肌骨超聲檢查結果與膝骨關節(jié)炎中醫(yī)證型的關聯性研究

鄧 偉，曾 平，馮程欽，劉金富，黃佳興，梁春燕

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種全球性的高發(fā)疾病，是一種隨著年齡增長發(fā)生率逐漸增高的慢性進行性關節(jié)病癥[1]，以關節(jié)軟骨破損、軟骨下硬化、骨贅形成為主要特征[2]。隨著人類預期壽命的增加及體重超重等因素影響,KOA的患病率呈迅速升高的趨勢[3]。KOA屬于中醫(yī)學“痹證(病)”的范疇,臨床上多以“膝痹”稱之。中醫(yī)認為KOA病機特點為本虛標實,以肝腎虧虛為本,以瘀血痰濁痹阻、筋骨脈絡結聚,造成筋絡瘀滯為標，肝腎虧虛是發(fā)病基礎,筋絡瘀滯是病機關鍵[4]。中醫(yī)中藥對本病的治療有其獨特優(yōu)勢，但對于中醫(yī)辨證分型缺乏客觀指標，主要通過患者的癥狀、體征來判斷，需要臨床醫(yī)師有較豐富的臨床經驗。肌骨超聲是近年來得益于高頻超聲探頭分辨率顯著提高而發(fā)展起來的一種新技術[5]，其對膝關節(jié)周圍軟組織病變探查具有較好的敏感性和特異性[6-7]，能夠客觀檢測滑膜的厚度以及增生滑膜內的血流分布、積液、軟骨、軟骨下骨質、骨贅、囊腫等情況，且檢測方便、安全、無放射性。本研究旨在探討KOA中醫(yī)辨證分型與膝關節(jié)肌骨超聲結果的內在聯系，為中醫(yī)辨證規(guī)范化提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019-01～2020-01于我院就診的KOA患者100例(128膝)，根據中醫(yī)辨證論治原理將其分為風寒濕痹證組(17例，24膝)、濕熱蘊結證組(30例，34膝)、肝腎虧虛證組(34例，40膝)和氣滯血瘀證組(19例，30膝)。四組性別、年齡、體質量指數(Body Mass Index，BMI)和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 四組一般資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)符合《膝骨關節(jié)炎中西醫(yī)結合診療指南》[8]中關于KOA的診斷標準，且有KOA疼痛癥狀；(3)未經系統(tǒng)治療。排除標準：(1)合并膝關節(jié)其他炎性疼痛性疾病，如風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、血友病性關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎等；(2)合并膝關節(jié)創(chuàng)傷，如半月板撕裂、韌帶損傷、骨軟骨挫傷及骨折等。所有研究對象均知情同意參與本研究。

1.3中醫(yī)辨證分型方法 參考《膝骨關節(jié)炎中西醫(yī)結合診療指南》[8]，分為(1)風寒濕痹型：關節(jié)酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重著或腫脹變形，關節(jié)活動欠靈活，遇冷加劇，得溫痛減，舌質淡，苔白膩，脈緊或沉。(2)濕熱蘊結型：關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，可伴全身發(fā)熱或皮膚紅斑，舌質紅，苔黃，脈滑數。(3)肝腎虧虛型：關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，遇勞更甚，舌質紅，少苔，脈沉細弱。(4)氣滯血瘀型：關節(jié)刺痛，痛有定處，局部僵硬，或麻木不仁，舌質紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脈弦澀。

1.4肌骨超聲檢查方法及觀察指標 由固定兩名超聲醫(yī)師對受檢查者進行檢測，使用阿波羅500全數字化彩色多普勒超聲診斷儀(佳能)。探頭：線陣高頻探頭，頻率5.0～12 MHz。操作手法及判斷標準：患者平臥位或坐位膝關節(jié)屈曲12°，探頭縱置于髕骨尖上方在膝部股四頭肌腱、髕上囊垂直掃查。對膝關節(jié)異常情況進行準確記錄，測量積液范圍、積液深度，當積液范圍、積液深度>4 ml為陽性?；用}血流的陽性表現為滑膜異常呈星狀、樹枝狀或網狀血流信號。膝關節(jié)屈曲至最大角度時(90°～135°)，于髕骨上方、髕骨兩側緣縱橫掃查，可分別顯示股骨滑車及內、外髁負重面軟骨。觀察滑車中央溝及股骨內、外髁關節(jié)面軟骨表面的連續(xù)性、回聲清晰銳利度、軟骨內部變化、軟骨局部形態(tài)改變及軟骨厚度變化，當滑膜厚度≥2 mm為膝關節(jié)滑膜增厚陽性。關節(jié)軟骨表面連續(xù)中斷、粗糙、不光滑、分布不均，甚至局限性變薄或缺失為軟骨及軟骨下骨質破壞陽性。腘窩處有囊性腫塊為腘窩囊腫陽性，有骨贅形成為骨贅形成陽性[9]。

2 結果

2.1四組滑膜增厚陽性率、滑膜血流陽性率比較 四組滑膜增厚陽性率和滑膜血流陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中濕熱蘊結證組的滑膜增厚陽性率和滑膜血流陽性率均顯著高于風寒濕痹證組、氣滯血瘀證組和肝腎虧虛證組(P<0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組滑膜增厚陽性率、滑膜血流陽性率比較[n(%)]

2.2四組骨贅形成陽性率、軟骨及軟骨下骨質破壞陽性率比較 四組骨贅形成陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。四組軟骨及軟骨下骨質破壞陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中肝腎虧虛證組的軟骨及軟骨下骨質破壞陽性率顯著高于風寒濕痹證組、氣滯血瘀證組和濕熱蘊結證組(P<0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 四組骨贅形成陽性率、軟骨及軟骨下骨質破壞陽性率比較[n(%)]

2.3四組關節(jié)積液陽性率、腘窩囊腫陽性率比較 四組關節(jié)積液陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中濕熱蘊結證組和氣滯血瘀證組的關節(jié)積液陽性率均顯著高于風寒濕痹證組和肝腎虧虛證組(P<0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。四組腘窩囊腫陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中氣滯血瘀證組的腘窩囊腫陽性率顯著高于風寒濕痹證組和肝腎虧虛證組(P<0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 四組關節(jié)積液陽性率、腘窩囊腫陽性率比較[n(%)]

3 討論

3.1KOA是一種退行性疾病，屬于中醫(yī)學的“痹證”范疇，就病因病機而言，肝腎虧虛、筋骨痿弱是基礎，風、寒、濕、痰、瘀參與其中[10]，證型分為風寒濕痹證、濕熱蘊結證、肝腎虧虛證、氣滯血瘀證。其病理特征主要包括滑膜炎、關節(jié)軟骨變性、軟骨下骨增厚、骨贅形成、囊腫形成和關節(jié)囊肥大[11]。目前臨床上采用X線片、核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)等方法對KOA進行診斷。其中以X線最為常用，能清晰地顯示關節(jié)的骨骼肌系統(tǒng)，但不能顯示軟組織。MRI和肌骨超聲也可對KOA的相關特征進行成像，包括骨贅、積液、滑膜炎、滑囊炎和軟骨等。但MRI檢查較為昂貴且耗時長。相比之下，肌骨超聲具有更好的成本效益。肌骨超聲能夠觀察關節(jié)內軟骨的改變，正常關節(jié)軟骨的聲像圖表現為一條勻滑曲線。隨著KOA的進展，關節(jié)軟骨被破壞，超聲聲像圖表現為關節(jié)軟骨粗糙、不光滑、分布不均，甚至局限性變薄或缺失。另外，肌骨超聲還可以顯示滑膜損傷程度。黃丹[12]的研究顯示，肌骨超聲與MRI在診斷膝關節(jié)滑膜炎方面比較無顯著差異。肌骨超聲能夠清晰地觀察到滑膜的情況，正常的滑膜無增生或厚度<2 mm，而增生的滑膜表現為絨毛狀或者結節(jié)狀，主要朝著關節(jié)腔內突起，在肌骨超聲中呈等回聲或低回聲。通過彩色多普勒血流顯像技術能夠直觀檢測到滑膜的血流情況，聲像圖表現為滑膜異常增多的血流信號，呈星狀、樹枝狀或網狀血流信號，可更好地評估病情。而對于骨贅，X線只能一個平面上觀察骨贅大小，不能全面觀察關節(jié)周圍的骨贅情況。Okano等[13]研究結果顯示，肌骨超聲可較X線更靈敏地觀察到較小的關節(jié)周圍骨贅。在肌骨超聲中，腘窩囊腫表現為腘窩處有囊性腫塊，包膜比較光滑，有不規(guī)則的回聲。在關節(jié)積液時，聲像圖表現為關節(jié)滑膜毛糙、增厚，局部液性暗區(qū)里可見乳頭狀或者絮狀的回聲結構。肌骨超聲在KOA的診斷中具有較高的參考價值，將其與中醫(yī)辨證聯系起來，為中醫(yī)辨證體系制定統(tǒng)一的標準，對臨床實踐有重要的指導意義。本研究觀察了128例KOA病膝的肌骨超聲改變，并結合中醫(yī)證型進行了討論。

3.2膝關節(jié)具有較多的滑膜，病理切片中炎癥關節(jié)微血管分布與多普勒血流信號強度具有關聯?；ぱ自絿乐?，關節(jié)周圍探測血流信號越豐富，關節(jié)滑膜增厚情況也更顯著[14]。骨關節(jié)炎不僅是骨病,也是筋病。中醫(yī)學所談的筋,包括現代醫(yī)學所稱的肌腱、韌帶和滑膜等。外感六淫邪氣,內生濕熱、痰濁、瘀血,皆可傷及筋骨,致筋骨受損，發(fā)為骨痹。廣西地處嶺南地區(qū)，屬濕潤的亞熱帶季風氣候，天氣炎熱濕潤而多雨，這種特殊的地理氣候是該地區(qū)人群易感濕熱證的最重要外部因素。濕熱體質是廣西地區(qū)成年人最常見的偏頗體質類型，易感外界的濕熱或暑濕病邪。感受濕熱之邪，則內外相引加劇，濕熱交蒸，火熱為陽邪，陽主動，易于血動，加速關節(jié)周圍血運，則出現滑膜增厚。李寶然[15]研究發(fā)現濕熱蘊結證者滑膜增厚發(fā)生率最高。本研究也發(fā)現，濕熱蘊結證組的滑膜增厚陽性率和滑膜血流陽性率均顯著高于風寒濕痹證組、氣滯血瘀證組和肝腎虧虛證組，提示肌骨超聲能為KOA患者的中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)治療提供臨床依據。

3.3關節(jié)炎的發(fā)病機制與炎癥反應和軟骨細胞產生細胞外基質能力降低具有關聯[16]。軟骨細胞是成熟關節(jié)軟骨中的唯一細胞類型，維持軟骨穩(wěn)態(tài)和關節(jié)功能，并主導軟骨降解[17]。KOA的發(fā)生與軟骨細胞凋亡加速有關[18]。由于軟骨磨損，關節(jié)間隙變窄，關節(jié)活動不穩(wěn)，關節(jié)緣繼發(fā)增生形成骨贅。中醫(yī)基礎理論中有“腎主骨”、“肝主筋”等學說。肝腎充盈，則筋骨強健，關節(jié)滑利；肝腎虧虛，則精血不足，不能生髓充骨，筋骨失養(yǎng)而骨痿，久之軟骨退變、磨損、脫落缺失[19]。腎主水，為元氣之宅，氣化之本，腎虛則蒸騰利用排泄水液功能失調,濕濁內生，氣血不暢，筋絡瘀阻，是形成骨贅、骨性膨大的主要機制[20]。萬蓉等[21]認為，肝腎虧虛型KOA患者的股骨滑車內、外側軟骨在膝關節(jié)超聲檢查表現出了特征性改變：軟骨層次不清，局部明顯變薄、缺失，軟骨下骨表面不平整。鄭素明和關俊輝[22]研究發(fā)現，肝腎虧虛證KOA患者的軟骨及軟骨下骨質破壞陽性率最高。本研究結果也顯示，肝腎虧虛證組的軟骨及軟骨下骨質破壞陽性率顯著高于風寒濕痹證組、濕熱蘊結證組和氣滯血瘀證組，但各組在骨贅形成陽性率方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.4正常膝關節(jié)腔內僅有不超過4 ml的少量關節(jié)滑液，在一些疾病的作用刺激下可引起滑膜組織充血、水腫，血管通透性增加,使得滑膜內液體分泌增加，從而出現關節(jié)腔積液，增加關節(jié)腔內壓力，促使積液進入半膜肌，形成腘窩囊腫[23-24]。中醫(yī)認為腎主骨，肝主筋，脾主肌肉及運化，肝腎虧虛、脾腎功能失調，加之風寒濕邪侵襲，形成了不同證型的膝痹。濕熱之邪入侵人體，導致氣血運行不暢，筋脈瘀阻，濕濁內聚，痰飲內生，流注四肢關節(jié)，引起關節(jié)腫脹、積液，滑膜炎癥反應，長期已久形成腘窩囊腫。Tian等[18]研究發(fā)現，氣滯血瘀證關節(jié)積液陽性率較高。本研究結果顯示，濕熱蘊結證組和氣滯血瘀證組的關節(jié)積液陽性率均顯著高于風寒濕痹證組和肝腎虧虛證組；氣滯血瘀證組的腘窩囊腫陽性率顯著高于風寒濕痹證組和肝腎虧虛證組。

綜上所述，KOA患者的關節(jié)肌骨超聲變化與中醫(yī)證型存在關聯性，肝腎虧虛證患者易出現軟骨破壞，濕熱蘊結證患者易產生滑膜增生，氣滯血瘀證患者易產生關節(jié)積液，形成腘窩囊腫。肌骨超聲為KOA患者的辨證分型提供了客觀依據。