“網(wǎng)脫1號”在高度近視伴孔源性視網(wǎng)膜脫離術后應用的臨床研究

吳雅俊，施凌，吳曉蓉

（南昌大學第一附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330006）

0 引言

視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment，RD）是引起視力下降的主要原因之一[1]，指神經(jīng)上皮與色素上皮層間的分離，分為孔源性、牽拉性和滲出性三類，其中孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD）最為常見[2]。人一生中發(fā)生RD的風險約為0.1%，而年齡較大、高度近視(high myopic, HM)(近視度數(shù)大于-6.0)、有眼外傷或眼部手術史、或有RD家族史的患者發(fā)生RD的風險更高[3-5]。HM患者由于其眼軸逐漸拉長,玻璃體收縮液化產(chǎn)生切向牽引力牽拉視網(wǎng)膜，且形成的后鞏膜葡萄腫引起牽引力增加，從而極易引起視網(wǎng)膜撕裂并形成裂孔，玻璃體液進入裂孔，導致視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮與色素上皮層間發(fā)生分離，進而誘發(fā)RRD[6-7]?；颊叱１憩F(xiàn)為視力突然下降、閃光感、漂浮物及幕樣黑影遮擋等。HM合并RRD的治療主要以鞏膜扣帶術、充氣性視網(wǎng)膜固定術、經(jīng)平坦部玻璃體切除術（pars plana vitrectomy,PPV)為主[8]，也常采用兩種或三種術式聯(lián)合手術方式，其中以PPV合并硅油填充術最為常見，術后輔以激光協(xié)助裂孔封閉。研究表明RRD手術的解剖復位率達到90%以上[9]，但視網(wǎng)膜功能恢復較為不理想，患者術后視力往往難以提高，且存在網(wǎng)膜下積液、復發(fā)、視網(wǎng)膜前膜等風險[10-11]，患者常十分痛苦。因此，探討中國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥方對RRD術后療效的恢復將具有重要的臨床意義和市場價值。

網(wǎng)脫1號方指是以益氣固脫、健脾補腎、活血利水為原則，根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的病機進行辯證施治的針對性方劑，包括由黨參、生熟地、黃芪、豬苓、白芍、茯苓、丹皮、澤瀉、白術、當歸各15 g，車前子20 g。研究發(fā)現(xiàn)，RRD術后合并網(wǎng)膜下積液的患者在服用網(wǎng)脫1號方劑2個療程后，積液明顯吸收，證實了網(wǎng)脫1號的可靠療效[12]。然而，其是否對HM合并RRD術后的患者視功能恢復情況有效有待證實，本文探討就網(wǎng)脫Ⅰ號作為DR輔助治療新方法的可能性，為HM合并RRD術后患者的視功能恢復拓展新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年01月至2019年12月南昌大學第一附屬醫(yī)院住院的HM伴RRD患者的臨床資料，符合要求的患者共80例。隨機分為對照組及實驗組，每組40人（40只眼）；對照組男23例（右眼15例，左眼8例），女17例（右眼10例，左眼7例），年齡18-45歲，平均（31.13±1.45）歲，均為雙眼高度近視（屈光度＜-6D），單眼發(fā)作RRD，病程＜2個月，平均(3±2.35)周，眼軸長度≥26mm,平均（28.41±4.12mm）。實驗組男21例（右眼13例，左眼8例），女19例（右眼11例，左眼8例），年齡18-45歲，平均（33.43±2.32）歲，均為雙眼高度近視（屈光度＜-6D），單眼發(fā)作RRD，病程＜2個月，平均(4±0.12)周,眼軸長度≥26mm,平均（28.98±1.68mm）。2組患者性別、年齡、眼軸長度、病程、發(fā)病情況等相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

根據(jù)參照文獻[13]擬定HM診斷標準：近視度數(shù)＜-6D，眼軸長度＞26mm，參照《臨床眼科學》[14]及參考文獻[15]診斷RRD標準：（1）患者突發(fā)視力下降，眼前可有漂浮感、閃光感及幕狀黑影遮擋；（2）眼底照相可見裂孔，脫離視網(wǎng)膜呈灰白色隆起；（3）散瞳后間接檢眼鏡或三面鏡可明確大多數(shù)裂孔部位、數(shù)量、大小以及網(wǎng)脫范圍；（4）眼部超聲可見玻璃體腔內(nèi)漏斗狀或凹面向前的磨，顯示部分裂孔的大小、部位及網(wǎng)脫范圍；（5）光相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT)）可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離，累及黃斑時可見視網(wǎng)膜水腫、黃斑囊樣變或黃斑區(qū)裂孔。入組患者同時符合以上兩者標準。

1.3 納入標準

（1）符合HM及RRD診斷標準者；（2）年齡在18-45歲之間，視力滿足屈光度＜-6D，眼軸長度滿足≥26mm；（3）RRD病程＜2個月，期間未經(jīng)相關眼科治療；（4）裂孔未累及黃斑；（5）無青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等其他眼部疾?。唬?）患眼未經(jīng)任何手術治療；（7）本研究遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫(yī)學倫理學，并獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準；（8）所有患者均同意本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）患有嚴重全身疾患無法手術治療的患者；（2）本研究中相關資料數(shù)據(jù)不全的患者；（3）患眼無光感；（4）患眼合并青光眼等其他需行眼部手術的疾?。唬?）患眼曾有眼科手術史；（6）拒絕服用網(wǎng)脫1號的患者；（7）雙眼均發(fā)生RRD的患者；（8）有黃斑裂孔者。

1.5 剔除、脫落及終止標準

（1）入選后對網(wǎng)脫1號過敏、難以堅持足療程的患者；（2）未按要求復查、拒絕隨診的患者；（3）術后復發(fā)網(wǎng)脫需再次手術的患者；（4）術后高眼壓難以耐受，藥物無法控制需取出硅油的患者。

1.6 治療方法

80例患者均行25G玻切+玻璃體硅油填充+視網(wǎng)膜激光光凝術，術后根據(jù)裂孔位置予指定體位要求，術后隨機分為對照組及實驗組，對照組40例術后予全身及局部抗生素、激素治療，予指定體位4周；實驗組在同樣基礎上予網(wǎng)脫1號方劑——黨參、生熟地、黃芪、豬苓、白芍、茯苓、丹皮、澤瀉、白術、當歸各15 g，車前子20 g煎服，1日1劑，早晚各1次，服用2個療程，1周為1個療程，期間對照組服用同等劑量的安慰劑——生理鹽水。2組均連續(xù)治療2周，按術后1周（每日行間接檢眼鏡檢查）、術后2周、術后1個月、術后3個月、術后6個月定期復查。

1.7 療效觀察

術后2周視網(wǎng)膜復位率（裂孔完全閉合，網(wǎng)膜平復未見積液為治愈；裂孔完全閉合或較之縮小或網(wǎng)膜仍有隆起為有效；裂孔未縮小甚至有所擴大為無效）、術后3個月最佳矯正視力（best-corrected visual acuity ,BCVA)、術后網(wǎng)膜下積液吸收情況（視網(wǎng)膜平復、積液完全吸收為治愈；視網(wǎng)膜未復位、仍有積液為未愈，比較治愈時間長短）。

1.8 統(tǒng)計學方法

本文采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析及處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

（1）觀察術后治療2周視網(wǎng)膜復位情況，實驗組1人脫落，治愈33人，有效5人，無效1人，總治愈率84.6%；對照組40人，治愈22人，有效13人，無效5人，總治愈率55%，實驗組的網(wǎng)脫復位情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表1。

表1 對照組與實驗組術后2周網(wǎng)脫復位率比較

（2）觀察2術后2周后有效組別的對照組與實驗組，對患者每日進行間接眼底鏡檢查觀察網(wǎng)膜下積液吸收情況，并記錄吸收天數(shù)，對照組13人，平均吸收天數(shù)5.31±1.47，實驗組5人，平均吸收天數(shù)2.37±3.52，明顯短于對照組，結果見表2。

表2 對照組與實驗組網(wǎng)膜下積液吸收時間比較

（3）觀察術后3個月兩組患者視力情況，對照組40人，術后BCVA在＜0.3階段共9人，在0.3-0.5階段12人，在＞0.5階段19人；實驗組脫落1人，術后BCVA在＜0.3階段共3人，在0.3-0.5階段5人，在＞0.5階段31人。對照組術后3個月視力情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表3。

表3 對照組與實驗組術后3個月后BCVA比較

3 討論

屈光不正是全球性視力障礙的主要原因，而近視是最常見的屈光不正[16]，HM為屈光度超過6.00的近視屈光不正，常伴有眼底退行性改變[17]，其患病率在全球呈逐漸上升的趨勢，年患病率為6.8%-21.6%[18]，主要高發(fā)于在東部亞洲的青年人[19]。由于HM極易誘發(fā)致盲性的玻璃體視網(wǎng)膜疾病，包括黃斑裂孔（macular hole, MH）、RD等[20]，遂常給患者及其家人帶來巨大痛苦。HM誘發(fā)RRD的主要機制為眼軸逐漸增長導致后鞏膜變薄形成后鞏膜葡萄腫等退行性病變，隨后脈絡膜毛細血管、脈絡膜、色素上皮將逐漸萎縮，進而引起神經(jīng)上皮與色素上皮間的緊密性降低，同時玻璃體變性液化，產(chǎn)生切向力牽拉視網(wǎng)膜，導致視網(wǎng)膜發(fā)生脫離及裂孔，玻璃體液進入裂孔，不斷撕拉并擴大裂孔。除了誘發(fā)RRD，HM引起的眼底退行性改變還將導致：進行性脈絡膜萎縮、脈絡膜新生血管膜、自發(fā)性中央凹出血、MH伴或不伴視網(wǎng)膜后脫離[19]，這些眼底改變會不斷加重視力損傷最終引起失明，因此及時的治療至關重要。

RRD治療的關鍵在于識別所有裂孔，解除牽拉力量并封閉裂孔，最常用的手術治療是PPV聯(lián)合硅油填充術，由于其具有廣角照明技術，遂可實現(xiàn)視網(wǎng)膜的良好可視化，最大范圍的識別所有裂孔[8]，但玻切手術對患者術后視力的恢復療效一般。RRD患者術后3～6個月視力基本穩(wěn)定，研究發(fā)現(xiàn)，僅53%的患者術后5年內(nèi)的BCVA可較3個月時提高2行多[21]。研究表明，RD會引起視網(wǎng)膜色素上皮細胞、光感受器細胞等的細胞學反應，經(jīng)OCT掃描發(fā)現(xiàn)，光感受器內(nèi)節(jié)與外節(jié)連接的(IS/OS連接）斷裂、外界膜(external limiting membranes,ELM）斷裂，以及黃斑區(qū)的微小病變，均是視力下降的重要原因[22]，而這些結構和功能的重建需要較長時間，這可能是視力恢復慢的主要因素。Okonkwo ON等對138例網(wǎng)脫患者進行玻切聯(lián)合注油手術，術后對患者進行視力監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)視力并未因手術而有效提高，但他們發(fā)現(xiàn)術后藥物輔助治療可以改善視力[23]。然而，目前，對于術后視功能恢復尚無特效治療手段或特效藥物，術后常用藥物如替奈替普酶、乙酰唑胺等對術后視功能恢復療效微弱，激素類藥物如曲安奈德可改善部分臨床癥狀，但長期使用存在不良影響。因此，轉變治療方式，探討中國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥方對RRD術后的療效十分必要。

眼科中醫(yī)學理論認為，視網(wǎng)膜脫離屬于“青盲”、“暴盲”等范疇，屬于“外不見證，從內(nèi)而蔽”的內(nèi)障眼病，病機為元氣不固，脾腎陽虛；RD手術為創(chuàng)傷性手術，術中出血導致眼部陰血虧虛，術后出現(xiàn)視網(wǎng)膜和玻璃體出血、混濁、積血及視網(wǎng)膜下積液等并發(fā)癥的影響，影響視功能恢復及網(wǎng)膜平復[24]。當前市場上尚無能改善這些并發(fā)癥的特效藥物，西醫(yī)多采用激素治療，激素可改善部分臨床癥狀，但助陽生熱耗津，久用可致正氣耗傷及腎虛證等[25]。中醫(yī)治療以益氣固脫、健脾補腎、活血利水為原則，根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的病機進行辯證施治，促進視網(wǎng)膜復位，具有獨特的優(yōu)勢?！熬W(wǎng)脫I號”由補中益氣湯合五苓散化裁組成，補中益氣湯是金元名家李東垣創(chuàng)制的、治療包括眼科疾病在內(nèi)的諸多虛弱性病證的代表方劑，用于清陽不升、氣虛下陷；“網(wǎng)脫I號”方中的黃芪、黨參、白術具有補中益氣、升陽固脫等功效；而茯苓、豬苓、澤瀉、車前子利水滲濕[26]，能夠促進網(wǎng)膜下積液的吸收，有助于視網(wǎng)膜復位；當歸、白芍補血活血，增進視力[27]?！熬W(wǎng)脫I號”中藥處方在臨床多用于元氣不固、脾虛水濕內(nèi)停所致的視網(wǎng)膜脫離，對于術后輔助治療療效欠佳以及無法進行手術治療的RD患者具有良好療效[24]。李等對76例RD患者行鞏膜外加壓+視網(wǎng)膜冷凝術，并對術后46例患者使用網(wǎng)脫1號方劑，發(fā)現(xiàn)患者網(wǎng)膜下積液吸收速度明顯快于未用方劑組，他們證實網(wǎng)脫1號方劑對RD患者術后的輔助作用[12]。

本實驗研究發(fā)現(xiàn)HM合并RRD患者在行25G玻璃體切除術+硅油填充術+視網(wǎng)膜激光光凝術后使用了網(wǎng)脫1號方劑，其術后網(wǎng)膜下積液吸收時間更短，術后2周的裂孔復合情況也明顯優(yōu)于對照組，這可能與網(wǎng)膜下積液吸收較快有關。同時，術后3個月的BCVA也較對照組提高明顯。充分證實了網(wǎng)脫1號方的術后輔助作用，其能有效提高網(wǎng)脫手術的成功率，協(xié)助患者術后的恢復，表明使用西醫(yī)手段的同時介入中醫(yī)中藥治療能起到相輔相成的功效。

綜上，網(wǎng)脫1號方能促進網(wǎng)膜下積液的吸收，協(xié)助HM合并RRD患者術后提高視力，并提高裂孔閉合率。而對于術后復發(fā)、無法閉合的裂孔，應積極尋找原因并行二次手術治療。