康復目標制定對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者康復積極性及 關(guān)節(jié)功能的影響

吳萍 李璐

1新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外一科,烏魯木齊 830002；2新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院護理部,烏魯木齊 830002

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛、活動受限、畸形等〔1-2〕，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著我國膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者越來越多，已經(jīng)成為最常見骨性關(guān)節(jié)炎之一。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常見方法，可有效糾正肢體力線，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進關(guān)節(jié)功能恢復〔3〕。雖然手術(shù)是解決膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者問題的關(guān)鍵，但術(shù)后的康復訓練對患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復有同等重要的作用。但就目前而言，患者的康復鍛煉主要依賴醫(yī)護人員，主動性差，較多患者并不能堅持進行康復鍛煉〔4〕。本研究將2018年7～12月收治的120例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性炎患者為研究對象，探討康復目標制定的實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為對照組(2018年7～9月)，60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為觀察組(2018年10～12月)。納入標準：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中的相關(guān)標準〔5〕，均經(jīng)影像學診斷確診；②為中重度骨性關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence 分級Ⅲ級/Ⅳ級；③均采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療(不置換髕骨)，單側(cè)手術(shù)；④無心、肝、肺、腎等重要疾病；⑤語言溝通能力正常、精神狀態(tài)正常；⑥能夠配合康復功能鍛煉；⑦臨床資料完整。排除標準：①其他原因?qū)е碌南轮δ苷系K；②并發(fā)惡性腫瘤者；③并發(fā)其他部位骨折；④膝關(guān)節(jié)存在近期感染、膝關(guān)節(jié)反張畸形致嚴重功能障礙；⑤預計生存時間<1年者。對照組中男36例，女24例；年齡(62.15±11.24)歲；病程(1.26±0.52)年；左膝32例，右膝28例；文化程度：小學15例，中學22例，?？?7例，本科及以上6例。觀察組中男35例，女25例；年齡(61.52±12.21)歲；病程(1.45±0.63)年；左膝34例，右膝26例；文化程度：小學19例，中學21例，?？?5例，本科及以上5例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者的手術(shù)均由該院資深醫(yī)生主刀完成，麻醉方式均衡。對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護理，術(shù)后由責任護士講解術(shù)后康復鍛煉的內(nèi)容，循序漸進的指導患者進行功能鍛煉，主要包括關(guān)節(jié)活動度訓練、腘繩肌和股四頭肌訓練〔6〕。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上設(shè)置每個康復階段的康復目標，指導康復訓練，同時進行目標管理，內(nèi)容如下。

1.2.1組成康復小組 由1名副主任醫(yī)師，1名骨科護士長、2名骨科護士、1名康復師組成康復護理組。由小組共同討論設(shè)置每個康復階段的康復目標，制定康復護理路徑表，要求盡量科學化、人性化。

1.2.2康復目標管理的實施 患者入院后幫助其建立康復檔案，內(nèi)容包括一般資料(姓名、性別、病情、住院號、主治醫(yī)師、責任護士、聯(lián)系方式等)、術(shù)前指導、術(shù)后康復鍛煉目標及內(nèi)容、家庭康復指導四個方面內(nèi)容。(1)術(shù)前指導：強調(diào)出術(shù)后康復鍛煉的重要性，提高患者的重視程度。術(shù)前目標：最大限度恢復肌力，保證術(shù)后早期下床活動時關(guān)節(jié)穩(wěn)定。鍛煉內(nèi)容包括臀肌練習、踝泵練習，每項內(nèi)容每次鍛煉10 min，每天3次。兩次來鍛煉間隔時間為1 h。術(shù)前1 d發(fā)放康復護理路徑表，讓患者熟悉每個階段需要信息的康復鍛煉內(nèi)容。(2)術(shù)后康復鍛煉目標及內(nèi)容：詳細列出術(shù)后每個階段要達到的康復目標。①術(shù)后1 w康復目標：實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸屈達到90°；②術(shù)后2 w：能夠下地行走，進行有力、自主地伸屈膝關(guān)節(jié)；③術(shù)后1個月：繼續(xù)增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度，每周增加10°。④術(shù)后3個月：患肢達到假體允許的活動度，基本能夠正常行走、生活。訓練內(nèi)容包括踝泵練習、足趾活動、小腿肌肉按摩、股四頭肌的等長收縮、膝關(guān)節(jié)主動伸屈練習、直腿抬高練習、體位轉(zhuǎn)移、床邊站立、行走練習等。以踝泵練習為例，如術(shù)后4 h開始鍛煉，實現(xiàn)8∶00～12∶00、14∶00～18∶00、19∶00～22∶00三個時間段內(nèi)鍛煉10次，方法為平臥位下，在家屬的幫助/患者主動勾腳5 s→腳繃直5 s〔7〕。練習的過程中由患者、責任護士、家屬共同參與，責任護士和家屬輔助、監(jiān)督，保證每個康復鍛煉項目完成的及時性和正確性。練習完成后在康復鍛煉清單管理中寫明鍛煉時間、完成情況，由患者/家屬及責任護士共同簽名。根據(jù)患者在院期間的康復情況，將完成程度分為完全、部分完成以及未完成三個等級，由護士根據(jù)患者鍛煉的情況進行評價，在備注項中記錄患者未完成的原因，由主治醫(yī)師、責任護士共同評估原因后，調(diào)整訓練目標和計劃。護士長每日查房過程中觀察患者康復目標的實現(xiàn)情況，實施護理質(zhì)量監(jiān)控。(3)出院后：出院前選取一名家屬的家庭監(jiān)督員，對患者院外康復訓練簽字記錄，實現(xiàn)延續(xù)性護理。定期采用電話隨訪的方式繼續(xù)指導患者按照康復護理路徑表進行康復鍛煉，包括行走練習、上下樓梯、日常生活自理等，詢問家庭監(jiān)督員患者康復目標的實現(xiàn)情況，未完成者詢問原因，加強隨訪次數(shù)。

1.3 觀察指標

1.3.1康復積極性 采用康復鍛煉的態(tài)度和康復效能來評價，康復鍛煉的態(tài)度〔8〕：較好：能夠積極配合醫(yī)護人員，完成治療及康復護理措施，未出現(xiàn)抵觸、反抗的情況；一般：基本配合，出現(xiàn)1～2次抵觸、反抗情況；較差：出現(xiàn)3次抵觸、反抗情況。康復效能：采用一般自我效能感量表(GSES)評價，共10個問題，最高分40分，根據(jù)得分情況可分為較低(<11分)、偏低(11～20分)、偏高(21～30)、較高(>30分)。

1.3.2膝關(guān)節(jié)功能 ①膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)功能評分標準(KSS)于評價〔9〕，包括3個部分，疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動總分分別占44分、47分、4分、5分?？偡譃?00分。其中優(yōu)、良、中、差的標準分別為90～100、80～90、70～80、<70分。②膝關(guān)節(jié)活動度：采用關(guān)節(jié)活動度(ROM)評分標準，選取其中的膝關(guān)節(jié)屈曲角度，范圍0°～150°。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的康復積極性的比較

觀察組整個康復鍛煉過程中的康復態(tài)度、康復效能感好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者康復積極性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能的比較

兩組患者術(shù)前的KSS評分及ROM無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1 w、2 w的關(guān)節(jié)活動度(ROM)大于對照組，術(shù)后1 w、2 w膝關(guān)節(jié)功能評分(KSS)高于與對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較高，與過度勞累、退行性膝關(guān)節(jié)、受寒、創(chuàng)傷以及不正確的行走姿勢等有關(guān)。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國60歲以上的老年人中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高達50%，該類疾病的患者每年治療消耗大量的衛(wèi)生資源，給社會及家庭都帶來了沉重的經(jīng)濟負擔〔10〕。抗炎藥物或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物對于緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀具有一定的效果，但無法長期發(fā)揮作用。目前，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最佳方法〔11〕，越拉越多的患者采用該手術(shù)方式治療。但手術(shù)治療僅是功能恢復的基礎(chǔ)，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復情況不僅是功能重建的關(guān)鍵，而且是評判手術(shù)效果的重要指標。當前研究普遍認為，積極的康復功能鍛煉是手術(shù)效果的重要保證?？祻湍繕酥贫ㄊ侵竿ㄟ^制定康復目標，強調(diào)某階段內(nèi)應該達成的某種結(jié)果，鼓勵被管理者積極參與，實現(xiàn)自我管理、自我控制，最終的到達康復目標〔12-13〕。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，康復護理目標制定組的患者康復態(tài)度、康復效能感均得到顯著提高。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后的康復積極性與康復效果密切相關(guān)，兩者相互促進，又相互制約。該類患者手術(shù)治療后肢體功能障礙以及生活能力不足以及疼痛的出現(xiàn)，可加重患者的心理負擔，造成治療懈怠感明顯。常規(guī)的康復護理大多數(shù)是將常規(guī)鍛煉方法單方面告知患者，缺乏目標和具體的內(nèi)容，并口頭督促患者勤加鍛煉，隨意性較強〔14〕?；颊叽蠖鄬祻陀柧毜睦斫廨^為抽象，康復鍛煉起來存在一定的畏難情緒，難以持久鍛煉?？祻湍繕说闹贫ǜ鶕?jù)患者術(shù)后康復的特點，由醫(yī)、護、患共同制定詳細的鍛煉計劃，設(shè)定不同時期的康復訓練目標，讓患者充分意識到必須通過自己的改變才能有所提升，同時給自己設(shè)定一個可實現(xiàn)的目標并報以希望，每天按照既定的目標完成康復鍛煉，將被動鍛煉轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃渝憻挘岣吡俗陨砜祻湾憻挼闹饔^能動性。段偉等〔15〕、楊瓊芳和陳靜〔16〕研究認為，康復目標管理能夠提高膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后康復鍛煉的積極性?；颊咴诳祻陀柧氝^程中不斷地達成訓練目標，不斷鼓勵自己，這有利于強化患者繼續(xù)鍛煉的信心，提高自我效能感，使患者堅持鍛煉。同時本研究將清單管理理念引入康復護理中，其目的在于遵循最佳的實踐標準，提醒關(guān)鍵步驟。梁靜娟和雷瑋報道〔17〕，清單管理理念能夠提高患者康復鍛煉的依從性。本研究結(jié)果還顯示，康復護理目標制定組患者術(shù)后1 w、2 w的膝關(guān)節(jié)ROM以及KSS評分恢復好。這一方面與康復護理目標制定提高了患者的康復積極性有關(guān)。另一方面，康復護理目標制定使護理工作從單純、被動地執(zhí)行醫(yī)囑和疾病護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥?、?guī)范化的護理過程，有效提高了護理質(zhì)量，且每個階段均有康復目標，呈現(xiàn)一個遞進式的發(fā)展，進一步促進了康復鍛煉的實施，保證了康復訓練的效果。

綜上所述，康復目標制定能夠提高膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的康復積極性，促進關(guān)節(jié)功能的恢復。

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