陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)相關(guān)原因分析

聶紅，王永周

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 瀘州 610000）

0 引言

陰道試產(chǎn)中發(fā)生分娩進(jìn)程受到阻礙稱異常分娩，需要通過助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。異常分娩包括妊娠并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生、難產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)缺氧，剖宮產(chǎn)術(shù)是解決異常分娩的重要手段[1]，但其所帶來的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥甚至可能導(dǎo)致殘疾或死亡，而急診剖宮產(chǎn)術(shù)后母嬰并發(fā)癥明顯高于擇期剖宮產(chǎn)[2]。隨著我國二胎政策開放，剖宮產(chǎn)后再次妊娠，前置胎盤、胎盤早剝、死胎、流產(chǎn)、胎盤植入等發(fā)生率增加[3]。該文章針對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)不同原因所占的比例，分析可能存在的問題，結(jié)合最新研究尋找解決辦法，進(jìn)一步優(yōu)化臨床路徑，以減少剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率。

1 資料與方法

資料來源于我院婦產(chǎn)科2018年01月01日至2019年05月31日共167例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)孕婦的相關(guān)資料，年齡為18-42歲, 平均年齡為 (27.37±3.928) 歲，妊娠時間為34.2-42.2周, 平均為 (39.56±40.85) 周。所有孕婦都有陰道試產(chǎn)的條件，在陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)不能分娩或難以分娩時分別記錄轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的主要原因。產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗的影響因素P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗的影響因素

1.1 產(chǎn)程異常

我院中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因中產(chǎn)程異常63例占第一位，潛伏期延長2例，活躍期異常19例，第二產(chǎn)程異常42例（胎頭下降停滯33例 、第二產(chǎn)程延長 4例，產(chǎn)程停滯5例），胎兒出生后體重大于4000g占5例，胎方位異常27例，出生后胎兒APGAR評分小于等于7分有1例。產(chǎn)婦產(chǎn)程異常的影響因素P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 產(chǎn)程異常表

從上表可見產(chǎn)程異常的發(fā)生與胎兒胎位異常及巨大兒有密切關(guān)系。產(chǎn)程異常也受產(chǎn)力、產(chǎn)道的影響，陰道分娩過程更受到產(chǎn)婦身體心理及胎兒情況影響。我院因產(chǎn)程異常中轉(zhuǎn)的產(chǎn)婦胎膜早破發(fā)生率30.2%，妊娠合并癥（GDM、ICP、甲減、先天性心臟病）有陰道試產(chǎn)條件共占12例，在有剖宮產(chǎn)指征時，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，確保母兒安全。但對于產(chǎn)程異常受胎位因素影響的，無頭盆不稱，有研究發(fā)現(xiàn)可在分娩過程采用自由體位分娩較傳統(tǒng)平臥位分娩有效降低了胎位異常及胎兒體重偏大孕婦的剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率，這可能跟增加產(chǎn)婦舒適度及胎兒重力的作用更利于分娩有關(guān)。通過加強(qiáng)對分娩期產(chǎn)婦體位護(hù)理,促進(jìn)自然分娩, 降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，保障母嬰健康具有重要的社會意義[4-5]。針對產(chǎn)程異常原因中可能跟胎兒體重超過4000g有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前評估，對巨大兒分娩建議放寬剖宮產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn), 以避免分娩困難引起新生兒窒息、產(chǎn)后出血、產(chǎn)道裂傷等并發(fā)癥[6-7]。重點應(yīng)該在“防”，對于有危險因素孕婦（包括過期產(chǎn)、妊娠糖尿病、孕前超重、文化程度低等）應(yīng)加強(qiáng)教育和干預(yù),預(yù)防和降低巨大兒產(chǎn)生[7]。產(chǎn)程異常中第二產(chǎn)程異常42例的占66.7%，產(chǎn)后出血1例，在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下第二產(chǎn)程異常而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，會增加孕婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、新生兒重度窒息及其他并發(fā)癥，有研究認(rèn)為對陰道試產(chǎn)第二產(chǎn)程延長或停滯產(chǎn)婦實施產(chǎn)鉗助產(chǎn)較急診剖宮產(chǎn)處理效果佳[8-10]。臨床上需加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生的助產(chǎn)技術(shù)學(xué)習(xí)，提高陰道助產(chǎn)及識別難產(chǎn)的能力。

1.2 胎兒宮內(nèi)窘迫

因胎兒宮內(nèi)窘迫而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因居第二位占21%，胎兒宮內(nèi)窘迫共35例，懷疑合并急性絨毛膜羊膜炎2例、珍貴兒1例、胎盤早剝1例、羊水II-III度污染1例，出生后新生兒窒息率5.7%。見表3。

表3 胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷及窒息率

胎心監(jiān)護(hù)是我們發(fā)現(xiàn)早期胎兒宮內(nèi)異常情況不可缺少的手段,在一定程度上避免胎兒宮內(nèi)死亡起到了重要作用[12]，但單一胎心監(jiān)護(hù)評估胎兒窘迫受多種因素影響，在診斷上存在假陽性，導(dǎo)致我們過度診斷胎兒宮內(nèi)窘迫[13-14]。每個產(chǎn)科醫(yī)生都加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)提高對胎監(jiān)判讀。為了提高胎兒宮內(nèi)窘迫的準(zhǔn)確率，減少誤診漏診，有研究發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)合彩超檢查胎兒MCA和UA各項阻力指標(biāo)比值對診斷胎兒宮內(nèi)窘迫具有較高的評估價值，胎兒宮內(nèi)窘迫時，胎兒MCA血流阻力指標(biāo)降低，UA中的血流阻力指標(biāo)升高，以確保大腦與心臟等重要臟器的供氧量，進(jìn)而起到保障胎兒腦部血液供應(yīng)的作用[15]。對于出生后胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷，臍動脈乳酸水平能較好地反映組織細(xì)胞的代謝情況，臍動脈血氣分析是在Apgar評分的基礎(chǔ)上, 對新生兒窒息診斷的補(bǔ)充和完善, 有助于減少新生兒窒息的漏診及誤診[16-18]。

1.3 急性絨毛膜炎(CAM)

我院中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中因考慮急性絨毛膜羊膜炎30例占中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因的18%，合并胎膜早破占18例（未足月2例均發(fā)生急性絨毛膜羊膜炎）、GBS(+)2例、胎兒宮內(nèi)窘迫3例，出生后APGAR評分≦7占1例，術(shù)后確診為急性絨毛膜羊膜炎14例。急性絨毛膜羊膜炎的診斷和準(zhǔn)確率，見表4。

表4 急性絨毛膜羊膜炎的診斷和準(zhǔn)確率

胎膜早破和急性絨毛膜羊膜炎的關(guān)系密切，有研究認(rèn)為急性絨毛膜羊膜炎是胎膜早破的并發(fā)癥且發(fā)生率升高，未足月胎膜早破孕婦的急性絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率高于足月孕婦胎膜早破[19]。胎膜早破重要病因是宮內(nèi)感染, 急性絨毛膜羊膜炎是胎盤胎膜或胎盤絨毛膜板的炎癥性變化[20]。對于高危妊娠孕婦，急性絨毛膜羊膜炎將會對孕婦造成不良妊娠結(jié)局, 應(yīng)當(dāng)及時對急性CAM進(jìn)行有效的預(yù)防和處理[21]。絨毛膜羊膜炎診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)第九版》教材中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):體溫＞38℃；母體心率＞100次/分或胎心率增快≧160次/分;母體外周血白細(xì)胞計數(shù)＞15×109·L-1；陰道分泌物臭味；子宮有壓痛；母體體溫升高的同時伴上述其他任何一項診斷為絨毛膜羊膜炎。我院中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中急性絨毛膜羊膜炎的準(zhǔn)確率47%，診斷依據(jù)以血象升高和（或）體溫升高診斷，可見診斷效能不高。而且有研究發(fā)現(xiàn)臨床診斷絨毛膜羊膜炎指標(biāo)在體溫正常的未足月胎膜早破中存在一定局限性，需要進(jìn)一步研究診斷指標(biāo)[22]。近年來有很多關(guān)于探討炎性因子對胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的臨床價值，發(fā)現(xiàn)孕婦血清中IL-6的檢測對于早期診斷胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎有較高的敏感性和特異性，及檢測陰道分泌物中PCT在胎膜早破后絨毛膜羊膜炎發(fā)生中的預(yù)測價值優(yōu)于檢測陰道分泌物中CRP、TNF-α、IL-6[23-25]。急性絨毛膜羊膜炎以預(yù)防為主，聯(lián)合炎性因子篩查提高準(zhǔn)確率，加強(qiáng)產(chǎn)期GBS檢查，選用抗生素預(yù)防，降低因急性絨毛膜羊膜炎而中轉(zhuǎn)剖宮率的發(fā)生。

1.4 羊水II-III度污染

在我院中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因中羊水II-III度污染共23例，羊水III度污染22例，其中合并胎兒宮內(nèi)窘迫6例、產(chǎn)程異常2例、持續(xù)性枕橫位1例、急性絨毛膜羊膜炎1例、珍貴兒1例、巨大兒1例，出生后胎兒APGAR評分≦7分1例，新生兒高膽紅素血癥12例，發(fā)生率52%。臨產(chǎn)診斷羊水II-III度污染胎兒情況，產(chǎn)婦羊水II-III度污染胎兒情況的影響因素P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 羊水II-III度污染胎兒情況

我院以羊水II-III度污染為中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征的占13.8%，其中羊水III度糞染而無合并其他因素，短時間不能陰道分娩的均行了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。臨產(chǎn)中以往認(rèn)為羊水污染的發(fā)生與胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息呈正相關(guān)，甚至將羊水污染作為“一刀切”的金標(biāo)準(zhǔn)[26-27]。胎兒宮內(nèi)缺氧可能導(dǎo)致羊水污染的發(fā)生，但羊水污染是否與胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生存在關(guān)系缺乏充分證據(jù)支持[28]，我院所收集資料中新生兒窒息率也較低。目前臨產(chǎn)中羊水污染仍然是積極處理的因素，羊水Ⅲ度污染與分娩方式無明確相關(guān)關(guān)系，我院中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)僅有羊水III度污染9例,屬經(jīng)醫(yī)患溝通后家屬及孕婦要求剖宮產(chǎn)，醫(yī)務(wù)人員自身怕“擔(dān)責(zé)”，而家屬及孕婦缺乏一定的醫(yī)療知識。臨產(chǎn)中產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握主動權(quán)，應(yīng)結(jié)合孕婦產(chǎn)程進(jìn)展、陰道分娩條件及胎心監(jiān)護(hù)確定分娩方式，根據(jù)變化情況選擇合理的分娩方式，確保新生兒良好結(jié)局[29]，對羊水污染的新生兒娩出后的護(hù)理工作，做好新生兒吸入性肺炎、嘔吐以及反流窒息等不良事件的預(yù)防[30]。因此正確把握羊水污染剖宮產(chǎn)指征，減少過度干預(yù)，完善健全醫(yī)療體制，做好孕產(chǎn)期宣教工作，對降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率有重要的價值。

1.5 其他因素

在我院陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中，還有社會因素7例，其他妊娠合并癥9例（母體自身疾病、巨大兒、羊水偏少、過期妊娠、胎盤早剝等）。

2 總結(jié)

綜上所述，陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，是保證母兒安全的有力手段，但是如果指征掌握不好，又有導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險，因此如何精準(zhǔn)的把握中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征，是對我們產(chǎn)科基礎(chǔ)知識的考驗，也是對我們助產(chǎn)技術(shù)的挑戰(zhàn)。通過對我院中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)因素的分析，特別需要加強(qiáng)如下幾個方面：①對胎方位的識別很重要，產(chǎn)程中徒手轉(zhuǎn)胎技術(shù)需進(jìn)一步培訓(xùn) ；②對急性絨毛膜炎的判斷應(yīng)全面；③增加胎兒宮內(nèi)窘迫診斷的檢測手段，提高我們的準(zhǔn)確診斷率；④加強(qiáng)新產(chǎn)程的認(rèn)識與提高；⑤做好分娩知識的科普及分娩鎮(zhèn)痛的宣傳，降低社會因素剖宮產(chǎn)。除此之外，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員務(wù)必還要做好產(chǎn)前檢查、健康知識宣講等工作, 并熟悉各種剖宮產(chǎn)指征, 降低陰道引產(chǎn)失敗概率, 進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)率[32-33]。