終結(jié)新冠流行，還有哪些關(guān)卡

蘇靜靜

控制和根除疾病是人類自古就有的愿望，而從愿望變?yōu)榭蓪?shí)現(xiàn)的目標(biāo)，有賴于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。疫苗接種被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)科學(xué)最偉大的成就之一，也被認(rèn)為是回報(bào)率最高的公共衛(wèi)生投入，不論是對(duì)于個(gè)人還是人群來說。美國傳染病專家安東尼·福奇在《科學(xué)》雜志上撰文稱，“面對(duì)世界大流行，開發(fā)有效的疫苗始終是最為緊急的優(yōu)先事項(xiàng)”，這似乎代表了醫(yī)學(xué)界普遍的共識(shí)。

二戰(zhàn)后，針對(duì)多種傳染病的疫苗和抗生素陸續(xù)問世，曾經(jīng)給人們帶來無盡的樂觀。1980年，世界衛(wèi)生組織宣布全球徹底消滅天花，這是人類迄今為止唯一通過疫苗接種消滅的疾病。那么，新冠病毒疫苗會(huì)是這次疫情的答案嗎？

可以說，疫苗是新冠疫情的答案，不過目前這個(gè)答案還很不完整。正如世界衛(wèi)生組織指出的，全球免疫行動(dòng)的成功，必須有賴于實(shí)現(xiàn)和保持高的疫苗接種率。而要實(shí)現(xiàn)高水平的疫苗接種率，還有若干問題有待克服。

疫苗猶豫

如果我們回頭來看天花根除的歷史，可以發(fā)現(xiàn)，牛痘疫苗作為人類阻斷天花傳播的有效方法，早在18世紀(jì)中期便已誕生，但人類徹底消滅天花的歷程足有200多年。

實(shí)際上，疫苗發(fā)明的歷史一直伴隨著一部“反疫苗”的歷史，其中有科學(xué)的理性，但也裹挾著政治、商業(yè)、國家安全、文化和宗教等各種力量的角逐。世界衛(wèi)生組織免疫策略咨詢專家工作組將疫苗猶豫定義為：一種受到多種因素影響接種疫苗的行為，即從完全接受者到完全拒絕者之間的連續(xù)范圍的一組人群。

疫苗猶豫是一個(gè)在特定背景下的復(fù)雜問題，根據(jù)時(shí)間、地點(diǎn)和疫苗的不同而變化。其影響因素包括誤導(dǎo)信息（接受反接種疫苗組織的宣傳或有影響力的公眾人物的相關(guān)言論），缺乏信心（不相信疫苗或?qū)︶t(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生保健系統(tǒng)等不信任），自滿情緒（認(rèn)為不需要疫苗，不重視疫苗），便利程度（接種疫苗路途較遠(yuǎn)），費(fèi)用較高，以及對(duì)疫苗安全性的質(zhì)疑等。當(dāng)今自媒體時(shí)代，有關(guān)新冠病毒疫苗安全性的真假消息飛速傳播，加劇了人們對(duì)接種疫苗的猶豫。

接種政策

通過疫苗這種技術(shù)手段控制疫情，并不是一直順利的。世界各國的疫苗接種政策差異很大，有的國家很早就出臺(tái)了強(qiáng)制性的疫苗接種政策，而有的國家則很晚，比如法國在1902年前，一直沒有強(qiáng)制性的疫苗接種政策。1840年，英國的疫苗接種法案就規(guī)定，給窮人免費(fèi)接種疫苗。然而，當(dāng)一些國家通過強(qiáng)制性疫苗接種法律并開始執(zhí)行時(shí)，疫苗接種工作卻常常會(huì)遭遇抵制。

英國在1853年通過強(qiáng)制性疫苗接種立法，并在1867年和1871年嚴(yán)格執(zhí)行。由于天花疫情的暴發(fā)，政府借助罰款和監(jiān)禁等懲罰手段強(qiáng)推疫苗接種工作，但強(qiáng)制措施反而引發(fā)了激烈抵制。19世紀(jì)80年代，英國大約出現(xiàn)了200個(gè)反疫苗接種組織。最后，國家取消強(qiáng)制接種的做法，1898年通過了新的疫苗接種法案，表面上規(guī)定疫苗接種仍是強(qiáng)制性的，但事實(shí)上卻對(duì)出于道義的抵制行為網(wǎng)開一面，從而使得嬰兒的接種率大幅下降。

美國社會(huì)對(duì)強(qiáng)制接種的抵制比英國還要強(qiáng)烈，盡管各州的情況迥異，但其總體接種率低于大部分通過強(qiáng)制性立法的歐洲國家。在美國的農(nóng)村地區(qū)，接種率常常不足10%。因此，美國的天花發(fā)病率相當(dāng)高。直到20世紀(jì)80年代，疫苗接種才在美國成為慣例。

世界衛(wèi)生組織在剩余的少數(shù)國家進(jìn)行根除天花的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)時(shí)受到推薦的標(biāo)準(zhǔn)做法，是在某種形式的強(qiáng)制性立法支持下，開展大規(guī)模的免疫接種目標(biāo)，設(shè)定在三五年內(nèi)覆蓋這幾個(gè)國家至少80%的人口。1964年，世衛(wèi)組織天花根除專家委員會(huì)設(shè)立了更高的接種率建議，要求百分之百覆蓋這一地區(qū)人口。這個(gè)推薦數(shù)據(jù)建立在印度經(jīng)驗(yàn)上。由于印度人口稠密天花發(fā)病率很高，80%的疫苗接種率被認(rèn)為并不足以阻斷天花疫苗病毒傳播。

疫苗的安全危機(jī)

1882年，德國細(xì)菌學(xué)家羅伯特·科赫確定了結(jié)核病的致病菌——結(jié)核桿菌。20世紀(jì)20年代初，因法國科學(xué)家阿爾伯特·卡邁特和卡米爾·介蘭發(fā)明了結(jié)核疫苗，故該疫苗被稱為卡介苗（BCG）。這是目前唯一以發(fā)明者姓氏命名的疫苗。他們于1921年開始進(jìn)行人體試驗(yàn)，經(jīng)累積案例與統(tǒng)計(jì)，接種疫苗的肺結(jié)核病患死亡率約為2%。這一系列試驗(yàn)被視為卡介苗有效的有力證據(jù)，接下來他們?yōu)榘屠璨槔硖蒯t(yī)院的一名嬰兒接種了該疫苗。孩子的母親在分娩后死于結(jié)核病，孩子口服卡介苗后沒有得病。之后，隨著越來越多的孩子接種疫苗，卡介苗的接受度也日益增加，特別是在法國和北歐國家。

1928年，國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織推薦卡介苗普遍應(yīng)用于新生兒，但一場悲劇差點(diǎn)斷送了卡介苗的前程。德國呂貝克衛(wèi)生部門于1930年2月24日開始實(shí)施嬰兒接種，共有256名新生兒接受了口服卡介苗，結(jié)果造成76名嬰兒死亡，131名嬰兒發(fā)病。

后來的調(diào)查證實(shí)，是因?yàn)橐呙缭谏a(chǎn)過程中意外污染了結(jié)核桿菌的有毒菌株，致病和致死并非卡介苗本身的問題。但出于對(duì)疫苗安全性和有效性的擔(dān)憂，德國中止了卡介苗接種。這一悲劇的發(fā)生，推遲了卡介苗在英國和美國的推廣。二戰(zhàn)期間，結(jié)核病在歐洲和亞洲死灰復(fù)燃，卡介苗才得以大規(guī)模使用。

全球的不公平

目前，全球多個(gè)國家已經(jīng)開始了新冠病毒疫苗接種工作，但在這項(xiàng)全球疫苗接種運(yùn)動(dòng)中，存在嚴(yán)重的疫苗分配不均的情況。世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞警告稱，這種不平等的疫苗政策，使得世界正面臨著災(zāi)難性的道德失敗，世界上最貧窮的國家需要為這種失敗付出生命和生計(jì)的代價(jià)。聯(lián)合國秘書長古特雷斯也指出，當(dāng)前免疫工作“嚴(yán)重不平等且不公正”。在所有已完成的疫苗接種中，75%的疫苗接種集中在10個(gè)國家，“受到?jīng)_突和不安全因素影響的群體尤其面臨掉隊(duì)的風(fēng)險(xiǎn)”。他毫不諱言：“疫苗公平是人類社會(huì)當(dāng)前面臨的最嚴(yán)峻的道德考驗(yàn)?！?/p>

根據(jù)英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）的一篇文章提供的數(shù)據(jù)，目前富裕國家已經(jīng)從全球領(lǐng)先的13家疫苗生產(chǎn)商那里，獲得了至少一半的新冠病毒疫苗。中低收入國家只能使用剩余的小部分。盡管這些國家擁有世界上85%以上的人口，但他們卻只擁有著全球不到一半的新冠病毒疫苗。該文章預(yù)測，即使這13家疫苗生產(chǎn)商以最大產(chǎn)能生產(chǎn)，到2022年，世界上至少還有1/5的人口無法接種疫苗。

新冠病毒疫苗分配不公，凸顯了日趨嚴(yán)重的全球性不平等現(xiàn)象，一幅不平等的圖畫也展現(xiàn)在世人面前，很多貧困國家的兒童并沒有疫苗接種。最新開發(fā)出的兩種兒童疫苗是針對(duì)“被遺忘的殺手”肺炎球菌?。ǚ窝祖溓蚓蓪?dǎo)致肺炎、腦膜炎和其他感染）和輪狀病毒。然而，在衛(wèi)生條件較差的低收入國家，5歲以下兒童死于肺炎球菌病和輪狀病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于高收入國家。由于這些國家的衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施匱乏甚至缺失，這些疫苗恰恰是無法負(fù)擔(dān)和不可及的。

“非洲腦膜炎帶”便是令人心痛的證據(jù)，盡管純化的、對(duì)熱穩(wěn)定的凍干流腦疫苗早已問世，流行性腦膜炎依然在從西部塞內(nèi)加爾到東部埃塞俄比亞的非洲地區(qū)周期性肆虐，病死率高達(dá)10%～50%。

疫苗生產(chǎn)能力

疫苗的生產(chǎn)過程復(fù)雜，涉及上下游產(chǎn)業(yè)鏈，主體眾多，即便美國公開疫苗專利，相關(guān)國家短期內(nèi)也很難獲得疫苗生產(chǎn)能力。新冠病毒疫苗的產(chǎn)業(yè)鏈，涉及多個(gè)領(lǐng)域，具有覆蓋廣、流程多、業(yè)務(wù)大等特點(diǎn)。

新冠病毒疫苗產(chǎn)業(yè)鏈的上游為疫苗的包裝和原材料，主要涉及藥用玻璃瓶、預(yù)灌封注射器、瓶蓋、藥用輔料等。中游為疫苗研發(fā)生產(chǎn)，主要涉及相關(guān)疫苗研發(fā)和生產(chǎn)企業(yè)。下游為疫苗的終端使用和疫苗的處理，主要涉及注射器及醫(yī)療廢物的處理等。此外，新冠病毒疫苗的流通貫穿產(chǎn)業(yè)鏈的全過程，主要涉及冷鏈設(shè)備、冷鏈運(yùn)輸、冷鏈流通和冷鏈物流等。新冠病毒疫苗的原材料供需缺口也嚴(yán)重不平衡。

全球范圍內(nèi)新冠病毒疫苗的需求量將超過100億劑，這需要約20萬次托盤裝運(yùn)、約1500萬次冷藏箱運(yùn)送以及約15000架次航班運(yùn)輸。約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)療運(yùn)營管理學(xué)教授戴廷龍（Tinglong Dai）甚至表示，新冠病毒疫苗的供應(yīng)鏈將是有史以來最復(fù)雜的（醫(yī)藥物流）供應(yīng)鏈之一。一些新冠病毒疫苗需要低至零下80℃～零下20℃的溫度，覆蓋約有30億人口的地區(qū)物流基礎(chǔ)設(shè)施尚不發(fā)達(dá)，疫苗運(yùn)輸所需的冷鏈設(shè)備也大量缺乏。

總之，盡管疫苗的開發(fā)取得了巨大進(jìn)步，終結(jié)新冠疫情流行的最大希望是接種疫苗，但是，上述難題也是橫亙?cè)谌蛐l(wèi)生治理者面前的一個(gè)個(gè)關(guān)卡。問題的解決，還有待于多邊多元深入合作的開展。

（編輯 余運(yùn)西）