電子病歷系統(tǒng)對(duì)提高住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量及加強(qiáng)病案管理的作用

謝鎮(zhèn)玲

【摘要】? ? 目的：探究電子病歷系統(tǒng)對(duì)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量及病案管理的影響，分析其應(yīng)用價(jià)值。方法：隨機(jī)抽取我院2019年1月～12月期間（應(yīng)用紙質(zhì)病案管理）的300份設(shè)置為參照組，另外隨機(jī)抽取我院2020年1月～12月期間（應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)）的300份設(shè)置為研究組，觀察兩組住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量、病案調(diào)取時(shí)間、病案管理工作滿意度。結(jié)果：研究組住院病案首頁(yè)中疾病編碼錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、手術(shù)操作信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、身份證信息錯(cuò)誤、住院費(fèi)用信息錯(cuò)誤發(fā)生率均低于參照組，差異顯著（P<0.05）;研究組病案調(diào)取時(shí)間短于參照組，差異顯著（P<0.05）;研究組病案管理工作滿意度評(píng)分高于參照組，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：在病案管理當(dāng)中，應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，能夠提升住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，縮短病案調(diào)取時(shí)間，提升病案管理質(zhì)量，建議推廣使用。

【關(guān)鍵詞】? ? 電子病歷系統(tǒng)? ? 住院病案首頁(yè)? ?填寫(xiě)質(zhì)量? ? 病案管理

病案，是完整記載每例患者診療、護(hù)理過(guò)程的文件，其中，首頁(yè)中信息最為關(guān)鍵，是整個(gè)病案的核心內(nèi)容，也是整個(gè)病案的濃縮[1]。住院病案能夠體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理質(zhì)量及醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)，而且是臨床研究的珍貴資料、醫(yī)療糾紛中的重要法律證據(jù)。因此，提升住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量及病案管理質(zhì)量對(duì)于醫(yī)院自身發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展均具有重要意義[2]。以往，醫(yī)院多應(yīng)用紙質(zhì)病案管理方法，書(shū)寫(xiě)缺乏規(guī)范性，容易發(fā)生錯(cuò)誤，而且不易于存儲(chǔ)、查閱，不僅影響住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，也增加了病案管理難度。電子病歷系統(tǒng)，是在診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員使用信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化信息，便于存儲(chǔ)、管理、傳輸及重現(xiàn)，而且電子病歷系統(tǒng)下數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，極大降低了錯(cuò)誤率[3]。本次以我院為例，將電子病歷系統(tǒng)與紙質(zhì)病歷系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比，探究前者對(duì)于住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量、病案管理的影響。

一、資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2019年1月～12月期間（應(yīng)用紙質(zhì)病案）的300份設(shè)置為參照組，另外隨機(jī)抽取我院2020年1月～12月期間（應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)）的300份設(shè)置為研究組。參照組：外科病案82份，綜合科病案105例，兒科病案82份，呼吸科病案31份。研究組：外科病案79份，綜合科病案113例，兒科病案81份，呼吸科病案27份。兩組病案科室分布情況相近（P>0.05），具有可比性。

1.2 病案管理方法

參照組：應(yīng)用紙質(zhì)病案管理方法，患者入院后填寫(xiě)紙質(zhì)病歷，病案室管理員對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行收集，并整理、裝訂、編號(hào)、歸檔，為有需要的醫(yī)護(hù)人員提供查閱服務(wù)。

研究組：應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)管理方法。主要應(yīng)用儀器包括高速連續(xù)掃描儀、數(shù)碼照相機(jī)、計(jì)算機(jī)?；颊呷朐汉筇顚?xiě)紙質(zhì)病歷，病案室管理員對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行收集和整理，應(yīng)用掃描儀、數(shù)碼照相機(jī)掃描、處理相關(guān)資料數(shù)據(jù)，然后進(jìn)行編目、核對(duì)，最后將數(shù)據(jù)錄入電腦，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)、備份數(shù)據(jù)。經(jīng)上述數(shù)字化處理后，醫(yī)護(hù)人員能夠經(jīng)計(jì)算機(jī)登錄醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）查閱病案資料，快速調(diào)閱、打印、統(tǒng)計(jì)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量、病案調(diào)取時(shí)間、病案管理工作滿意度評(píng)分。

住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)：將所抽取病案交由病案室編碼員、質(zhì)控醫(yī)師予以核對(duì)，參照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》[4]中相關(guān)規(guī)定評(píng)價(jià)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疾病編碼、診斷信息、手術(shù)編碼、手術(shù)操作信息、身份證信息、住院費(fèi)用信息填寫(xiě)等，統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息填寫(xiě)的錯(cuò)誤率，錯(cuò)誤類型包括漏填、漏項(xiàng)、不完整、編碼錯(cuò)誤、邏輯關(guān)系矛盾。

病案調(diào)取時(shí)間：病案調(diào)取開(kāi)始至完成所使用的時(shí)間。

病案管理工作滿意度評(píng)分：根據(jù)病案完整性、病案分類情況、調(diào)閱難易程度等對(duì)病案管理進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，評(píng)分越高病案管理工作質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)，借助SPSS 26.0系統(tǒng)，行統(tǒng)計(jì)分析，基于分析結(jié)果予以描述，計(jì)數(shù)資料：“n（%）”，χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料：（），相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比以t檢驗(yàn);P<0.05有意義。

二、結(jié)果

2.1 組間住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量對(duì)比

參照組住院病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤或不規(guī)范發(fā)生率較高，疾病編碼錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、手術(shù)操作信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、身份證信息錯(cuò)誤、住院費(fèi)用信息錯(cuò)誤發(fā)生率分別為3.67%、4.00%、2.33%、2.67%、5.00%、5.33%。而研究組住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量顯著提升，疾病編碼錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、手術(shù)操作信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、身份證信息錯(cuò)誤、住院費(fèi)用信息錯(cuò)誤發(fā)生率分別為0.67%、0.67%、0.33%、0.33%、1.33%、1.00%。研究組上述錯(cuò)誤/不規(guī)范發(fā)生率均低于參照組（χ2=6.369、P=0.012;χ2=7.314、P=0.007;χ2=4.561、P=0.033;χ2=5.527、P=0.019;χ2=6.577、P=0.010;χ2=9.186、P=0.002），差異顯著（P<0.05）。

2.2 組間病案調(diào)取時(shí)間對(duì)比

參照組病案調(diào)取時(shí)間為（21.37±5.08min），研究組為（2.45±0.42min），研究組短于參照組，差異顯著（t=24.340，P<0.001）。

2.3 組間病案管理工作滿意度評(píng)分對(duì)比

參照組病案管理工作滿意度評(píng)分為（79.62±5.41分），研究組為（93.70±5.60分），研究組高于參照組（t=11.858，P<0.001），差異顯著（P<0.05）。

三、討論

病案室為醫(yī)院中的一個(gè)重要組成部分，主要負(fù)責(zé)病案管理。病案為記錄患者基本信息、入院診療資料的重要文件，不僅對(duì)于了解患者的診療情況、醫(yī)院醫(yī)療水平有重要意義，在醫(yī)療技術(shù)、司法鑒定當(dāng)中也具有重要法律意義，原則上需要保存30年[5]。醫(yī)院的病案管理質(zhì)量，尤其是病案首頁(yè)信息填寫(xiě)質(zhì)量直接影響醫(yī)院的自身發(fā)展。優(yōu)化病案管理有助于提升醫(yī)院管理水平，并為醫(yī)患維權(quán)提供更為有效的信息支持，減少醫(yī)患糾紛，進(jìn)而改善醫(yī)患關(guān)系。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理模式，受人為因素影響較多，容易發(fā)生錯(cuò)誤，而且不易于存儲(chǔ)和調(diào)取，導(dǎo)致病案管理質(zhì)量不理想[6]。我院在2020年以前仍應(yīng)用紙質(zhì)病案管理模式，住院病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤或不規(guī)范發(fā)生率較高，疾病編碼錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、手術(shù)操作信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、身份證信息錯(cuò)誤、住院費(fèi)用信息錯(cuò)誤發(fā)生率分別為3.67%、4.00%、2.33%、2.67%、5.00%、5.33%。上述錯(cuò)誤與紙質(zhì)病案管理缺乏規(guī)范性、無(wú)法有效關(guān)聯(lián)相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、人為統(tǒng)計(jì)容易發(fā)生錯(cuò)誤等因素有關(guān)。而且，研究發(fā)現(xiàn)紙質(zhì)病案管理模式下病案調(diào)取時(shí)間超過(guò)20（21.37±5.08）min，病案管理工作滿意度不足80分（79.62±5.41）。以上分析證實(shí)，傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理模式存在明顯不足，會(huì)影響住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量及病案管理質(zhì)量，需要予以改進(jìn)。

電子病歷系統(tǒng)是在數(shù)字化背景下形成的新型病案管理系統(tǒng)，應(yīng)用了大量數(shù)字化成果，彌補(bǔ)了紙質(zhì)病案管理中人工管理方式的不足，如：

（1）應(yīng)用邏輯校對(duì)數(shù)據(jù)：電子病歷系統(tǒng)能夠以信息化手段對(duì)相關(guān)填寫(xiě)內(nèi)容做邏輯校對(duì)，通過(guò)在線監(jiān)控，科學(xué)、準(zhǔn)確、規(guī)范住院病案首頁(yè)填寫(xiě)，提升其填寫(xiě)質(zhì)量[7]。

（2）通過(guò)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)提升病案首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確率。電子病歷系統(tǒng)將患者一般資料、入院診斷、臨床治療、出院等信息均輸入電腦當(dāng)中，并將病案首頁(yè)相關(guān)信息與電子病歷中入院記錄、治療記錄、出院記錄自動(dòng)關(guān)聯(lián)，自動(dòng)糾錯(cuò)，病案室編碼員、質(zhì)控醫(yī)師可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在線修改，降低錯(cuò)誤率，提升住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量及整體病案管理質(zhì)量。

（3）自動(dòng)導(dǎo)入病案首頁(yè)信息并構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)人工整理病案的模式，能夠自動(dòng)將相關(guān)信息數(shù)據(jù)導(dǎo)入病案首頁(yè)，準(zhǔn)確、快捷、方便，病案管理員能夠直接調(diào)取相關(guān)信息;而且，在電子病歷系統(tǒng)背景下，可以通過(guò)控制必填項(xiàng)、設(shè)置未填寫(xiě)項(xiàng)信息提醒等方式，保證填寫(xiě)的完整性，以便病案管理員及時(shí)查缺補(bǔ)漏。電子病歷系統(tǒng)的上述優(yōu)勢(shì)，可以全面提升住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，從而降低信息填寫(xiě)錯(cuò)誤、信息填寫(xiě)不規(guī)范發(fā)生率，保證填寫(xiě)準(zhǔn)確性、完整性及分類合理性，保證病案管理質(zhì)量;而且，醫(yī)護(hù)人員可以在任何時(shí)間經(jīng)電子系統(tǒng)快速調(diào)取病案信息，極為方便。

我院于2020年開(kāi)始應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量顯著提升，疾病編碼錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、手術(shù)操作信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、身份證信息錯(cuò)誤、住院費(fèi)用信息錯(cuò)誤發(fā)生率分別為0.67%、0.67%、0.33%、0.33%、1.33%、1.00%，均顯著低于參照組（P<0.05），而且病案調(diào)取時(shí)間（2.45±0.42min）較參照組明顯縮短（P<0.05），病案管理工作滿意度評(píng)分（93.70±5.60分）較參照組明顯提升（P<0.05）。

本次研究結(jié)果與謝友勉等人[8]較為一致，表明本次研究結(jié)果可靠。充分證實(shí)，電子病歷系統(tǒng)能夠提升住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量及病案整體管理質(zhì)量具有積極作用，而且便于病案調(diào)取和應(yīng)用，應(yīng)用前景可觀。

綜上，在病案管理當(dāng)中，應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，能夠提升住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，縮短病案調(diào)取時(shí)間，提升病案管理質(zhì)量，具有推廣使用價(jià)值，建議大范圍推廣使用。

參? 考? 文? 獻(xiàn)

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