血液腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管感染 危險(xiǎn)因素分析及優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)效果

陳文婷 孟燕 范志敏 李鳳

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院普外科，上海 100191

靜脈化療為血液腫瘤患者治療的一種重要措施，多數(shù)惡性腫瘤患者全身化療時(shí)間較長(zhǎng)，靜脈輸液為其化療期間的主要給藥途徑。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有穿刺次數(shù)少、疼痛程度輕、安全性高等特點(diǎn)〔1-3〕。但導(dǎo)管長(zhǎng)期留置可引發(fā)相關(guān)性感染，影響患者的心理狀態(tài)及預(yù)后效果。本研究主要探討血液腫瘤患者接受PICC時(shí)導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，并觀察優(yōu)質(zhì)護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年1月至2017年3月在同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院接受PICC置管的血液腫瘤患者88例作為研究對(duì)象。按隨機(jī)抽簽法將入選者分為參照組和觀察組，各44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合血液腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，且擬行化療；②維護(hù)地點(diǎn)在病房、PICC置管室；③自愿參與研究并由家屬或本人簽署知情同意書；④相關(guān)臨床資料均有效且保存完整；⑤意識(shí)和精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常，存在嚴(yán)重臟器受損者；②過敏體質(zhì)，有導(dǎo)管過敏史者；③存在其他全身性感染征象，細(xì)菌培養(yǎng)顯示為陽性者；④有嚴(yán)重出血性疾病或血栓史者；⑤穿刺部位有皮膚破損者。參照組男27例，女17例；年齡19～77歲，平均(37.8±3.4)歲；穿刺次數(shù)：≥1次15例，<1次29例；留管最長(zhǎng)時(shí)間：<1個(gè)月16例，≥2個(gè)月28例。觀察組男28例，女16例；年齡18～76歲，平均(37.3±3.8)歲；穿刺次數(shù)：≥1次14例，<1次30例；留管最長(zhǎng)時(shí)間：<1個(gè)月15例，≥2個(gè)月29例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1危險(xiǎn)因素分析 回顧性分析患者的年齡、性別、穿刺次數(shù)、留置導(dǎo)管時(shí)間等與感染發(fā)生的關(guān)系，再實(shí)施Logistic回歸分析，明確PICC感染相關(guān)單因素及獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并做歸納總結(jié)。

1.2.2護(hù)理方法 PICC留置期間，參照組配合實(shí)施常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員向患者講解行PICC的重要性、注意事項(xiàng)、操作方法及步驟等，同時(shí)實(shí)施健康宣教，遵醫(yī)囑實(shí)施相關(guān)操作。觀察組在PICC留置期間配合實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

1.2.2.1優(yōu)質(zhì)基礎(chǔ)護(hù)理 ①護(hù)理人員主動(dòng)與家屬及患者溝通，了解患者的情緒及心理動(dòng)態(tài)，評(píng)估其對(duì)PICC置管、癌癥的認(rèn)知及心理感受，制定針對(duì)性的心理干預(yù)計(jì)劃。②評(píng)估患者的文化水平、健康知識(shí)掌握情況，了解其健康教育實(shí)際需求，再實(shí)施針對(duì)性健康教育。教育內(nèi)容主要為血液腫瘤預(yù)防及治療措施、PICC相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)、置管期間常見并發(fā)癥及防治措施。通過建立宣傳欄、制作小冊(cè)、播放宣傳影像等多種形式實(shí)施宣教。③換藥護(hù)理。在置管后1 d內(nèi)換藥1次，之后透明敷貼、肝素帽更換次數(shù)為1～2次/w。敷貼更換嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。加強(qiáng)對(duì)穿刺處的觀察，發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)管脫出、炎性反應(yīng)等異常情況及時(shí)進(jìn)行處理。選用正壓脈沖式封管方式，且封管不能抽回血。抽取10 ml經(jīng)稀釋的肝素鈉溶液進(jìn)行沖管，然后正壓封管。④心理護(hù)理。多數(shù)患者因?qū)ICC置管缺乏了解，同時(shí)擔(dān)心化療效果，因此存在較嚴(yán)重的焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒。護(hù)理過程中，護(hù)理人員給予患者更多的關(guān)注，實(shí)施貼心護(hù)理服務(wù)，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，使患者感受到更多來自醫(yī)護(hù)人員的精神鼓勵(lì)和支持，緩解其精神壓力，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，護(hù)理人員加強(qiáng)為患者講解PICC應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，向患者介紹PICC留置、化療效果理想案例，緩解或消除患者精神顧慮。鼓勵(lì)患者傾訴自身感受，耐心傾聽其主訴，根據(jù)患者性格、文化水平選擇適當(dāng)?shù)恼Z言及表達(dá)方式為其答疑解惑。負(fù)面情緒嚴(yán)重者，護(hù)理人員積極指導(dǎo)其通過與他人交談、傾聽旋律舒緩的音樂等方式分散注意力，緩解心理壓力。同時(shí)還重視給予患者更多的社會(huì)支持。護(hù)理人員通過加強(qiáng)對(duì)家屬的教育，使其認(rèn)識(shí)到社會(huì)支持對(duì)患者病情恢復(fù)的重要性，并指導(dǎo)家屬通過合理方式給予患者更多的社會(huì)支持，鼓勵(lì)家屬給予患者更多幫助，主動(dòng)與患者進(jìn)行語言溝通和情感交流。

1.2.2.2優(yōu)質(zhì)并發(fā)癥護(hù)理 ①靜脈炎預(yù)防護(hù)理：PICC置管嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以患者血管具體情況作為根據(jù)為其選用最適宜的柔軟硅膠導(dǎo)管型號(hào)；置管操作需保證動(dòng)作輕柔，減少反復(fù)穿刺次數(shù)；置管完成后48～72 h內(nèi)將水膠體敷料貼于穿刺處上方血管位置，預(yù)防靜脈炎發(fā)生；給予硫酸鎂(濃度為50%)熱濕敷，20 min/次。②導(dǎo)管、穿刺點(diǎn)感染預(yù)防護(hù)理：置入導(dǎo)管24 h內(nèi)更換透明貼膜，過后更換2次/w；嚴(yán)格、規(guī)范更換敷料，保持敷料清潔、干燥；1次/w定時(shí)更換肝素帽，并用無菌紗布做好包裹；做好導(dǎo)管固定，避免其發(fā)生松動(dòng)、脫落；加強(qiáng)對(duì)患者全身、穿刺處反應(yīng)狀況進(jìn)行密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。③穿刺處出血預(yù)防護(hù)理：行穿刺前須先行血管情況評(píng)估，合適選擇穿刺點(diǎn)，操作時(shí)控制在15°～30°進(jìn)針，且控制好動(dòng)作的力度和速度，防止直刺血管；送入導(dǎo)管15～20 cm后將導(dǎo)入鞘退出；穿刺操作完成后，在無菌小紗布均勻?yàn)⑸? mg腎上腺素，然后將紗布?jí)浩扔诖┐厅c(diǎn)上，再使用透明敷貼做好固定；囑患者24 h內(nèi)做好患肢制動(dòng)。④導(dǎo)管脫落及堵塞：做好導(dǎo)管固定，對(duì)其固定情況進(jìn)行定期檢查，盡早發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)實(shí)施處理；敷貼更換操作時(shí)做好體外導(dǎo)管弧形或“S”型固定；指導(dǎo)患者掌握正確的穿脫衣物方法；每次化療期間及完成輸液后，選用>10 ml肝素稀釋液(濃度為10～100 U/ml)實(shí)施正壓脈沖沖管，預(yù)防栓塞形成；以不同藥品性質(zhì)作為根據(jù)實(shí)施輸液，指導(dǎo)并囑咐家屬、患者做好導(dǎo)管維護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者局部及全身感染發(fā)生情況、患者護(hù)理后心理健康評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 效果評(píng)估

①感染判定標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。全身感染：穿刺處紅腫，有滲液，且按壓有明顯疼痛感，有發(fā)熱癥狀，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞未升高或有升高；局部感染：穿刺處細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，有紅腫、按壓痛、滲液等情況。②心理健康評(píng)估。選用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)〔6〕評(píng)估患者護(hù)理干預(yù)后心理健康狀況，評(píng)估維度共有9個(gè)，得分與心理健康為負(fù)相關(guān)關(guān)系。③觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感染及并發(fā)癥情況比較

觀察組護(hù)理后總感染率為4.55%，并發(fā)癥發(fā)生率為22.73%，明顯低于參照組的20.45%、72.73%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者感染及并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素分析

感染單因素方面：分析結(jié)果顯示，并發(fā)癥、穿刺次數(shù)、留管時(shí)間、機(jī)體免疫功能、化療藥物使用、激素使用、季節(jié)等皆與血液腫瘤PICC相關(guān)性感染發(fā)生存在明顯相關(guān)性。穿刺次數(shù)≥2次、有并發(fā)癥、留置導(dǎo)管時(shí)間≥2個(gè)月、應(yīng)用化療藥物及激素、免疫功能低下患者感染發(fā)生顯著更高，夏季感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大(P<0.05)。感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素方面：穿刺次數(shù)、季節(jié)、免疫功能為引發(fā)PICC感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Logistic回歸分析結(jié)果，見表2。

表2 相關(guān)性感染多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 兩組患者心理健康狀況比較

兩組患者護(hù)理前心理健康狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組護(hù)理后SCL-90各維度評(píng)分均明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理后SCL-90評(píng)分情況比較(分，

3 討論

PICC在應(yīng)用過程中表現(xiàn)出創(chuàng)傷小、安全、留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)。將PICC應(yīng)用于血液腫瘤患者臨床治療中可有效避免對(duì)靜脈進(jìn)行反復(fù)穿刺，大大減少了患者化療期間的痛苦，同時(shí)還有效降低了藥物滲漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而避免了使患者血管遭受損傷。PICC置管可為血液腫瘤患者提供一個(gè)無痛、安全、持久的靜脈通路，在化療時(shí)間長(zhǎng)、血管條件差患者的治療中得到廣泛應(yīng)用〔7-9〕。但長(zhǎng)期留置PICC導(dǎo)管會(huì)引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，其中最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥為導(dǎo)管相關(guān)性感染。該并發(fā)癥發(fā)生后，病情嚴(yán)重者可發(fā)生全身性感染疾病或敗血癥，直接威脅患者的生命安全。因此，加強(qiáng)對(duì)血液腫瘤患者PICC留置導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，在明確危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上給予患者有效護(hù)理，對(duì)PICC導(dǎo)管感染及并發(fā)癥發(fā)生率的降低極為重要〔10-11〕。

本研究結(jié)果顯示，在引發(fā)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素中，存在顯著相關(guān)性的單因素主要為患者自身并發(fā)癥、免疫功能、化療藥物及激素應(yīng)用、穿刺次數(shù)、留管時(shí)間及季節(jié)。有基礎(chǔ)性疾病、有化療藥物或激素使用史、自身免疫功能低下，穿刺次數(shù)超過2次，留管時(shí)間超過2個(gè)月，且化療時(shí)間為夏季的患者，PICC留置期間導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。自身免疫功能、季節(jié)、穿刺次數(shù)為三大獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在明確主要危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)，對(duì)感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率的降低均具有重要意義。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是以引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生主要危險(xiǎn)因素作為根據(jù)，為患者提供針對(duì)性、精細(xì)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)〔12-14〕。在我國(guó)目前的護(hù)理系統(tǒng)中，優(yōu)質(zhì)護(hù)理為一種經(jīng)過深化改革的護(hù)理模式，實(shí)施該種護(hù)理模式旨在圍繞患者，以護(hù)理服務(wù)作為基礎(chǔ)提供品質(zhì)良好的服務(wù)〔15〕。護(hù)理過程中，護(hù)理人員更加關(guān)注患者實(shí)際身心護(hù)理需求，力求使患者生理及心理護(hù)理需求均得到最大限度的滿足，護(hù)理工作實(shí)施過程中，要求護(hù)理人員為患者提供的服務(wù)必須是優(yōu)質(zhì)、高效、安全、低耗、滿意的。林群等〔16〕研究結(jié)果顯示，在對(duì)患者心理狀況、生理基本情況進(jìn)行綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，在了解患者對(duì)PICC、癌癥相關(guān)知識(shí)了解情況基礎(chǔ)上，為患者制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，可使整體護(hù)理效果得到有效提高，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染，提升患者滿意度。本研究中，根據(jù)患者實(shí)際情況加強(qiáng)對(duì)其實(shí)施疾病觀察、健康宣教、心理疏導(dǎo)等優(yōu)質(zhì)基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)還根據(jù)PICC常見并發(fā)癥給予患者優(yōu)質(zhì)并發(fā)癥防治護(hù)理。該組患者接受護(hù)理服務(wù)后，化療期間感染率、并發(fā)癥發(fā)生均明顯降低，使患者治療期間身心舒適度得到明顯提高，進(jìn)而使其心理健康狀況得到明顯改善。由此可見，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于PICC留置血液腫瘤患者，能夠大大降低導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效改善患者身心健康狀況，對(duì)患者治療依從性、總體治療效果的提高具有重要意義。

綜上所述，在掌握引發(fā)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生主要危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上給予患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能夠有效提高PICC并發(fā)癥的防治效果，改善患者心理健康狀況。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突