以安全為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付實(shí)踐探索

付超 王曉光

摘? 要： 在新型冠狀病毒傳播疫情期間，為了滿足慢病患者復(fù)診開藥的需求;同時(shí)解決人員密集的問題，我院自建平臺(tái)建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，構(gòu)建邊界完善的醫(yī)保支付體系，實(shí)現(xiàn)“零接觸”就診模式。提出全方位保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付安全的新模式，實(shí)現(xiàn)患者身份的有效驗(yàn)證，醫(yī)保線上支付、實(shí)時(shí)結(jié)算。新模式保證了醫(yī)保結(jié)算的實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性，保障了醫(yī)保基金安全和患者隱私安全，大大提升了參保患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

關(guān)鍵詞： 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院; 在線支付; 互聯(lián)網(wǎng)+; 支付安全

中圖分類號(hào)：R197;TP309????????? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A???? 文章編號(hào)：1006-8228（2021）01-114-03

Practice and exploration of medical insurance payment in Internet

hospital with the core of security

Fu Chao1， Wang Xiaoguang2

（1. Tianjin Fourth Central Hospital， Tianjin 300140， China; 2. Tianjin Fourth Central Hospital）

Abstract： During the COVID-19 epidemic， in order to satisfy the demand of prescribing drugs for the patients with chronic diseases， and solve the problem of crowded personnel， an Internet hospital is established by building a platform in our hospital ， and a medical insurance payment system with perfect boundary is built to realize "zero contact" medical treatment mode. This paper puts forward a new mode that ensures the security of medical insurance payment in Internet hospital in an all-round way， to realize the effective verification of patients' identity， online payment and real-time settlement of medical insurance. The new mode ensures the real-time and accuracy of medical insurance settlement， ensures the security of medical insurance fund and patient privacy， which greatly improves experience of insured patients access to medical care.

Key words： Internet hospital; online payment; Internet plus; payment security

0 引言

2019年12月，湖北省武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎病例，并且很快向全國蔓延。2020年2月初，湖北省全面封鎖，天津也進(jìn)入一級(jí)防護(hù)狀態(tài)。政府呼吁所有居民盡量不要外出，做好防護(hù)。但是，對(duì)于慢性病患者，需要長期服藥的患者，必須來醫(yī)院就診開藥，不可避免的會(huì)造成安全隱患。為了解決病人聚集的問題，我院自建平臺(tái)，于2020年4月成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，依托于微信公眾號(hào)，作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的唯一入口，病人可以在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，視頻問診，開藥，醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，藥品配送到家。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者中使用醫(yī)保的比例達(dá)到90%以上，因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供醫(yī)保在線支付，實(shí)時(shí)結(jié)算顯得非常重要。同樣，如何保證醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶、醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全以及患者隱私的安全更是重中之重。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院面臨三大安全問題

⑴ 如何界定首診和復(fù)診

國家文件要求的復(fù)診需要拿到患者病歷資料，但是提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)（復(fù)診）的醫(yī)生如何判定患者病歷的真實(shí)性、可靠性及病案質(zhì)量，是否存在騙保、病歷頂替等一系列問題[1]

⑵ 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付政策尚不完善

醫(yī)保目前涵蓋全國95%以上的人口，只有依托于醫(yī)保的實(shí)時(shí)支付，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，這就需要國家盡快出臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)政策。

⑶ 如何實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和信息共享是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)加速發(fā)展亟待解決的問題

互聯(lián)網(wǎng)診療是一個(gè)系統(tǒng)性的行為，涉及醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、支付等一系列問題，不同環(huán)節(jié)需要打通互聯(lián)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)缺失或不完備，都會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營。

2 醫(yī)保在線支付安全性問題分析

⑴ 醫(yī)保支付身份驗(yàn)證

線下醫(yī)保支付方式中，憑借醫(yī)?？▽?shí)體卡加上醫(yī)保授權(quán)秘鑰的密碼支付，來實(shí)現(xiàn)持卡人身份的確認(rèn)。但移動(dòng)支付方式下，如何確保使用者是醫(yī)保賬戶的真實(shí)持有人，核對(duì)身份真實(shí)性，需要有可靠的方式保障。

⑵ 數(shù)據(jù)對(duì)接安全性

實(shí)體醫(yī)院就診流程中，醫(yī)保賬戶與醫(yī)院HIS系統(tǒng)通過專線網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行連接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互，進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。運(yùn)行在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，醫(yī)保在線支付，環(huán)境相對(duì)更復(fù)雜，對(duì)安全性要求更高[2]。

⑶ 用戶使用體驗(yàn)

如何將醫(yī)保在線支付，順暢地融合到全流程的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)中，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，保障良好的用戶體驗(yàn)，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)營的重要因素。

3 多舉措、全方位保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付安全

目前，大部分醫(yī)院都建設(shè)了線上服務(wù)平臺(tái)，多數(shù)是借助第三方支付平臺(tái)實(shí)現(xiàn)自費(fèi)病人的繳費(fèi)功能[3]。由于醫(yī)?；鸬陌踩珕栴}，醫(yī)保在線支付的壁壘一直未能打破[4]，我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不僅實(shí)現(xiàn)了在線實(shí)時(shí)支付，同時(shí)也多方面保障了支付的安全。我們從政策層面、硬件支撐、軟件支撐、監(jiān)管平臺(tái)等多方面，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行全方位的保障。

3.1 做好信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)備案

依據(jù)《信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)定級(jí)指南》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的實(shí)際情況、系統(tǒng)功能和使用對(duì)象，按照確認(rèn)受侵害的客體和對(duì)客體的侵害程度的定級(jí)步驟，從業(yè)務(wù)信息安全等級(jí)保護(hù)等級(jí)和系統(tǒng)服務(wù)安全保護(hù)等級(jí)兩個(gè)方面，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)。

3.2 硬件支撐，基礎(chǔ)設(shè)施防護(hù)，保護(hù)內(nèi)外網(wǎng)聯(lián)通安全

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為了保障數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、信息共享的安全， 在互聯(lián)網(wǎng)出口部署了防火墻、態(tài)勢(shì)感知、網(wǎng)閘等安全設(shè)備，與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）等相關(guān)數(shù)據(jù)服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，在一定程度上降低了發(fā)生網(wǎng)絡(luò)安全故障的幾率。

3.3 軟件支撐，優(yōu)化流程，閉環(huán)驗(yàn)證，保障安全

我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托于微信公眾號(hào)，方便患者查找，同時(shí)，保證入口的唯一性，保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托實(shí)體醫(yī)院的真實(shí)性，有效性。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診流程如圖1所示。

⑴ 患者身份驗(yàn)證

通過姓名、身份證號(hào)或醫(yī)?？ㄌ?hào)做身份的多重驗(yàn)證。同時(shí)進(jìn)行手機(jī)綁定，設(shè)置支付密碼和指紋密碼，確保支付安全。我院線下醫(yī)院為了對(duì)病人的身份進(jìn)行統(tǒng)一管理，在2015年HIS系統(tǒng)中建立了身份主索引，身份證號(hào)是每個(gè)患者的唯一標(biāo)識(shí)。這也為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立實(shí)名認(rèn)證機(jī)制，打下良好的基礎(chǔ)。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛號(hào)的病人，前提是在實(shí)體醫(yī)院有過就診記錄，保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)性、有效性。視頻問診中，要求患者手持有效證件，進(jìn)行身份核對(duì)，預(yù)防騙保行為。我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將逐步將人臉識(shí)別，加入到身份驗(yàn)證中，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的安全性，得到進(jìn)一步提升。

⑵ 復(fù)診患者驗(yàn)證

按照《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》[5]，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院規(guī)定就醫(yī)診療，必須是復(fù)診患者。我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，要求只有三個(gè)月內(nèi)在實(shí)體醫(yī)院就診過的病人，才能在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛號(hào)，做到了數(shù)據(jù)驗(yàn)證，身份識(shí)別。同時(shí)，醫(yī)生可以在系統(tǒng)中查看病人的病歷信息，保證病歷內(nèi)容的真實(shí)性，排除首診患者，保證安全。

⑶ 醫(yī)保線上支付安全性保障

我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，目前使用的是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接的方式，線上實(shí)時(shí)調(diào)用線下門診系統(tǒng)中醫(yī)保接口，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療過程中，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保智能審核，針對(duì)事前、事中、事后 3 個(gè)階段設(shè)計(jì)了審核和監(jiān)控規(guī)則，支持在線查看患者近三個(gè)月就診記錄和處方開單記錄，便于醫(yī)生開立處方，保證處方流轉(zhuǎn)安全。

⑷ 診療行為全程留痕，全程保障診療安全

我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，在診療過程中，實(shí)現(xiàn)了全程視頻錄像，從患者開始視頻問診，與醫(yī)生溝通的所有視頻內(nèi)容都被記錄下來。這樣不僅保障了醫(yī)生和患者雙方的利益，而且，在日后出現(xiàn)醫(yī)患矛盾時(shí)，也能提供有效的法律依據(jù)。

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺(tái)，事前、事中、事后全方位保障安全

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從誕生起就面臨著監(jiān)管難題，“隔空問診”的風(fēng)險(xiǎn)屢被提起，醫(yī)生的在線診療行為如何合規(guī)、醫(yī)療事故權(quán)責(zé)如何界定等，都是一直沒有明確的問題。2019年12月，按照《市衛(wèi)生健康委關(guān)于加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)診療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理有關(guān)工作的通知》（津衛(wèi)醫(yī)政〔2019〕239號(hào)）、市衛(wèi)生健康委統(tǒng)一建設(shè)了“天津市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)”（以下簡(jiǎn)稱“監(jiān)管平臺(tái)”）。

監(jiān)管平臺(tái)重點(diǎn)監(jiān)管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的人員、處方、診療行為、患者隱私保護(hù)和信息安全等內(nèi)容。將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療質(zhì)量控制體系，相關(guān)服務(wù)納入行政部門對(duì)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核和醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審，開展線上線下一體化監(jiān)管，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

5 結(jié)束語

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，讓小病、慢病患者可以通過網(wǎng)絡(luò)復(fù)診，不僅可以提升患者就醫(yī)的舒適度，節(jié)省大量時(shí)間經(jīng)濟(jì)成本，也可以讓醫(yī)療服務(wù)更加高效。此外，市民足不出戶就可獲得醫(yī)療處方，藥品可選擇藥店配送或物流自提兩種方式，取藥用藥更便捷。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢病患者中很大一部分都是老年人，他們對(duì)護(hù)理相關(guān)服務(wù)，也有很多需求，下一步，我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將逐步完善互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理項(xiàng)目，通過線上申請(qǐng)、 線下服務(wù)的模式，針對(duì)出院患者或患病且行動(dòng)不便的特殊人群提供上門護(hù)理服務(wù)[6]為居民提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)（References）：

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[2] 左秀然，孫淼，楊國良.基于人臉識(shí)別的醫(yī)保在線支付模式實(shí)踐[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2016.11（11）：9-11

[3] 萬文亮，姜浩.基于微信小程序的醫(yī)保脫卡支付系統(tǒng)設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2019.14（5）：55-60

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[5] 國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個(gè)文件的通知[EB/OL].（ 2018-09-17）[2020-5-1].http：//bgs.satcm.gov.cn/zhengcewenjian/2018-09-17/7909.html.

[6] 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì).國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"試點(diǎn)工作的通知[EB/OL].（2019-02-13）[2019-06-20].http：//www.gov.cn/xinwen/2019-02/13/content_5365249.html.

收稿日期：2021-09-02

作者簡(jiǎn)介：付超（1985-），女，江西南豐人，碩士研究生，中級(jí)，主要研究方向：醫(yī)療信息化。