牽拉，該處骨折塊容易發(fā)生向后上方移位。前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折后，前交叉韌帶對(duì)脛骨前移的限制將缺失，出現(xiàn)前向不穩(wěn)定，患者走路有不安全感，甚至摔倒，后期還可能發(fā)生髁間撞擊綜合征等并發(fā)癥。因此Meyers-Mckeever分型Ⅱ型、Ⅲ型患者需要接受手術(shù)治療。前交叉韌帶內(nèi)含有豐富的本體感受器，通過(guò)神經(jīng)肌肉的控制而對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性發(fā)揮著重要的作用，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折早期復(fù)位內(nèi)固定不但可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)和穩(wěn)定性，而且還可以避免并發(fā)癥的發(fā)生[3]。傳統(tǒng)的治療方法是通過(guò)開(kāi)放復(fù)位鋼絲或螺絲釘內(nèi)固定，采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口入路，切口長(zhǎng)約10cm，需要切開(kāi)內(nèi)側(cè)髕旁支持帶、關(guān)節(jié)囊翻開(kāi)髕骨，顯露出髁間棘進(jìn)行固定。二次手術(shù)取出內(nèi)固定時(shí)還需要原切口再次進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。開(kāi)放手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷大，術(shù)中剝離較多軟組織，出血多，會(huì)使其腫脹，不利于切口愈合[4]。術(shù)后由于切口疼痛患者不能早期進(jìn)行功能鍛煉以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織形成瘢痕粘連等因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，可以有效克服開(kāi)放手術(shù)的缺點(diǎn)，并能夠達(dá)到開(kāi)放手術(shù)同樣的固定效果，同時(shí)能明顯降低對(duì)關(guān)節(jié)功能的干擾，及時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷等優(yōu)點(diǎn)，已成為公認(rèn)診斷治療金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]?；颊吒菀捉邮芪?chuàng)手術(shù)治療。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折關(guān)節(jié)鏡下固定方式有多種，可采取克氏針、可吸收螺釘、空心釘、空心螺釘結(jié)合齒狀墊片、單組鋼絲、縫線、帶線錨釘?shù)萚7-8]?？耸厢樄潭ê笮鑼⑨樜猜裼谄は禄蛄粼谄ね?，固定后影響膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，且增加了關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)?？晌章葆斪陨韽?qiáng)度低，術(shù)中需要反復(fù)沖洗釘?shù)?，擰入螺釘時(shí)容易斷釘。空心螺釘螺紋深，固定強(qiáng)度大，但固定的骨塊體積至少應(yīng)是螺釘尾帽的3倍[9]，術(shù)中可能引起骨折塊碎裂，導(dǎo)致固定失敗，且需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定?？p線固定牢固性欠佳，線結(jié)容易松弛，輔助石膏固定時(shí)間較長(zhǎng)，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等合并癥，甚至可能需要再次手術(shù)松解。帶線錨釘價(jià)格貴，手術(shù)步驟復(fù)雜。本組患者使用兩組鋼絲，分別固定在骨折塊前后兩處，可防止骨折塊前方或后方上翹，較單組鋼絲固定強(qiáng)度高，操作簡(jiǎn)單，易于掌握，使用比2.0mm克氏針小的帶孔克氏針引導(dǎo)鋼絲更加便于通過(guò)骨道。術(shù)后患者可早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，隨訪未見(jiàn)有鋼絲斷裂病例，即使后期需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定也比較方便。

關(guān)節(jié)鏡下雙鋼絲固定法修復(fù)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的創(chuàng)傷小，材料容易獲得，價(jià)格低廉，適用性廣。術(shù)后妥善的外固定和早期康復(fù)訓(xùn)練是防止膝關(guān)節(jié)功能受限的關(guān)鍵。由于該方法固定可靠，允許術(shù)后早期積極的康復(fù)訓(xùn)練，本組患者無(wú)伸屈膝受限的情況發(fā)生。但是對(duì)于合并韌帶損傷的骨折、陳舊骨折畸形愈合等特殊類型的治療，還需要進(jìn)一步深入的基礎(chǔ)研究和大樣本的臨床研究。