單雙側(cè)經(jīng)皮穿刺PKP治療胸腰段椎體壓縮性骨折的療效比較

吳浙棟，陳永杰

（1.湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430065；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院，湖北 武漢 430030）

0 引言

當前社會環(huán)境下，骨質(zhì)疏松癥造成老年人骨折的發(fā)病率越來越高，椎體壓縮性骨折約占骨質(zhì)疏松性骨折的45%[1]，其中胸腰段椎體（T11-L2）的壓縮性骨折最為多見，常導致病人腰背疼痛及活動受限，妨礙老年人正常生活，而嚴重的后凸畸形甚則引發(fā)神經(jīng)功能障礙。經(jīng)皮椎體球囊擴張后凸成形術(shù)是治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折較好的微創(chuàng)手術(shù)方法之一[2]，但手術(shù)穿刺入路上仍存在爭議?，F(xiàn)回顧性分析本院2018年1月至2019年1月間采用單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)皮穿刺椎弓根入路PKP治療的62例患者的臨床資料，對兩種入路的術(shù)后療效進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共62例，男19例，女43例，年齡54-84歲，均為初次骨折，根據(jù)CT及MRI結(jié)果診斷為胸腰段單椎體新鮮骨折，且無骨折塊脫入椎管內(nèi)，骨密度檢查提示為骨質(zhì)疏松。所有患者均行PKP手術(shù)，其中經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺32例，男9例，女23例，年齡54-84歲，平均71.7歲，節(jié)段分別為：T11椎體6個，T12椎體11個，L1椎體9個，L2椎體6個；單側(cè)穿刺30例，男10例，女20例，年齡55-84歲，平均69.9歲，節(jié)段分別為：T11椎體5個，T12椎體10個，L1椎體9個，L2椎體6個。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻成功后，手術(shù)取俯臥位，在胸壁及髖部置海綿墊，懸空腹部，常規(guī)結(jié)合手術(shù)床行手法復位[3]。

雙側(cè)入路：C臂透視下定位責任椎體，確定雙側(cè)椎弓根位置，確認穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺時右側(cè)入針點切口在椎弓根投影外上方兩點鐘位進針，左側(cè)則為十點鐘位，與矢狀軸呈約25°的外展角，透視下調(diào)整角度和力度，針尖達超過椎體后緣1cm處，拔出針芯插入導針，透視滿意后插入工作套筒，連接氣囊及壓力表，透視確認氣囊處于椎體前1/3-2/3位置后，加壓使氣囊膨脹復位椎體高度，待椎體形態(tài)滿意后取出氣囊，同時配置高黏度骨水泥，將拉絲后期骨水泥在透視下注入椎體，使骨水泥彌散均勻，待骨水泥凝固后旋轉(zhuǎn)取出套管，局部切口行壓迫止血、無菌敷料覆蓋，術(shù)畢。

單側(cè)入路：手術(shù)過程基本與雙側(cè)入路組相同，在穿刺時以正位片顯示壓縮較嚴重的一側(cè)為進針側(cè)，椎弓根上的穿刺點可適當向外側(cè)偏移，盡可能加大穿刺針外展角，以使透視下側(cè)位顯示針尖端達到椎體的1/2時，正位上針尖能靠近甚至略過椎體的中心線，透視位置滿意后同法注入骨水泥。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)臥床休息，給予穴位貼敷、中藥熏洗等局部理療，視情況早期可帶腰圍下地活動，術(shù)后第3天行傷椎正側(cè)位片，出院后均行抗骨質(zhì)疏松治療并隨訪1年。

1.4 觀察指標和評定標準

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中骨水泥注入量。以疼痛視覺模擬量表VAS評分評估疼痛程度，以Oswestry功能障礙指數(shù)評估脊柱功能（性功能除外），計算百分比。測量矢狀面?zhèn)岛笸笴obb角，通過比例尺測量傷椎前緣高度，計算傷椎前緣高度百分比=（傷椎前緣高度/傷椎上下位椎體前緣高度均值）*100%。記錄以上療效評價指標，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3天及末次隨訪數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)中無骨水泥滲漏，術(shù)后所有患者均無神經(jīng)血管損傷、骨水泥肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間無病椎及鄰近椎體再骨折。術(shù)前資料患者年齡、性別及病椎節(jié)段比較無統(tǒng)計學差異，雙側(cè)組與單側(cè)組術(shù)后各項指標上均優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中雙側(cè)組與單側(cè)組相比，雙側(cè)組在手術(shù)時間、術(shù)中骨水泥推注量高于單側(cè)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雙側(cè)組末次隨訪椎體前緣高度比存在差異，具有統(tǒng)計學意義（t值為3.278，P＜0.05）。手術(shù)前后各項指標見表1-2。

表1 兩組患者手術(shù)時間、骨水泥推注量比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、骨水泥推注量比較(±s)

注:兩組手術(shù)時間、術(shù)中骨水泥推注量相比，P＜0.000。

組別 手術(shù)時間（min） 骨水泥推注量（mL）單側(cè)組 39.0±8.6 4.1±0.7雙側(cè)組 55.3±10.9 5.9±1.1 t值 6.522 7.796 P值 0.000 0.000

表2 兩組患者手術(shù)前后各項觀察指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后各項觀察指標的比較(±s)

注:*雙側(cè)組與單側(cè)組相比，P＜0.05。

椎體前緣高度比（%）單側(cè)組 術(shù)前 7.6±0.9 74.8±7.6 19.9±2.2 66.3±13.4術(shù)后3天2.4±0.6 25.5±5.6 12.3±2.0 78.7±8.6末次隨訪2.6±0.6 23.5±4.8 13.3±1.2 71.1±8.8雙側(cè)組 術(shù)前 7.7±0.8 77.8±7.6 21.2±2.8 64.8±11.5術(shù)后3天2.3±0.7 24.6±4.6 13.0±1.6 81.4±9.7末次隨訪2.4±0.7 22.1±3.3 13.5±1.4 78.8±9.7*組別 時間 VAS評分（分）ODI指數(shù)（%）Cobb角（°）

3 討論

胸腰段椎體作為胸腰部的承載體，本身活動度較大，承擔著大部分的活動應力及軀干重量，其骨折約占脊柱骨折損傷的90%[4]，而對高齡患者來說，大部分的椎體骨折都是繼發(fā)于骨質(zhì)疏松所引起的壓縮性骨折，且發(fā)病率逐年上升[1]。有研究報道部分患者在保守治療后存在有骨折愈合差，椎體高度復位不理想，可能導致脊柱進行性的后凸畸形，引發(fā)脊柱加速退變而導致長期的腰背疼痛[5]。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，臨床上傾向于選擇PKP技術(shù)治療椎體壓縮性骨折[6]，在有效恢復椎體穩(wěn)定性的同時能減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復更快。

在單雙側(cè)穿刺的選擇上，目前研究報道并未形成統(tǒng)一的意見。部分學者[7]認為PKP單側(cè)與雙側(cè)兩種入路方式在恢復椎體高度、脊椎功能、緩解疼痛等方面有同等效果，單側(cè)入路在縮短手術(shù)時間、透射次數(shù)及經(jīng)濟方面有一定優(yōu)勢。也有學者[8]報道雙側(cè)入路在維持椎體高度和后凸角改善上具有優(yōu)勢，且再骨折風險低于單側(cè)。在本研究中，術(shù)后3天時雙側(cè)入路組的cobb角矯正及椎體前緣高度的恢復高于單側(cè)組，而在末次隨訪時的椎體前緣高度及Cobb角均較術(shù)后有所下降，說明病椎隨時間推移有再壓縮的趨勢，但雙側(cè)穿刺入路對椎體前緣高度的維持優(yōu)于單側(cè)入路，術(shù)后椎體高度丟失的程度更小。Liebschner等[9]在三維有限元模型的研究中發(fā)現(xiàn)，單側(cè)PKP注射骨水泥會造成其在椎體內(nèi)分布不均，導致脊柱承重不穩(wěn)定，易向未灌注側(cè)屈曲，致椎體壓縮變形。夏平等[10]通過生物力學研究證明，對壓縮程度約為25%的動物椎體行雙側(cè)PKP可注入更多骨水泥，且椎體中骨水泥分布更均勻，椎體最大載荷與剛度恢復更佳。故筆者認為雙側(cè)椎弓根灌注骨水泥能更有效的強化傷椎剛度，增強生物力學穩(wěn)定的同時可維持雙側(cè)剛度平衡，降低單側(cè)入路因骨水泥分布不對稱而導致再發(fā)楔形骨折的風險，穿刺時也不必過分追求外展角而增加操作難度，在一定程度上可減少手術(shù)時間。在術(shù)中推注骨水泥時應盡量保持勻速推注，盡可能使骨水泥彌散至上下終板，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達椎體邊緣即停止推注，向后壁邊緣彌散時應尤其小心，避免發(fā)生滲漏壓迫脊髓。

4 總結(jié)

單雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根穿刺PKP治療胸腰段壓縮性骨折均可獲得較為滿意的療效，手術(shù)操作安全可控，術(shù)后患者疼痛緩解明顯，短期隨訪內(nèi)兩組均未出現(xiàn)椎體再骨折，但雙側(cè)入路在術(shù)后椎體高度維持上優(yōu)于單側(cè)入路。本回顧性研究樣本量較小，隨訪時間短，后期仍需進一步擴大樣本及延長觀察時間。