角膜塑形鏡和低濃度阿托品在兒童近視控制中的作用

高守銘　　馬姝婷　　李麗霞　　毛延焰

[摘要] 目的 探討角膜塑形鏡和低濃度阿托品在兒童近視控制中的作用。 方法 選取2018年1月至2019年5月我院就診的140例近視兒童為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各70例。對(duì)照組給予角膜塑形鏡配戴干預(yù)，試驗(yàn)組給予角膜塑形鏡配戴和低濃度阿托品干預(yù)，比較兩組治療前后屈光度及眼軸長度的變化情況，比較兩組LLT、OSI、BUT指標(biāo)情況及不良反應(yīng)總發(fā)生率，比較兩組角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、IOP。 結(jié)果 治療后試驗(yàn)組眼軸長度變化差值為（0.12±0.02）mm、屈光度變化差值為（0.04±0.01）D，明顯低于對(duì)照組的（0.67±0.12）mm、（1.06±0.13）D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后試驗(yàn)組的LLT為（62.11±4.72）mm、BUT為（6.15±2.05）s，明顯長于對(duì)照組的（56.84±5.35）mm、（5.31±1.25）s，OSI為（1.27±0.33）低于對(duì)照組的（1.94±0.31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較（18.6% vs. 20.0%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、IOP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品治療效果較為理想，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 角膜塑形鏡;低濃度阿托品;兒童;近視

[中圖分類號(hào)] R778.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）12-0087-04

The role of orthokeratology and low-concentration atropine in the control of myopia in children

GAO Shouming? ?MA Shuting? ?LI Lixia? ?MAO Yanyan

Department of Ophthalmology， Fuzhou Children′s Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou Children′s Hospital of Fujian Province， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To explore the effect of orthokeratology and low-concentration atropine in the control of myopia in children. Methods A total of 140 myopic children who were treated in our hospital from January 2018 to May 2019 were selected as the research objects. They were divided into the experimental group and the control group by a random number table，with 70 cases in each group. The control group was given the intervention of orthokeratology lens wearing，and the experimental group was given the intervention of orthokeratology lens wearing and low-concentration atropine. The changes in refractive power and axial length of the two groups before and after treatment were compared. The LLT， OSI， BUT， the total incidence of adverse reactions， and the corneal endothelium count and IOP bwtween the two groups were compared. Results After treatment，the difference in axial length change （0.12±0.02） mm and the difference in refractive power （0.04±0.01） D in the experimental group were lower than those of （[0.67±0.12] mm， [1.06±0.13] D） in the control group，with significant difference（P<0.05）. After treatment， the LLT was（62.11±4.72） mm and BUT was（6.15±2.05） s in the experimental group，which were longer than those of （[56.84±5.35] mm， [5.31±1.25]s） in the control group. OSI was （1.27±0.33） in the experimental group was lower than that of （1.94±0.31） in the control group， with significant difference （P<0.05）. After treatment， there was no significant difference in the adverse reaction rate between the experimental group （18.6%） and the control group （20.0%）（P>0.05）. After treatment， there was no significant difference in the corneal endothelium count and IOP between the experimental group and the control group（P>0.05）. Conclusion Orthokeratology combined with low-concentration atropine has a better therapeutic effect and is worthy of clinical application.

[Key words] Orthokeratology; Low-concentration atropine; Children; Myopia

近視的發(fā)生是由于眼軸過長，當(dāng)處于調(diào)節(jié)放松狀態(tài)時(shí)，平行光線進(jìn)入眼球的屈光系統(tǒng)后在視網(wǎng)膜前聚焦，導(dǎo)致所看到的物像模糊不清[1]。目前我國青少年的近視發(fā)生率首居世界第一，臨床中尚無治療兒童近視的確切方法，因此如何有效控制近視的發(fā)展成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。常規(guī)的框架眼鏡是常用矯正近視的方法，但其不具有控制近視發(fā)展的作用[2]。角膜塑形鏡是一種特殊設(shè)計(jì)的硬性透氣性隱形眼鏡，目前認(rèn)為能有效控制眼軸的增長，進(jìn)而起到控制近視發(fā)展的作用。低濃度阿托品對(duì)近視具有一定的控制作用，但臨床中有關(guān)角膜塑形鏡和低濃度阿托品在兒童近視控制作用中的相關(guān)文獻(xiàn)較少，本研究為探討其兩者對(duì)兒童近視的控制作用，現(xiàn)選取2018年1月至2019年5月我院就診的140例近視兒童為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年5月我院就診的140例近視兒童為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各70例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合兒童近視的診斷標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)視視力下降（<1.0），近視視力正常（>1.0），矯正視力達(dá)到1.0以上，經(jīng)散瞳驗(yàn)光后診斷為近視性屈光不正[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡<18歲者;②無角膜塑形鏡配戴及用藥禁忌證者;③患者及家屬知情本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①試驗(yàn)前接受干擾結(jié)果的治療者;②依從性差、拒絕配合治療者;③患有干眼癥、角膜炎及眼部手術(shù)者。對(duì)照組男39例，女31例，年齡7～16歲，平均（10.5±2.0）歲，屈光度-1.91～3.07 D，平均（-2.41±0.45）D，眼軸長度23.08～27.16 mm，平均（23.57±2.67）mm;試驗(yàn)組男37例，女33例，年齡7.5～16.5歲，平均（11.0±2.0）歲，屈光度-1.93～3.05 D，平均（-2.43±0.47）D，眼軸長度23.10～27.18 mm，平均（23.62±2.54）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組在入院后均給予視力檢測(cè)、驗(yàn)光、角膜染色、角膜曲率、眼壓測(cè)量、散瞳驗(yàn)光等檢查，并將結(jié)果進(jìn)行記錄。對(duì)照組給予角膜塑形鏡（美國Paragon CRT，20163223260）配戴干預(yù)，測(cè)量角膜屈光度、角膜偏心率及角膜中心曲率的半徑，根據(jù)結(jié)果選取合適的試戴鏡片進(jìn)行試戴操作，在裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行試戴評(píng)估，鏡片中心的定位合適、瞬目后移動(dòng)<2 mm、熒光素鈉染色分界清晰為最佳適配狀態(tài)。若適配不良則更換試戴鏡片重新適配，注意每只眼更換配戴的次數(shù)不超過3次。根據(jù)最佳適配狀態(tài)的參數(shù)及試戴后的角膜地形圖訂制適合患者的角膜塑形鏡，并指導(dǎo)患者正確配戴的方法及鏡片保養(yǎng)的事項(xiàng)，于每天夜間配戴8～10 h。

試驗(yàn)組給予角膜塑形鏡配戴和低濃度阿托品干預(yù)，角膜塑形鏡配戴干預(yù)法與對(duì)照組完全相同，并在睡前（角膜塑形鏡配戴前半小時(shí)）給予0.1 mg/mL（濃度0.01%）的阿托品滴眼液（配制來自福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州兒童醫(yī)院眼科，5 mL：0.5 mg=0.01%）進(jìn)行滴眼，一眼1滴/次。兩組均治療1年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組治療前和治療1年后屈光度及眼軸長度的變化情況? 屈光度應(yīng)用拓普康電腦驗(yàn)光儀測(cè)定;眼軸長度應(yīng)用晶星900光學(xué)生物測(cè)量儀測(cè)定，變化程度越小提示控制效果越高[4]。②比較兩組治療前和治療一年后的淚膜脂質(zhì)層厚度（Lipid layer thickness，LLT）、客觀散射指數(shù)（Objective scattering index，OSI）、 淚膜破裂時(shí)間（Break-up time，BUT），LLT應(yīng)用眼表干涉儀測(cè)定;淚膜動(dòng)態(tài)檢測(cè)應(yīng)用雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)OQAS-Ⅱ，進(jìn)而獲取OSI;同時(shí)監(jiān)測(cè)BUT[5]。③比較兩組在治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，包括結(jié)膜炎、角膜點(diǎn)染、畏光等，計(jì)算發(fā)生率。同時(shí)記錄兩組治療后的角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)及眼壓（IOP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后眼軸長度及屈光度比較

治療后試驗(yàn)組眼軸長度變化差值、屈光度變化差值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后LLT、OSI、BUT比較

治療后試驗(yàn)組的LLT、BUT長于對(duì)照組，OSI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療后對(duì)照組發(fā)生結(jié)膜炎8例（11.4%），角膜點(diǎn)染2例（2.8%），畏光4例（5.7%），總發(fā)生率為14例（20.0%）;治療后試驗(yàn)組發(fā)生結(jié)膜炎5例（7.1%），角膜點(diǎn)染0例（0.0%），畏光8例（11.4%），總發(fā)生率為13例（18.6%）;治療后兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4兩組角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)及IOP比較

治療后對(duì)照組角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)為（-35.95±7.32）mm2，IOP為（-0.52±0.17）mmHg;試驗(yàn)組角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)為（-36.07±8.25）mm2，IOP為（-0.55±0.21）mmHg;治療后兩組角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、IOP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，影響視力的因素也越來越多。電子科技的發(fā)展帶給人們方便的同時(shí)也帶來了一定的負(fù)面影響。大多數(shù)兒童長時(shí)間不規(guī)范使用電子產(chǎn)品而導(dǎo)致視力下降，同時(shí)長時(shí)間熬夜、不注意眼部衛(wèi)生及遺傳因素也可能引發(fā)近視的產(chǎn)生[6]。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前青少年近視在我國的發(fā)病率已高達(dá)80%。近視的度數(shù)會(huì)隨著用眼強(qiáng)度與年齡而持續(xù)增長，未來會(huì)嚴(yán)重影響兒童的正常生活[7]。近視是一種不可治愈的疾病，但其可預(yù)防及控制，因此在兒童時(shí)期通過有效的手段來控制近視的進(jìn)展是極為重要的。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代角膜塑形術(shù)為青少年的近視控制提供了有效的手段。角膜塑形鏡是一種特殊設(shè)計(jì)的角膜接觸鏡，主要是在夜間進(jìn)行配戴[8]。角膜塑形鏡其內(nèi)表面設(shè)計(jì)為逆幾何形態(tài)，材料具有高度的透氧性[9]。該鏡片的作用機(jī)制主要是角膜與鏡片之間的淚液分布不均而產(chǎn)生的負(fù)壓機(jī)制及眼瞼對(duì)鏡片的壓迫作用，使患者的角膜上皮進(jìn)行程序化的移行以達(dá)到角膜塑形的效果，從而提高白天的裸眼視力?，F(xiàn)有臨床研究認(rèn)為，角膜塑形鏡塑形后患者的角膜中央?yún)^(qū)比較平坦，中周部區(qū)角膜變陡峭，這樣的角膜形態(tài)，能夠有效降低周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦，進(jìn)而控制眼軸進(jìn)一步增長[10]。

阿托品是M膽堿受體阻滯劑的一種，其具有調(diào)節(jié)散瞳、解除痙攣的作用，已證實(shí)長期應(yīng)用能夠控制近視的進(jìn)展。目前醫(yī)學(xué)上尚未明確阿托品的作用機(jī)制。有研究指出，阿托品是通過非調(diào)節(jié)機(jī)制來減慢近視的發(fā)展速度，一方面該藥物可能作用于視網(wǎng)膜、鞏膜上的毒蕈堿受體，從而抑制眼軸的增長[11]。另一方面也可能是通過抑制多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，阻礙視網(wǎng)膜的信號(hào)傳導(dǎo)，從而控制眼軸的增長[12]。同時(shí)臨床在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，給予近視動(dòng)物模型應(yīng)用阿托品治療期間，近視動(dòng)物模型的鞏膜形態(tài)發(fā)生明顯改變，阿托品可有效控制眼軸的增長，因此阿托品可對(duì)鞏膜纖維層產(chǎn)生作用而控制近視[13]。有研究指出，阿托品的用藥濃度對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生有著很大的聯(lián)系，因此本研究給予兒童應(yīng)用的是低濃度阿托品。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組眼軸長度變化差值、屈光度變化差值低于對(duì)照組（P<0.05），提示在近視眼的控制中，角膜塑形鏡和低濃度阿托品能夠更好地控制眼軸長度增長及屈光度的變化。

BUT可評(píng)估淚膜的功能，其時(shí)間降低提示眼表淚膜穩(wěn)定性下降;LLT多存在淚液外層，其對(duì)維持淚液的穩(wěn)定性發(fā)揮著重要作用，而OSI能夠間接反映出淚膜的質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組的LLT、BUT長于對(duì)照組，OSI低于對(duì)照組（P<0.05），提示在近視眼的控制中，角膜塑形鏡和低濃度阿托品對(duì)淚膜功能的影響仍然存在。分析其原因可能是由于角膜塑形鏡的配戴會(huì)引起LLT變薄，加速液體層的蒸發(fā)，進(jìn)而對(duì)淚膜的穩(wěn)定性造成影響;但在加入低濃度阿托品干預(yù)后，其對(duì)膽堿能節(jié)后纖維支配的效應(yīng)器產(chǎn)生阻斷，反而能夠促使其保持角膜上皮細(xì)胞的完整，從而降低所造成的影響。

對(duì)照組配戴角膜塑形鏡后多發(fā)的不良反應(yīng)為結(jié)膜炎，而角膜塑形鏡和低濃度阿托品多發(fā)的不良反應(yīng)為畏光，分析其原因是由于低濃度阿托品可作用于瞳孔的括約肌M受體，對(duì)膽堿能神經(jīng)作用于睫狀肌的過程產(chǎn)生阻斷，進(jìn)而可能會(huì)引起括約肌麻痹癥狀，引起畏光的發(fā)生[15]。但治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析可能是由于低濃度阿托品降低了對(duì)眼部的刺激。本研究結(jié)果還顯示，治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、IOP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩組均有角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)丟失的現(xiàn)象，分析其原因是角膜內(nèi)皮會(huì)隨年齡增長而丟失，并非因治療引起的。而低濃度阿托品雖會(huì)引起擴(kuò)瞳而升高眼壓，但兩組比較無明顯差異，提示配戴角膜塑形鏡及應(yīng)用低濃度阿托品并不會(huì)引起眼壓的升高。但本研究還存在許多不足之處，觀察的指標(biāo)、樣本等數(shù)據(jù)較少，因此后期的研究中應(yīng)加大觀察樣本、指標(biāo)等，從而能夠獲取更準(zhǔn)確的研究結(jié)果。

綜上所述，在兒童近視的控制中，角膜塑形鏡和低濃度阿托品的聯(lián)合使用后效果理想，能夠更好地控制眼軸長度增長、屈光度的加深，降低對(duì)淚膜功能的影響，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

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（收稿日期：2020-10-30）