依托品管圈管理模式提高前置審方藥師干預(yù)率

周 萍 毛帷幕 馬子君

江蘇省新沂市中醫(yī)醫(yī)院門診藥房，江蘇新沂 221400

品管圈（quality control circle）是近年來興起的高效企業(yè)或部門管理方法[1]，近年來在醫(yī)療系統(tǒng)中廣泛應(yīng)用。前置審方是我院引進(jìn)的一個(gè)新項(xiàng)目，在周邊地區(qū)也算是較早引入“前置審方系統(tǒng)”的醫(yī)療單位。前置審方是個(gè)多學(xué)科合作的項(xiàng)目，藥劑科、醫(yī)務(wù)科、信息科、醫(yī)保科共同開展。目前我院前置審方還處在初級(jí)階段，由于各科室配合不默契及藥師自身能力不足等諸多原因，我院前置審方中不合格處方在不斷增多，藥師干預(yù)率低，大大影響了門診藥房的工作效率，增加了患者不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。基于以上原因，我院門診藥房結(jié)合醫(yī)院實(shí)際需要和臨床經(jīng)驗(yàn)采用品管圈活動(dòng)制定符合我院個(gè)性化前置審方規(guī)則，期望提高前置審方功能的實(shí)用性，提高處方合格率，保證人民安全用藥[4-5]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年門診藥房成立圈名為“水滴圈”的品管圈（QCC），由9名工作人員自發(fā)組成，上期活動(dòng)主題為“門診藥房調(diào)劑內(nèi)差件數(shù)”并在實(shí)施后得到了持續(xù)改進(jìn)。我院于2019年11月中旬引進(jìn)前置審方系統(tǒng)，因此本次活動(dòng)選定2019年12月至2020年5月的處方加以分析，基于時(shí)間分組，將未實(shí)施品管圈管理2019年12月的4周（2019年12月1—29日）的藥師干預(yù)率處方作為對(duì)照時(shí)段，將實(shí)施品管圈管理后2020年5月的3周（2020年5月4—24日）處方作為研究時(shí)段。分析處方不合格各個(gè)環(huán)節(jié)原因，采取對(duì)策并實(shí)施，確認(rèn)藥師干預(yù)率改善情況[6-7]。

1.2 措施

通過對(duì)5月的處方合格率進(jìn)行比較，確認(rèn)藥師干預(yù)率改善情況，評(píng)價(jià)分析品管圈管理的效果。具體實(shí)施如下。

1.2.1 圈的介紹 水滴圈成立于2018年3月，圈成員9名，合理用藥是水滴圈運(yùn)行的圓心?！八稳Α痹⒁獾嗡写┦膱?jiān)持。綠葉：代表旺盛的生命力，葉脈合成“v”字，形似專業(yè)之手，縱然只是一滴水也能折射出太陽的光芒。

1.2.2 主題選定 本期活動(dòng)嚴(yán)格按照QCC的10大步驟進(jìn)行。以權(quán)重評(píng)價(jià)法，最終確定“提高門診前置審方藥師干預(yù)率”為本期主題，具體評(píng)分見表1。藥師干預(yù)率為藥師實(shí)際完成干預(yù)處方數(shù)占系統(tǒng)提交干預(yù)處方總數(shù)的比例?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》指出“未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人”[8-9]。2019年我院引進(jìn)前置審方系統(tǒng)，由于諸多原因，藥師干預(yù)率較低，前置審方工作推行緩慢。選題意義：對(duì)國家而言：減少藥品濫用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；對(duì)醫(yī)院而言：減少醫(yī)療糾紛；減少醫(yī)保罰款；協(xié)助醫(yī)院?jiǎn)尾》N藥品控費(fèi)管理；對(duì)患者而言：提高治療效果，保障用藥安全；對(duì)個(gè)人而言：提高藥師專業(yè)能力[10-11]。

1.2.3 活動(dòng)計(jì)劃 本次品管圈活動(dòng)從2019年12月開始，到2020年6月結(jié)題，對(duì)策實(shí)施與檢討部分由于疫情原因，圈成員支援發(fā)熱門診，對(duì)策推遲實(shí)施[12]。活動(dòng)計(jì)劃甘特圖見圖1。

圖1 活動(dòng)計(jì)劃甘特圖

1.2.4 現(xiàn)狀把握 現(xiàn)狀把握，繪制改善前流程圖，其中虛線區(qū)域?yàn)楦纳浦攸c(diǎn)，見圖2。

根據(jù)改善重點(diǎn)，進(jìn)行為期四周的查檢分析，計(jì)算得出藥師干預(yù)率為40.11%。對(duì)藥師未干預(yù)處方進(jìn)行查檢分析，其中超適應(yīng)證、超劑量范圍、超多日量占比為89.46%[13-14]，根據(jù)二八法則確定這三項(xiàng)為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)，改善前柏拉圖見圖3。

圖2 改善前流程圖

表1 主題選定評(píng)分表

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 圈能力計(jì)算：圈能力評(píng)定從以下三個(gè)方面及所賦分值平均值進(jìn)行計(jì)算，①能自行解決（0.76～1分）；②需一個(gè)單位配合（0.51～0.75分）；③需多個(gè)單位配合（0～0.5分），經(jīng)9位圈員最終評(píng)分為0.6分[15]。

目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=0.4011+（1-0.4011）×0.8946×0.6=0.4011+0.3215=72.26%，根據(jù)現(xiàn)狀值、改善重點(diǎn)、圈能力，計(jì)算出目標(biāo)值為72.26%。

1.2.6 解析 目標(biāo)就是動(dòng)力，將三個(gè)改善重點(diǎn)進(jìn)行逐一分析，找出超適應(yīng)證問題60條原因，高于36分紅色字體為要因，超劑量問題57條原因，超多日量問題54條原因，從1月6—12日進(jìn)行為期一周的的真因驗(yàn)證。超適應(yīng)證真因?yàn)獒t(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥多、藥師專業(yè)技能低、工作繁雜、雙簽通過率高、系統(tǒng)規(guī)則庫不完善、審方藥師缺乏溝通6項(xiàng)真因。超劑量范圍的真因?yàn)橄到y(tǒng)規(guī)則庫不完善、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥多、藥師缺乏溝通；超多日量的真因?yàn)橄到y(tǒng)規(guī)則庫不完善、審方標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、藥師精力不集中。

1.3 對(duì)策實(shí)施

通過多次召開會(huì)議，對(duì)藥師干預(yù)率低的8條真因，進(jìn)行對(duì)策擬定，通過打分，高于108分的6項(xiàng)為擬定對(duì)策。

1.3.1 對(duì)策一 設(shè)立審方間、合理安排集中辦公。改善前：門（急）診藥房工作環(huán)境嘈雜；無專職審核人員；審方藥師之間無交流。實(shí)施措施：設(shè)立審方間，專職審方、中西藥師組合排班。

1.3.2 對(duì)策二 制定記錄表。改善前：①藥師對(duì)系統(tǒng)不熟悉；②攔截的處方大多數(shù)雙簽通過；③對(duì)醫(yī)生提出來的問題不能及時(shí)解決。實(shí)施措施：制訂匯總表、反饋表、溝通表和超說明書審批表、對(duì)系統(tǒng)截留問題采取ABCD藥師判斷法。及時(shí)反饋到審方領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)行審核，維護(hù)規(guī)則等處理。

1.3.3 對(duì)策三 對(duì)審方中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題提出方案。改善前：攔截較多的有適應(yīng)證、劑量、超多日量、中成藥與中醫(yī)診斷的相符性等問題。實(shí)施措施：主要有完善中醫(yī)診斷信息；在HIS系統(tǒng)中對(duì)藥品常規(guī)用法用量進(jìn)行固化；對(duì)藥品最大、最小用量進(jìn)行設(shè)限等。

1.3.4 對(duì)策四 加強(qiáng)審方人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。改善前：藥師知識(shí)儲(chǔ)備不足；實(shí)施措施：主要有參加院內(nèi)外及網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。

1.3.5 對(duì)策五 加強(qiáng)協(xié)調(diào)與交流。改善前：?jiǎn)栴}積壓，處理滯后。加強(qiáng)藥師與醫(yī)生、工程師、醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)科溝通后問題及時(shí)對(duì)接不遺留。參考足球比賽規(guī)則，制作紅、黃亮色牌，根據(jù)問題出現(xiàn)次數(shù)，給醫(yī)生做相應(yīng)提醒。

1.3.6 對(duì)策六 制定審核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行審方質(zhì)量評(píng)價(jià)。改善前：審核標(biāo)準(zhǔn)不一致，審方不同質(zhì)。完善審核標(biāo)準(zhǔn)，藥師間進(jìn)行審方質(zhì)量互評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)策實(shí)施結(jié)果

2.1.1 對(duì)策一 設(shè)立審方間、合理安排集中辦公。改善后：超多日量、超適應(yīng)證藥師干預(yù)率均有所提高，超多日量改善前后對(duì)比見圖4，超適應(yīng)證改善前后對(duì)比見圖5。中西藥師互通有無，業(yè)務(wù)能力增強(qiáng)，對(duì)策有效。

圖4 超多日量改善前后對(duì)比

圖5 超適應(yīng)證改善前后對(duì)比

2.1.2 對(duì)策二 制定記錄表。對(duì)策實(shí)施后，超適應(yīng)證干預(yù)率前后對(duì)比見圖6。形成標(biāo)準(zhǔn)化文件《超說明書用藥管理規(guī)定》，經(jīng)確認(rèn)對(duì)策有效。

圖6 超適應(yīng)證干預(yù)率前后對(duì)比

2.1.3 對(duì)策三 對(duì)審方中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題提出方案。改善后：三項(xiàng)干預(yù)率均有大幅提高，見圖7～9，對(duì)策有效。形成標(biāo)準(zhǔn)化文件《規(guī)則庫修訂管理規(guī)定》。

圖7 超適應(yīng)證改善前后對(duì)比

圖8 超劑量改善前后對(duì)比

圖9 超多日量改善前后對(duì)比

2.1.4 對(duì)策四 加強(qiáng)審方人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。改善前：藥師知識(shí)儲(chǔ)備不足；實(shí)施措施：主要有參加院內(nèi)外及網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)；改善后：藥師業(yè)務(wù)能力明顯提升，超適應(yīng)證干預(yù)率改善前后對(duì)比見圖10，對(duì)策有效。形成標(biāo)準(zhǔn)化文件《前置審方人員培訓(xùn)制度》。

圖10 超適應(yīng)證干預(yù)率改善前后對(duì)比

2.1.5 對(duì)策五 加強(qiáng)協(xié)調(diào)與交流。改善后：超適應(yīng)證改善前后對(duì)比見圖11，超劑量改善前后對(duì)比見圖12，經(jīng)確認(rèn)對(duì)策有效。

圖11 超適應(yīng)證改善前后對(duì)比

圖12 超劑量改善前后對(duì)比

2.1.6 對(duì)策六 制定審核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行審方質(zhì)量評(píng)價(jià)。改善后：審方工作有章可循，有理有據(jù)。質(zhì)量互評(píng)，能力共同提高。超多日量改善前后對(duì)比見圖13，超適應(yīng)證改善前后對(duì)比見圖14，對(duì)策有效。形成標(biāo)準(zhǔn)化文件《前置審方監(jiān)督制度》。

圖13 超多日量改善前后對(duì)比

圖14 超適應(yīng)證改善前后對(duì)比

2.2 效果確認(rèn)

從5月4—24日系統(tǒng)共提交人工審核6932張?zhí)幏?。藥師干預(yù)率為94.24%。對(duì)比改善前后柏拉圖，見圖15～16，目標(biāo)達(dá)成率達(dá)到168.37%，目標(biāo)達(dá)成。

圖15 改善前柏拉圖

圖16 改善后柏拉圖

2.3 無形成果

本期活動(dòng)圈員們?cè)谪?zé)任心和積極性等方面均有了很大的提高，圈能力雷達(dá)圖見圖17。產(chǎn)生處方合格率由原來的92%上升至現(xiàn)在的98%左右等三項(xiàng)附加成果，見圖18。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化

制定了4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書：《超說明書用藥管理規(guī)定》《規(guī)則庫修訂管理規(guī)定》《審方人員培訓(xùn)制度》《前置審方監(jiān)督制度》。

圖17 圈能力雷達(dá)圖

圖18 三項(xiàng)附加成果

2.5 檢討與改進(jìn)

回顧本期活動(dòng)，有優(yōu)點(diǎn)也有不足。在善于發(fā)現(xiàn)新問題，突破固有思維模式等方面有待提高。

2.6 下期活動(dòng)主題

下一期活動(dòng)主題為“降低門診藥房自動(dòng)發(fā)藥機(jī)發(fā)藥差錯(cuò)率”。

3 討論

運(yùn)用品管圈管理手法，對(duì)前置審方開展中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、找對(duì)策、實(shí)施對(duì)策、效果對(duì)比的一個(gè)流程，反復(fù)運(yùn)用PDCA循環(huán)解決審方推行過程中的一個(gè)又一個(gè)問題，促進(jìn)審方工作的推進(jìn)[7]。

為了促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，醫(yī)院2019年引進(jìn)美康前置審方系統(tǒng)。推進(jìn)信息化電子處方審核，人工智能輔助處方審核相結(jié)合的模式即前置審方系統(tǒng)，前置審核處方不是一個(gè)醫(yī)生在做治療，而是整個(gè)團(tuán)隊(duì)在為患者服務(wù)，減少患者退費(fèi)，減少醫(yī)療糾紛，減少醫(yī)保罰款，降低藥占比，提升醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度[11]。

本研究結(jié)果顯示，藥師干預(yù)率從40.11%提升至94.24%。對(duì)比改善前后柏拉圖，目標(biāo)達(dá)成率達(dá)到168.37%，目標(biāo)達(dá)成。表明實(shí)施上述對(duì)策后，門診處方中超劑量范圍、超適應(yīng)證、超多日量的情況大大減少，藥師對(duì)處方的干預(yù)與系統(tǒng)規(guī)則完善度起決定性作用，充分證實(shí)了品管圈對(duì)提高門診藥師處方干預(yù)率是行之有效的方法。且除了提高藥師前置審方干預(yù)率外，處方合格率由原來的92%上升至現(xiàn)在的98%左右等三項(xiàng)附加成果，大大提高了門診審方的工作效率及處方合格率，門診藥房成員進(jìn)一步的彼此了解，個(gè)人能力得到提高，團(tuán)隊(duì)精神更加凝聚，集體榮譽(yù)感更加強(qiáng)烈。同時(shí)探索出了適合我院門診的前置審方、規(guī)則維護(hù)流程，大大提高了門診審方的工作效率。

前置審方是醫(yī)院引進(jìn)的一個(gè)新項(xiàng)目，在周邊地區(qū)也算是較早引入“前置審方系統(tǒng)”的醫(yī)療單位。前置審方是個(gè)多學(xué)科合作的項(xiàng)目，藥劑科、醫(yī)務(wù)科、信息科、醫(yī)保科共同協(xié)作開展。目前我院前置審方還處在摸索階段，臨床各科室和我們一起并肩作戰(zhàn)，對(duì)我們提供大力的支持。相信經(jīng)過大家共同努力，利用系統(tǒng)監(jiān)控規(guī)則可靈活配置的突出特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際需要和臨床經(jīng)驗(yàn)我們會(huì)制定出符合我院個(gè)性化審方規(guī)則，提高前置審方功能的實(shí)用性，提高處方合格率，保證患者安全用藥。