胰腺囊性腫瘤的外科手術治療：附48例報告

孫毅，林先盛

（安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

0 引言

胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）是由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫瘤性含囊腔的病變，是一種罕見的胰腺腫瘤性疾病，占胰腺囊性疾病的10%，胰腺腫瘤的1%[1]。PCNs在臨床有常見的四種類型：導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤( intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、 漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）以及實性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN）。由于醫(yī)學影像的發(fā)展，PCNs的檢出率得到了提升[2-3]。不同類型的PCNs生物學行為差異大，治療方案也不盡相同，但外科手術治療是其中關鍵的一環(huán)。Vaalavuo Y等人報道了2000年至2008年芬蘭225例因PCNs行手術治療的患者病理資料，約有25%患者出現(xiàn)惡變，5年生存期僅27%，但也有學者指出對于PCNs的過早外科干預雖然能改善患者的總體生存率，卻影響了其生存質(zhì)量[4-5]。因此對于PCNs手術指征的嚴格把控是避免過度手術治療和防止延誤手術時機的關鍵所在。本研究回顧性分析了安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院膽胰外科自2015年1月1日至2020年10月1日收治的48例進行外科手術治療的PCNs患者的臨床資料，總結其人口學資料、影像學表現(xiàn)、手術方式、術后病理結果及預后等指標，旨在為PCNs的外科手術治療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月1日起值2020年10月1日由安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院收治的48例術后病理證實為PCNs并接受手術治療的患者的臨床資料。收集的臨床資料包括患者的一般資料（年齡、性別、首發(fā)癥狀等），影像學資料（腫瘤的大小、位置、特殊影像學改變等），術前腫瘤標志物檢查，手術方式，術后病理結果和長期隨訪情況等指標。

1.2 病例納入標準

（1）于我院新診斷PCNs并首次行手術治療；（2）術前影像學診斷PCNs且術后病理證實為PCNs或侵襲性PCNs（PCNs伴浸潤性癌或者上皮重度不典型增生）；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）重要臨床資料缺失，如術后病理結果、影像學檢查結果等；（2）術后病理證實非PCNs疾病；（3）非首次PCNs手術治療病例。

1.3 術前檢查

腹部彩超、計算機斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）以及胰膽管水成相（MRCP）作為術前常規(guī)檢查明確腫瘤的位置、大小、個數(shù)、與胰管的位置關系，所由患者術前完善血常規(guī)、生化、凝血功能、腫瘤標記物、心肺功能等檢查。

14 手術方式

手術方式的選擇參照中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組《胰腺囊性疾病診治指南（2015版）》[6]。對于PCNs的手術方式選擇根據(jù)腫瘤的大小、位置、和術中快速病理的決定。對于單發(fā)且腫瘤直徑較小的PCNs如SCN，可以考慮行胰腺局部腫瘤切除術；對于多灶型的PCNs，應在盡量保證腫瘤安全性的前提下進性保留胰腺功能的手術。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)由參與本次研究的2名醫(yī)生錄入，并交互檢查。應用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進性統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

納入本次研究的PCNs患者總數(shù)48例，包括包含其中男 性11例（SCN4例，MCN1例，IPMN4例，SPN2例），女性37例（SCN15例，MCN12例，IPMN3例，SPN7例），男 女比例為1：3.4?；颊咂骄挲g為（49.7±15.5）歲，其中SCN和MCN組患者的平均年齡之間無統(tǒng)計學差異（52.7±9.0 vs.48.7±15.2，P=0.358），而IPMN組患者平均年齡明顯高于其余三組患者且有統(tǒng)計學意義（IPMN vs.SCN,P=0.012；IPMN vs.MCN,P=0.003；IPMN vs.SPT,P＜0.001）；除此之外，SPT組患者平均年齡也顯著低于其余三組且具有統(tǒng)計學意義（SPT vs.SCN,P＜0.001；SPT vs.MCN,P=0.002）。21名患者系體檢發(fā)現(xiàn)PCNs，其余27名患者術前有伴隨癥狀。出現(xiàn)癥狀的27名患者均有上腹部飽脹、疼痛不適或疼痛向腰背處放射的癥狀，1例診斷為IPMN的患者出現(xiàn)黃疸，3例診斷為IPMN的患者術前合并胰腺炎，2例診斷為MCN的患者術前合并糖尿病，1例診斷為IPMN和1例診斷為SPN的患者術前合并消化道癥狀。8名患者術前血清CA19-9升高，2名患者術前血清CEA水平升高（患者一般情況見表1）。

表1 48例PCNs患者的病理分型、人口學資料及一般情況

2.2 腫瘤位置與手術方式

48名PCNs患者中，43例患者為單發(fā)性PCNs，其中12例患者腫瘤位于胰腺頭部，7例腫瘤位于胰腺頸部，24例位于胰腺體尾部；其余5例為多發(fā)性PCNs（包括2例SCN，1例MCN和2例分支胰管型IPMN）。48名患者中，14例患者行根治性胰十二指腸切除術，3例患者行中段胰腺切除術，5例患者行局部切除術，26例患者行胰體尾聯(lián)合脾切除術。

2.3 術后病理

除1例MCN患者術中快速病理及常規(guī)病理提示MCN惡變，其余患者術后病理均未提示惡性。（48例PCNs患者的手術方式及術后病理情況見表2。

2.4 術后隨訪

48例患者中，41例獲得隨訪，隨訪率85.4%。隨訪時間1個月至4.8年，中位隨訪時間12個月。除1例男性患者系MCN惡變接受胰體尾聯(lián)合脾切除術后8月腫瘤復發(fā)死亡以外，其余隨訪患者均正常生存且無腫瘤復發(fā)依據(jù)。

表2 48例PCNs患者的手術方式及術后病理情況

3 討論

PCNs是一類在性別分布上有著明顯的胰腺腫瘤，早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)。PCNs好發(fā)于中老年女性且多在體檢中被發(fā)現(xiàn)[6]，但也有研究顯示約有半數(shù)以上的患者在就診時已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、腹瀉、黃疸、糖尿病等相應的伴隨癥狀[7-8]。PCNs涵蓋的疾病種類多，且不同的PCNs之間生物學行為和預后差異大，而手術治療是PCNs診治中不可或缺的一個環(huán)節(jié)，胰腺手術難度大、術后并發(fā)癥多，術前精確診斷仍有一定難度[9]，因此，對于此類疾病的手術指征的把控和合理的手術選擇至關重要。

參照2015版胰腺囊性疾病診治指南，在常見的四種PCNs中，SCN在腫瘤不具有明顯的占位效應或引起其他臨床表現(xiàn)的情況下，常建議門診定期隨訪；對于MCN和SPN這類具有惡變潛能或低度惡性的腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)，均建議手術治療；對于主胰管型和混合型的IPMN，因其惡變概率高，也建議手術治療，而對于無明顯癥狀和影像學異常的分支型IPMN可以考慮門診隨訪[6]。本次研究納入的48例患者中21例系體檢發(fā)現(xiàn)PCNs，其中包括了具有惡變潛能的MCN7例、主胰管型IPMN2例以及低度惡性的SPN4例；此外還包括了8例無癥狀SCN患者，其腫瘤平均直徑5.8±1.2cm，均有明確的手術指征。雖然早期手術治療是改善PCNs患者總體生存率最為有效的手段，但其不能在術后獲得較好的生活質(zhì)量，而對于小于75歲且PCNs直徑小于3cm或年齡超過85歲的患者，在沒有PCNs惡變證據(jù)的支持下，無創(chuàng)檢測應該作為首選[5]。對于伴有臨床癥狀和或伴有血清腫瘤標記物升高的患者，我們推薦積極手術治療以改善患者的預后[9,10]。

手術方式的選擇一般根據(jù)PCNs部位決定。由于PCNs的惡行程度相對較低并且預后較好，針對邊緣性表淺的且與主胰管位置關系明確的PCNs，除去傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術、中段胰切除術、胰體尾聯(lián)合脾切除術等創(chuàng)傷較大的手術之外，可以考慮行腫瘤的局部切除以最大程度的保證胰腺內(nèi)外分泌功能[11-12]。對于多病灶的PCNs，如無明顯的惡變高位因素，對手術的選擇也應盡可能保證患者術后的生活質(zhì)量。在本次研究中，我們共對5名單發(fā)PCNs患者實施了保留器官功能的胰腺腫瘤局部切除術，術中快速病理診斷2例為SCN，3例為MCN，術后電話隨訪生活質(zhì)量正常且無腫瘤復發(fā)依據(jù)。局部切除雖然在技術層面上較根治術安全可行，但對于胰腺交界性或低度惡性的腫瘤，術后仍有復發(fā)風險，因此對于這一部分的患者，長期密切的門診隨訪時必須的[13]。

在不發(fā)生惡變的情況下，PCNs的預后多比較樂觀。目前已有的研究顯示，性別、患者年齡、胰腺腫瘤位于胰腺頭頸部、壁結節(jié)、腫瘤標記物水平、手術方式、腫瘤病理分型等因素與PCNs的預后和復發(fā)相關的危險因素[14-15]。本次研究中獲隨訪的41名患者中，除1例男性患者術后病理證實MCN惡變于術后8月腫瘤復發(fā)死亡以外，其余40名患者在隨訪過程中均正常生活并無腫瘤復發(fā)依據(jù)。國內(nèi)外較多個中心報道的PCNs術后平均生存時間86個月，五年生存率在87-96.4%[4,8,9,16,17]，尤其是SCN術后5年生存率可以達到100%且無惡性進展[8]，然而伴有惡變PCNs的五年生存率僅27%[4]。

綜上所述，PCNs根據(jù)其不同的病理類型、生物學行為在治療的方案上有不同的決策，外科手術是治療環(huán)節(jié)中不可或缺的一環(huán)。對于明確診斷為良性的PCNs，手術時應注意盡可能保留胰腺功能改善患者術后生存質(zhì)量，而對于具有惡變傾向或低度惡性的PCNs，早期的外科干預是改善患者預后的有效方法。