右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯對(duì)小兒尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛和慢性疼痛的影響

孫維國(guó)，周立平，王海彥，胡祖榮，楊世輝

(1.廣東省婦幼保健院麻醉科，廣東 廣州 511442；2.廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 廣州 511442)

小兒尿道下裂修復(fù)術(shù)由于手術(shù)位置敏感、術(shù)后疼痛劇烈、需留置導(dǎo)尿管等，會(huì)造成患兒不適，且術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果并不理想，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全和皮膚瘙癢，鎮(zhèn)痛不佳有演變成慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上小兒骶管阻滯應(yīng)用的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥物羅哌卡因難以滿(mǎn)足術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)效需求。右美托咪定是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可安全應(yīng)用于骶管神經(jīng)阻滯并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[1-2]，再加上靜脈鎮(zhèn)痛從多模式鎮(zhèn)痛理論上可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。本研究在骶管阻滯的基礎(chǔ)上和多模式鎮(zhèn)痛理論的指導(dǎo)下為完善術(shù)后鎮(zhèn)痛不全[3-4]作了改進(jìn)，通過(guò)應(yīng)用超聲提高穿刺的準(zhǔn)確性，同時(shí)口服鎮(zhèn)痛藥物以作為多模式鎮(zhèn)痛的有效補(bǔ)充，旨在探索右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯對(duì)小兒尿道下裂修復(fù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛作用及對(duì)慢性疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月至2019年10月于我院行擇期尿道下裂修復(fù)術(shù)的90例患兒進(jìn)行前瞻性研究,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為羅哌卡因組(R組)和羅哌卡因+右美托咪定組(R+D組),每組45例。2組患兒年齡、體質(zhì)量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～3歲，體質(zhì)量10～16 kg，發(fā)育正常；②ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；③無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證及麻醉藥物過(guò)敏或不良反應(yīng)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阻滯部位皮膚感染；②肝、腎功能異常；③穿刺失敗；④術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)不宜繼續(xù)觀察。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法與鎮(zhèn)痛方案

以2.5 mg/kg丙泊酚(批號(hào)：1901101,四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格100 mg∶10 mL)靜脈注射鎮(zhèn)靜入手術(shù)室,常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度,麻醉前給予鹽酸戊乙奎醚(批號(hào)：20190402,成都力思特制藥股份有限公司,規(guī)格1 mg∶1 mL)0.01 mg/kg,然后依次注射咪達(dá)唑侖(批號(hào)：MZ201901,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格10 mg∶2 mL)0.2 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨(批號(hào)：200421BL,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格10 mg)0.15 mg/kg、舒芬太尼(批號(hào)：01A10251，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格1 mL∶50 μg) 0.5 μg/kg,4 min后置入相應(yīng)規(guī)格的喉罩并固定,打開(kāi)七氟烷(批號(hào)：20120531,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,每瓶100 mL),以2%的濃度吸入維持麻醉深度,患兒取左側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,將10 MHz小兒專(zhuān)用超聲探頭使用一次性無(wú)菌保護(hù)套扎緊,以消毒液耦合,平面內(nèi)以2.5 mL注射器的針頭實(shí)施骶管阻滯,以確保骶管阻滯準(zhǔn)確無(wú)誤,若在骶管內(nèi)無(wú)法觀察到藥物擴(kuò)散則視為穿刺失敗,見(jiàn)圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)骶管阻滯

穿刺成功后R組注射0.15%羅哌卡因(批號(hào)：NAFS，阿斯利康制藥有限公司,規(guī)格100 mg∶10 mL)1 mL/kg；R+D組注射0.15%羅哌卡因+右美托咪定(批號(hào)：20060931,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格200 μg∶2 mL)1 μg/kg,共計(jì)1 mL/kg。完成骶管阻滯后,患兒取平臥位,開(kāi)始手術(shù),根據(jù)手術(shù)時(shí)間和術(shù)中生命體征的變化適當(dāng)追加麻醉藥物；手術(shù)結(jié)束后關(guān)閉七氟烷,送麻醉復(fù)蘇室觀察,同時(shí)接靜脈鎮(zhèn)痛泵,配方為舒芬太尼1 μg·kg-1·d-1加生理鹽水至100 mL,恒速2 mL/h,肌張力恢復(fù)、自主睜眼后觀察至少20 min，然后送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2組患兒麻醉時(shí)間(自全身麻醉誘導(dǎo)完成至患兒拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；觀察比較2組患兒術(shù)后(從關(guān)閉七氟烷時(shí)算起)4 h、8 h、16 h、24 h、36 h、48 h、72 h的生命體征、小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛FLACC評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜(Ramsay sedation scale,RSS)評(píng)分,小兒FLACC評(píng)分包括5項(xiàng)內(nèi)容：表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧和可安慰性，每項(xiàng)內(nèi)容按0～2分進(jìn)行評(píng)分，合計(jì)分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重；統(tǒng)計(jì)2組患兒術(shù)后不良反應(yīng)(術(shù)后72 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)惡心嘔吐)發(fā)生率和膀胱痙攣發(fā)生率，其中膀胱痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn)：尿急感1分，便意1分，膀胱區(qū)壓痛1分，尿管引流不暢1分，尿管周?chē)蛞阂绯?分，出現(xiàn)反流2分，疼痛難忍2分，上述評(píng)分之和≥4分即為膀胱痙攣。術(shù)后根據(jù)患兒FLACC評(píng)分給予鎮(zhèn)痛藥物，F(xiàn)LACC評(píng)分3～4分給予布洛芬懸液10 mg/kg，5分及以上給予曲馬多注射液1 mg/kg，記錄有效鎮(zhèn)痛時(shí)間(從手術(shù)結(jié)束到開(kāi)始使用輔助鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間)及輔助用藥劑量。出院后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月回院復(fù)診，評(píng)估FLACC評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

2組患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；R+D組住院時(shí)間較R組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后生命體征狀況

術(shù)后4 h、8 h、16 h，2組心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24～72 h，R+D組心率較R組慢,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4 h，2組平均動(dòng)脈壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8～72 h，R+D組平均動(dòng)脈壓較R組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后生命體征比較

2.3 術(shù)后疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)靜情況

術(shù)后4 h、8 h，2組FLACC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后16 h、24 h、36 h、48 h、72 h，R+D組FLACC評(píng)分低于R組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4 h、8 h、36 h、48 h、72 h，2組RSS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后16 h、24 h，2組RSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛、鎮(zhèn)靜情況比較[M(Q)，n=45，分]

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)情況

R+D組有效鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于R組(P<0.05),曲馬多注射液和布洛芬懸液用量均少于R組(P<0.05)，2組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),R+D組膀胱痙攣發(fā)生率低于R組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)情況比較(n=45)

2.5 出院后FLACC評(píng)分

出院后1個(gè)月，R+D組FLACC評(píng)分低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出院后2個(gè)月、3個(gè)月，2組FLACC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 出院后患兒FLACC評(píng)分情況比較[M(Q),n=45]

3 討論

右美托咪定作為選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,可抑制機(jī)體內(nèi)去甲腎上腺素的釋放,致神經(jīng)元超極化,抑制機(jī)體內(nèi)交感神經(jīng)興奮和疼痛信號(hào)的傳入[5],并易被吸收入血和腦脊液,作用于中樞神經(jīng)元α2a受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng),而且可激動(dòng)血管平滑肌細(xì)胞,使微循環(huán)血管收縮,類(lèi)似于椎管內(nèi)應(yīng)用了腎上腺素,可延長(zhǎng)骶管內(nèi)藥物作用時(shí)間,還可阻斷電壓門(mén)控鈉通道,從而抑制神經(jīng)細(xì)胞膜動(dòng)作電位的變化,類(lèi)似局部麻醉藥物的作用機(jī)制。但右美托咪定在硬膜外的代謝尚不清楚,可以肯定有少量入血,入血后可降低血清炎癥因子的濃度[6],也可通過(guò)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)起到腦保護(hù)作用[7],且利于術(shù)后恢復(fù),入血后的右美托咪定與靜脈鎮(zhèn)痛泵中的舒芬太尼產(chǎn)生一定的協(xié)同作用,相當(dāng)于右美托咪定與舒芬太尼復(fù)合術(shù)后鎮(zhèn)痛[8-9]；一項(xiàng)隨機(jī)的前瞻性雙盲試驗(yàn)報(bào)道了右美托咪定作為成人椎旁神經(jīng)阻滯的佐劑不僅可早期緩解疼痛，對(duì)術(shù)后慢性疼痛也有良好的療效[10]，但其對(duì)小兒慢性疼痛的作用研究依舊是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)及心血管的毒性小,尤其是感覺(jué)—運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特性使羅哌卡因適用于椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究報(bào)道,羅哌卡因的濃度超過(guò)0.2%會(huì)使患者運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)發(fā)生障礙[11]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道1 μg/kg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛患者循環(huán)更穩(wěn)定[3],但僅限于成年患者；也有學(xué)者將2 μg/kg右美托咪定應(yīng)用于兒童骶管阻滯,未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)[12]。

本研究通過(guò)預(yù)試驗(yàn)反復(fù)測(cè)試,R+D組右美托咪定復(fù)合羅哌卡因合計(jì)1 mL/kg未使患兒術(shù)后產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯,最終應(yīng)用于試驗(yàn)中,可能與成人和兒童的迷走神經(jīng)張力不同有關(guān),最主要的是在術(shù)前應(yīng)用,經(jīng)歷了2 h左右的全身麻醉,且術(shù)后沒(méi)有持續(xù)應(yīng)用。2組間循環(huán)比較,從術(shù)后16 h起R+D組心率稍慢,平均動(dòng)脈壓偏低,但均在正常范圍內(nèi),未造成不良影響。2組FLACC評(píng)分在術(shù)后前8 h無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要原因?yàn)槿砺樽淼淖饔貌⑽赐耆?；而術(shù)后16 h起R+D組FLACC評(píng)分一直低于R組,這是由于右美托咪定有增強(qiáng)和延長(zhǎng)羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果和時(shí)間的作用；2組RSS評(píng)分在術(shù)后4 h、8 h、36 h、48 h、72 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但都在可接受的范圍內(nèi),沒(méi)有產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜；而2組RSS評(píng)分術(shù)后16 h和24 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)樵L視時(shí)2組患兒均處在相對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)。也有研究報(bào)道術(shù)后2 h內(nèi)產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜,但2 h后組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3,13-17],間接說(shuō)明骶管內(nèi)應(yīng)用右美托咪定也會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。

本研究的研究對(duì)象為1～3歲的患兒,不能描述疼痛,采用FLACC評(píng)分法評(píng)價(jià)患兒術(shù)后疼痛程度，結(jié)果顯示，R組術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時(shí)間為(21.18±7.06)h,需肌肉注射曲馬多注射液或口服布洛芬懸液以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間；與單純使用羅哌卡因阻滯相比，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯可顯著延長(zhǎng)有效鎮(zhèn)痛時(shí)間,降低患兒FLACC評(píng)分，且輔助用藥劑量明顯減少；RSS評(píng)分結(jié)果也表明，相對(duì)于R組，R+D組具有良好的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，可減少患兒恐懼、焦慮不良情緒反應(yīng),無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生。本研究中，2組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后尿瘺發(fā)生率占尿道下裂修復(fù)術(shù)后總并發(fā)癥的首位[15],為使尿道塑形和防止尿瘺,患兒需長(zhǎng)時(shí)間帶尿管,而尿管可能會(huì)刺激膀胱發(fā)生疼痛和痙攣[16]，本研究R組住院時(shí)間和膀胱痙攣發(fā)生率長(zhǎng)/高于R+D組，說(shuō)明右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用顯著。

術(shù)后慢性疼痛是指在組織損傷后發(fā)生進(jìn)展或加劇的疼痛,并且在愈合后持續(xù)存在(即手術(shù)或組織創(chuàng)傷后持續(xù)存在至少3個(gè)月)[17]。目前對(duì)兒童慢性疼痛的研究多以非創(chuàng)傷的疼痛為主,如生長(zhǎng)痛、關(guān)節(jié)痛等,而對(duì)兒童術(shù)后慢性疼痛的研究甚少。本研究中患兒出院后隨訪3個(gè)月,采用FLACC評(píng)分法對(duì)其進(jìn)行評(píng)估,出院后1個(gè)月R+D組FLACC評(píng)分優(yōu)于R組,而出院后2個(gè)月、3個(gè)月的FLACC評(píng)分2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,未顯示患兒出現(xiàn)慢性疼痛。

右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯聯(lián)合術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛,可延長(zhǎng)有效鎮(zhèn)痛時(shí)間,縮短住院時(shí)間，且鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)少,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患兒均未見(jiàn)慢性疼痛的發(fā)生。