體外心肺復蘇在成人心臟驟停中的應用

譚奕東

心臟驟停(cardiac arrest,CA)是導致猝死的重要原因之一。據(jù)報道，院內(nèi)心臟驟停(in-hospital cardiac arrest,IHCA)的生存率為15%～17%，院外心臟驟停(out-hospital cardiac arrest,OHCA)的生存率僅為8%～10%[1-3]。而當心肺復蘇時間超過10 min時，傳統(tǒng)心肺復蘇(conventional cardiopulmonary resuscitation,CCPR)的效果與患者生存率迅速下降，僅2%的患者可獲得良好的神經(jīng)功能預后[4]。體外心肺復蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)已逐步納入心肺復蘇程序，以改善CCPR患者的低生存率。多項薈萃分析顯示，與CCPR相比，接受ECPR的患者出院生存率有所提高[5-7]。本研究對在我院采用ECPR救治的患者進行了數(shù)據(jù)收集與分析，總結(jié)ECPR在CA中應用的臨床經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2019-04～2020-12在我院EICU收住的進行ECPR救治的CA患者，剔除因原發(fā)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)功能損害(腦干出血)導致CA患者1例，共26例患者納入本研究。納入標準：需胸外按壓或開胸心臟按壓的CA患者；標準心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)搶救持續(xù)10 min未恢復穩(wěn)定的有效自主循環(huán)者。排除標準：合并嚴重的不可逆疾病；合并嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害；病歷資料不完整或缺失嚴重者。

1.2體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)建立 26例均行ECMO，ECMO建立及輔助期間管理均參照《成人體外膜氧合循環(huán)輔助專家共識》[8]。所有患者均由受過專業(yè)培訓的ECMO小組成員在超聲可視化引導下經(jīng)皮置入股靜脈-動脈插管，無需切開置管。ECMO環(huán)路由離心泵(Rotaflow,Maquet,Germany)、膜式氧合器(PLS-i 2050,Maquet,Germany)、動靜脈插管(BE-PVL/PVS/PAL,Maquet,Germany)、空氧混合器、變溫水箱及肝素涂層回路組成。

1.3研究方法 通過我院電子病歷管理系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，進行回顧性分析。將26例患者根據(jù)是否存活出院分為生存組和死亡組。比較兩組患者的臨床資料、實驗室檢查結(jié)果及各參數(shù)指標等。

1.4血氣分析檢測 血氣分析檢測使用丹麥雷度米特生產(chǎn)的血氣分析儀(ABL90 FLEX,Radiometer,Denmark)及配套試劑。

1.5心臟超聲檢測 使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的M9便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)進行床旁心臟超聲檢查，選擇相控陣扇形探頭經(jīng)心尖五腔心切面在血流顯像下觀察有無左室流出道前向射血，并通過脈沖多普勒獲得左室流出道速度時間積分(left ventricular outflow tract velocity time integral,LVOT VTI)頻譜并測量。

2 結(jié)果

2.1生存組與死亡組基線資料比較 2019-04～2020-12在我院EICU收住的進行ECPR救治的CA患者男性22例(84.62%)，且15例(57.69%)患者CA的原發(fā)病為急性心肌梗死。CA的類型以停搏多見(14例，53.85%)。同時，院內(nèi)發(fā)生CA 20例(76.92%)。生存組患者的原發(fā)病均為急性心肌梗死，且生存組均為IHCA，并進行了有效的原發(fā)病處理。見表1。

表1 生存組與死亡組基線資料比較

2.2生存組與死亡組ECMO輔助過程與結(jié)局指標比較 26例CA患者經(jīng)搶救，生存6例，死亡20例。生存組的起始乳酸值及ECPR后6 h、12 h的乳酸值均低于死亡組，ECPR后6 h、12 h的平均動脈壓均高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。床旁重癥心臟超聲評估顯示，生存組在ECMO起始時均恢復左室前向射血，而在死亡組中僅45.00%的患者恢復左室前向射血，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。生存組ECPR后6 h、12 h的LVOT VTI均高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ECMO并發(fā)癥中感染的發(fā)生率最高，在生存組中高達83.33%。26例患者中有9例成功從ECMO撤機，6例存活出院。見表2。

表2 生存組與死亡組ECMO輔助過程與結(jié)局指標比較

3 討論

3.1ECPR是一種對發(fā)生CA而CCPR失敗的患者緊急啟動ECMO的搶救性措施。CCPR僅能提供25%～30%的心排血量[9]，而ECPR可實現(xiàn)充分的末器官灌注(包括腦灌注)，減少低流量持續(xù)時間[10]。與常規(guī)CPR相比，ECPR已被證明可提高心臟灌注壓、恢復自主循環(huán)率及除顫成功率[11-12]。ECPR的成功取決于心臟停止到建立ECMO輔助的時間、適當?shù)脑O備、人員和團隊合作[13-14]，同時，某些臨床條件與不良預后密切相關，包括年齡>55歲、停搏后不能立即啟動基本生命支持、入院時腎功能受損[腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<75 ml/min]等[14]。

3.2本研究結(jié)果顯示，在本院進行ECPR的CA患者生存率為23.08%(6/26)，IHCA患者比例占全部ECPR患者的76.92%，且存活患者全部為IHCA。存活患者在ECPR開始時恢復左室前向射血的比例為100.00%，而死亡組該比例僅為45.00%。這提示院內(nèi)目擊下的CA可能獲得較高質(zhì)量的CPR與基礎生命支持，從而有利于提高出院生存率及獲得良好的神經(jīng)功能預后。在出院存活的患者中，所有患者的原發(fā)病均為急性心肌梗死，且均得到了及時有效的介入治療，而死亡組中僅45.00%的患者得到了有效的原發(fā)病處理。但由于樣本量小，以上結(jié)果未能觀察到顯著的統(tǒng)計學差異。

3.3相關研究表明[15-18]，pH<6.9、乳酸>15 mmol/L、心臟停止開始至ECMO建立的時間>60 min可能與患者的不良預后相關，當存在以上情況時，可以考慮放棄ECMO。然而在實際的臨床工作中，終止ECPR的致命后果使得患者的選擇放寬，這可能會導致預期生存率的下降。在我院收治的26例ECPR患者中，有8例(30.77%)患者pH<6.9，9例(34.62%)患者乳酸>15 mmol/L，4例(15.38%)患者心臟停止開始至ECMO建立的時間>60 min，這些患者絕大部分歸屬于死亡組。意外的是，有1例pH<6.9、乳酸>15 mmol/L的患者及1例心臟停止開始至ECMO建立的時間>60 min的患者(期間曾短暫恢復自主循環(huán)但極不穩(wěn)定)被救活，說明此類患者的成功救治仍存在可能。遺憾的是，我院目前尚無一例接受ECPR的OHCA患者被救活。

3.4生存組與死亡組在ECMO起始乳酸水平、ECMO后6 h及12 h乳酸水平、ECMO后6 h及12 h平均動脈壓、ECMO后6 h及12 h的LVOT VTI方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示生存組相較于死亡組在ECMO輔助的前期便有較好的心臟功能恢復。盡管小樣本量影響了本研究統(tǒng)計的顯著性，本研究仍為本地區(qū)的ECPR現(xiàn)狀提供了事實依據(jù)及臨床參考。

事實證明，ECMO可以為CCPR失敗的患者提供緊急的體外循環(huán)輔助，以挽救部分患者的生命。然而，受多種因素的影響(如無目擊者、未立即給予CPR、長時間未建立有效循環(huán)等)，我院ECPR在OHCA患者中的救治效果較差，未來期待更大樣本的研究，以便為提高OHCA患者的生存率提供指導。