機(jī)器人腎部分切除術(shù)后影響腎臟創(chuàng)面愈合的危險因素分析

牛迪，李亮，楊誠，梁朝朝(通信作者*)

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所，泌尿生殖系統(tǒng)疾病安徽省重點(diǎn)實(shí)驗室，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，安徽 合肥 230022）

0 引言

腎腫瘤（renal tumor）是泌尿系常見腫瘤之一。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和健康體檢的普及，超過50%的腎腫瘤是體檢時被偶然發(fā)現(xiàn)的[1]。對于T1期腎腫瘤，腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy, PN）逐漸被推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，PN術(shù)后為了防止創(chuàng)面出血，按照腎外傷治療原則，患者需要絕對臥床兩周[3,4]。隨著腹腔鏡技術(shù)，機(jī)器人技術(shù)和加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用，機(jī)器人腎部分切除術(shù)（robotic partial nephrectomy, RPN）術(shù)后臥床時間逐漸縮短至1-7天，但不同醫(yī)院的術(shù)后臥床時間存在較大差異[5-7]，缺乏統(tǒng)一客觀的評判下床時間的標(biāo)準(zhǔn)。PN術(shù)后臥床有助于腎臟創(chuàng)面的愈合，腎臟創(chuàng)面的恢復(fù)情況可能是影響下床時間判定的因素之一。超聲造影劑為穩(wěn)定包被的氣體微泡，直徑與紅細(xì)胞相似，在血中的溶解度極低，不能透過血管壁，不經(jīng)腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)和腎小球濾過，是純血管造影劑，可較好反映臟器的血流灌注和微血管狀況[8]。腎臟外傷活動性出血行超聲造影檢查時，創(chuàng)面有造影劑外溢表現(xiàn)[9]，PN手術(shù)腎臟創(chuàng)面類似于腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷。因此，本研究應(yīng)用超聲造影觀察術(shù)后腎臟創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)了超聲造影劑自腎臟創(chuàng)面外滲的現(xiàn)象并分析外滲的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 術(shù)前評估

選取2020年1月至8月在我院接受RPN的T1期患者作為研究對象，術(shù)前根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對所有患者進(jìn)行評估，完成術(shù)前常規(guī)超聲檢查明確病灶大小和位置。根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT或MRI，兩位觀察者獨(dú)立進(jìn)行RENAL評分總分以及每項解剖學(xué)特征評分,有爭議經(jīng)協(xié)商后統(tǒng)一意見。本次研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)過影像學(xué)檢查評估為T1期，術(shù)后病理確診腎腫瘤；能簽署知情同意書并配合超聲造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌癥；年齡小于18或大于80歲；有明確的藥物、食物、白蛋白和其他血制品過敏史，以及超聲造影檢查前新發(fā)現(xiàn)的藥物過敏；合并伴心內(nèi)分流的先天性心臟病，心功能Ⅳ級；合并重度肺動脈高壓、肺氣腫、哮喘及呼吸衰竭；不能配合檢查。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受氣管插管全身麻醉。術(shù)中采用三種途徑:經(jīng)腹, 經(jīng)腰, 經(jīng)腰腹聯(lián)合途徑，術(shù)前準(zhǔn)備、體位、套管布置參見我們既往的報道[10]。術(shù)中使用單極電凝標(biāo)記腫瘤邊界，用無損傷“哈巴狗鉗”阻斷腎動脈主干或上下級分支，使用單級電剪沿腫瘤邊緣外5mm進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)切除，部分病例緊貼腫瘤假包膜剜除和對部分錯構(gòu)瘤患者行吸引器吸除。用3-0可吸收倒刺線沿創(chuàng)面基底部縫合內(nèi)層，腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)緣用2-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合，縫合線收緊后用Hem-o-lok夾固定。部分切除創(chuàng)面較淺的病例用2-0可吸收倒刺線單層縫合。所有患者均放置引流管，每日引流液小于50 mL時拔除。術(shù)后患者均臥床三天。

1.3 超聲造影儀器與方法

1.3.1 儀器與造影劑

使用Mindray Resona 7型彩色超聲儀和SC-5-1U 探頭，頻率3-5 MHz。超聲造影采用低機(jī)械指數(shù)對比脈沖序列（CPS）成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)0.082。造影劑使用全氟丙烷人血白蛋白微球注射液（雪瑞欣，湖南康潤藥業(yè)有限公司）。

1.3.2 術(shù)后超聲檢查

患者平靜呼吸，保持仰臥位或側(cè)臥位，超聲探頭置于腋后線附近，獲取腎臟冠狀面超聲圖像。首先常規(guī)超聲評估術(shù)后腎臟創(chuàng)面位置、范圍和形態(tài)，后啟動CPS進(jìn)入低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)，經(jīng)病人外周靜脈快速注入造影劑1-1.5mL，隨即注入5mL生理鹽水。注入造影劑同時啟動計時器，觀察腎臟創(chuàng)面的造影表現(xiàn)，記錄造影全過程并存盤。檢查后監(jiān)測患者基本生命體征和臨床癥狀，觀察有無造影不良反應(yīng)。造影檢查均由同一位超聲科副主任醫(yī)師在泌尿外科醫(yī)師協(xié)助下完成。

1.3.3 檢查時機(jī)

術(shù)后第一天和第二天各行一次超聲造影檢查。以術(shù)后第一天造影檢查未發(fā)現(xiàn)造影劑外滲作為創(chuàng)面愈合的判定標(biāo)準(zhǔn)[11]，并根據(jù)第一天造影檢查有無造影劑外滲，將患者分為無外滲組和有外滲兩組。

1.4 圍術(shù)期觀察指標(biāo)

記錄每位患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)，詳見表1和表2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M(P25,P75)表示，比較用Mann-Whitney U檢驗。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，采用二元Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

82例患者接受術(shù)后超聲造影檢查，均未發(fā)生和超聲造影有關(guān)的不良反應(yīng)?；颊咝g(shù)前指標(biāo)見表1，術(shù)中術(shù)后指標(biāo)見表2。

表1 有無外滲兩組患者術(shù)前臨床指標(biāo)比較[n(%),±s]

表1 有無外滲兩組患者術(shù)前臨床指標(biāo)比較[n(%),±s]

注：*低分組4-6分，中分組7-9分，高分組10-12分

指標(biāo) 無外滲組(n=46)有外滲組(n=36) χ2/t值P值年齡(歲) 53.63±13.1 52.22±11.13 0.515 0.608 BMI(kg/m2) 24.22±3.86 24.12±3.54 0.12 0.905性別 0.114 0.824男20(54.1) 17(45.9)女26(57.8) 19(42.2)腫瘤位置 2.088 0.113左17(44.7) 21(55.3)右21(61.8) 13(38.2)腫瘤最大直徑(cm) 2.9±1.14 3.44±1.33-1.963 0.053術(shù)前Hb(g/L) 134.26±15.03 131.22±13.13 0.96 0.34術(shù)前eGFR(mL/min)102.17±18.04 106.19±12.95-1.128 0.263術(shù)前Cr(μmol/L) 70.5±16.06 64.73±12.44 1.778 0.079 CCI評分(分) 1.24±1.21 1.08±0.99 0.623 0.535 ASA分級(級) 3.411 0.073 1 24(48) 26(52)2 22(68.8) 10(31.2)RENAL評分(分) 6.76±1.69 7.14±1.82-0.971 0.334 RENAL評分分級* 2.725 0.258低22(62.9) 13(37.1)中22(55) 18(45)高2(28.6) 5(71.4)R(分) 4.853 0.034 1 40(62.5) 24(37.5)2 6(33.3) 12(66.7)E(分) 0.82 0.663 1 21(58.3) 15(41.7)2 19(51.4) 18(48.6)3 6(66.7) 3(33.3)N(分) 1.251 0.545 1 18(64.3) 10(35.7)2 13(54.2) 11(45.8)3 15(50) 15(50)A 7.07 0.031 A(腹側(cè)) 11(40.7) 16(59.3)P(背側(cè)) 23(74.2) 8(25.8)X 12(50) 12(50)L(分) 0.078 0.99 1 16(57.1) 12(42.9)2 16(57.1) 12(42.9)3 14(53.8) 12(46.2)

2.1 創(chuàng)面的超聲表現(xiàn)

術(shù)后第一天，以術(shù)前腫瘤超聲定位為參考，常規(guī)超聲提示創(chuàng)面位于腎臟表面明顯凹陷，形態(tài)不規(guī)則的局部非均勻回聲區(qū)（圖 1A和1B），伴有周圍低回聲的局部積液。在周圍積液的襯托下，觀察超聲造影皮質(zhì)期到實(shí)質(zhì)期，36例患者可見造影劑氣泡自創(chuàng)面向包膜外的積液處緩慢外滲（圖1C），46例患者未見造影劑外滲，并在術(shù)后第二天重復(fù)檢查仍未見外滲。第一天外滲的36例患者中，23例（63.8%）在第二天停止外滲。

2.2 造影劑外滲危險因素的單因素分析

根據(jù)第一天超聲造影檢查結(jié)果，患者被分為無外滲組（46例，56.1%）和有外滲組（36例，43.9%）。術(shù)前因素中，兩組RENAL評分中的R單項分，A單項分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1，P＜0.05）。腫瘤直徑大于4cm術(shù)后發(fā)生外滲的比例高于直徑小于4cm（66.7% vs 37.5%,P=0.034）。A單項分中，Bonferroni方法兩兩比較顯示，腫瘤位于腹側(cè)術(shù)后發(fā)生外滲的比例高于背側(cè)（59.3% vs 25.8%,P＜0.05），“P”與“X”以及“A”與“X”之間無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的術(shù)中術(shù)后因素，無外滲組發(fā)生并發(fā)癥的比例低于外滲組（50% vs 72.2%），但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 有無外滲兩組患者術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)比較[n(%),±s,M(P25,P75)]

表2 有無外滲兩組患者術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)比較[n(%),±s,M(P25,P75)]

注：*RPN經(jīng)驗高年資大于5年，中年資3-5年，低年資小于3年；#Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級系統(tǒng)

指標(biāo) 無外滲組(n=46)有外滲組(n=36) χ2/t/U值 P值手術(shù)入路 1.77 0.445經(jīng)腰 24(50) 24(50)經(jīng)腹 14(63.6) 8(36.4)腰腹聯(lián)合 8(66.7) 4(33.3)主刀年資* 5.204 0.072低8(88.9) 1(11.1)中18(58.1) 13(41.9)高20(47.6) 22(52.4)腫瘤切除方式 1.412 0.499標(biāo)準(zhǔn)切除 42(58.3) 30(41.7)吸除 3(42.9) 4(57.1)剜除 1(33.3) 2(66.7)動脈阻斷方式 0.033 0.99主干 43(55.8) 34(44.2)分支 3(60) 2(40)縫合層數(shù) 1.082 0.371 1 9(69.2) 4(30.8)2 37(53.6) 32(46.4)手術(shù)時間(min)160.65±35.48 147.5±30.15 1.777 0.102熱缺血時間(min) 18.46±6.56 18.89±6.24 -0.303 0.763拔管時間(天) 4.37±1.14 4.69±1.77 -1.006 0.317術(shù)后住院時間(天) 6.85±1.53 6.91±1.24 -0.168 0.867術(shù)后Hb下降(g/L) 15.8±8.75 16.39±8.84 -0.299 0.766術(shù)后eGFR下降(mL/min) 11(4,22.25) 10(5.25,24) 808.5 0.858術(shù)后Cr上升(μmol/L) 11.45(4.75,19)12.5(6,24.5) 801 0.804病理類型 3.415 0.202透明細(xì)胞癌 27(58.7) 25(69.4)其他類型惡性腫瘤 9(19.6) 2(5.6)錯構(gòu)瘤 10(21.7) 9(25)并發(fā)癥分級# 4.175 0.147無23(50) 10(27.8)I級 19(41.3) 21(58.3)II級 4(8.7) 5(13.9)

2.3 造影劑外滲危險因素的多因素分析

將造影劑是否外滲作為因變量（否=0，是=1），將單因素分析中P＜0.1的指標(biāo)作為自變量，賦值如下：R單項 分（1=0,2=1），A單 項 分（P=0，A=1，X=2），腫 瘤 最 大直徑（數(shù)值為賦值），術(shù)前肌酐值（數(shù)值為賦值），ASA分級（1級=0,2級=1），主 刀 年 資（低=0，中=1，高=2）。采用Backward:LR方法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示腫瘤直徑大于4cm（B=1.393，P=0.021，OR=4.03，95%CI:1.23～13.172），腫 瘤 位 于 腹 側(cè)（B=1.602，P=0.008,OR=4.96,95%CI:1.531～16.084）和 位 于X（B=1.115，P=0.066，OR=3.05，95%CI:0.927～10.026）是造影劑外滲的危險因素。

圖1 一例外滲組患者的超聲檢查特征

3 討論

RPN術(shù)后的臥床時間在不同中心差異較大，缺乏統(tǒng)一客觀的評判標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后腎臟創(chuàng)面的愈合情況可能是影響術(shù)后下床時間確定的因素之一。因超聲檢查操作無創(chuàng)、簡便、可床邊檢查等優(yōu)點(diǎn)，以及超聲造影廣泛應(yīng)用于腹腔實(shí)質(zhì)性臟器外傷和出血的診斷[12]，本研究使用客觀的影像學(xué)檢查方法超聲造影來反映術(shù)后腎臟創(chuàng)面愈合的過程，并分析造影劑外滲的相關(guān)危險因素。

超聲微泡造影劑靜脈入血后在血管內(nèi)與紅細(xì)胞同行，循環(huán)流經(jīng)全身臟器，微泡外殼由肝臟代謝，氣體成分經(jīng)肺排出，不經(jīng)腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)和腎小球濾過，因此無腎毒性和放射性。臟器外傷出血時，造影劑外溢的速度以及形態(tài)取決于損傷血管的直徑和血流速度，活動性出血的造影劑外溢形態(tài)常不規(guī)則且持續(xù)時間長，在造影劑灌注的動脈期消退后，始終呈高灌注表現(xiàn)，甚至在延遲期仍可見活動性出血區(qū)造影劑的“竄動狀”表現(xiàn)[13]。不同于活動性出血，我們在造影皮質(zhì)期到實(shí)質(zhì)期階段，發(fā)現(xiàn)造影劑自創(chuàng)面緩慢外滲，持續(xù)時間較短，甚至未到灌注消退就已消失，該現(xiàn)象可能和創(chuàng)面內(nèi)微血管系統(tǒng)未完全閉合有關(guān)。隨著創(chuàng)面的愈合，造影劑逐漸停止外滲。

新版《吳階平泌尿外科學(xué)》建議腹腔鏡PN術(shù)后臥床12-24小時[14]，國外多家中心報道過微創(chuàng)PN術(shù)后第一天出院，出院后并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加[15]，考慮到手術(shù)當(dāng)天患者配合檢查困難，我們將術(shù)后第一次檢查時機(jī)確定為術(shù)后第一天。術(shù)后第一天超過半數(shù)（56.1%）的患者未見造影劑外滲，提示創(chuàng)面愈合尚可，這可能與縫合技術(shù)的提高、機(jī)器人手術(shù)縫合的優(yōu)勢和術(shù)后制動等因素相關(guān)。研究初步發(fā)現(xiàn)無外滲組發(fā)生并發(fā)癥的比例低于有外滲組，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，與國外一天出院的報道結(jié)果一致，但因樣本量有限仍需進(jìn)一步驗證。術(shù)后第一天造影劑外滲到第二天停止外滲，可以在一定程度上反映創(chuàng)面愈合的過程，創(chuàng)面造影劑的外滲提示創(chuàng)面尚未完全愈合，應(yīng)針對造影劑外滲情況對患者臥床時間進(jìn)行精準(zhǔn)管理。

不同醫(yī)院PN術(shù)后臥床時間的確定主要根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗判斷，在預(yù)測術(shù)后臥床時間的研究中，馬錚錚等[4]基于RENAL評分、BMI和CCI評分計算RoSCo評分，并發(fā)現(xiàn)該評分低、中、高危三組術(shù)后臥床時間不同，評分越高臥床時間越長。本研究發(fā)現(xiàn)RENAL評分中，腫瘤直徑大于4cm和非背側(cè)位置是術(shù)后造影劑外滲的危險因素，因此對于該類患者術(shù)后臥床時間的管理，與背側(cè)小于4cm腫瘤的患者相比應(yīng)更加保守，有助于對不同類型患者采取更精準(zhǔn)、個體化的圍手術(shù)期管理策略。

本研究不足之處在于，單中心研究樣本量有限。對于術(shù)后臥床時間的確定，本研究只是提供腎臟形態(tài)學(xué)上的初步依據(jù)，造影劑停止外滲能否作為確定下床時間的主要依據(jù)仍需要大樣本、多中心的研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，腫瘤直徑大于4cm和非背側(cè)位置是RPN術(shù)后第一天影響創(chuàng)面愈合的危險因素，應(yīng)結(jié)合患者臨床綜合因素個體化管理患者術(shù)后臥床時間。