品管圈在縮短乳腺外科患者入院當(dāng)日床位等候時間中的應(yīng)用

史博慧 呂愛莉 李璐璐 鄭雪梅 郭萍利 齊晶

1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 710048；2西安交通大學(xué)護理系 710048

品管圈(QCC)是由日本管理學(xué)者石川馨延續(xù)質(zhì)量管理大師戴明、裘蘭的品管思想開創(chuàng)并推動的。QCC是指工作性質(zhì)相似或相關(guān)的人組成一個圈子，本著自發(fā)的精神，運用科學(xué)的統(tǒng)計工具及品管手法，對本領(lǐng)域內(nèi)的工作不斷改進完善,從而提高工作質(zhì)量和效率。目前,QCC在醫(yī)院管理中被廣泛推廣,并在開展的過程中取得了顯著成效〔1-2〕。乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤之一〔3〕，在我國，乳腺癌發(fā)病率在近十幾年呈現(xiàn)上升趨勢〔4〕。隨著乳腺癌患者數(shù)量的快速增加及醫(yī)療技術(shù)的提升與理念的轉(zhuǎn)變，患者在醫(yī)院的平均住院日不斷下降，床位使用率不斷提升，導(dǎo)致病區(qū)每天都有大量的患者往來與滯留，不但使病區(qū)環(huán)境嘈雜，影響病房秩序，而且過長時間的等待易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抱怨情緒，使患者滿意度下降，給醫(yī)患關(guān)系帶來不利影響。而患者滿意度是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的一項核心指標(biāo)〔5〕。本研究探討QCC活動在縮短乳腺外科患者入院當(dāng)日床位等候時間中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 成立QCC小組，確定活動主題

2014年4月，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科工作人員成立QCC小組，圈名為“同心圈”，寓意為：醫(yī)護同心協(xié)力，抗擊腫瘤病魔。截至2018年已進行了三期的QCC活動，均取得良好成果。同心圈共10名圈員，平均年齡(35.50±9.95)歲，平均工作年限(12.3±10.81)年，醫(yī)生2名，護士8名。由護理部副主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈長及圈員均具有豐富的活動經(jīng)驗，熟悉QCC手法。小組成員使用權(quán)重分配及評價法選出此次活動的主題為：“縮短乳腺外科患者入院當(dāng)日床位等候時間”。

1.2 主題說明及計劃擬定

檢索相關(guān)文獻〔6-8〕并與科室實際情況結(jié)合，將乳腺外科患者入院當(dāng)日床位等候時間定義為患者拿到住院證到正式入住床位的時間。衡量指標(biāo)：入院當(dāng)日床位等候時間=等待辦理入院時間+等待主班護士接診時間+等待主管醫(yī)生接診時間+等待責(zé)任護士接診時間+等待安置床位時間。確定衡量指標(biāo)后，依據(jù)計劃、執(zhí)行、檢查、處理(PDCA)預(yù)估各步驟所需時間，制定活動計劃表。

1.3 現(xiàn)狀把握

繪制乳腺外科患者入院流程圖，圈選出活動的改善重點，并設(shè)計查檢表，對入院患者的等待辦理入院、等待主班護士接診、等待主管醫(yī)生接診、等待責(zé)任護士接診、等待安置床位這五個時間段的等待時間進行登記。根據(jù)查檢得到的數(shù)據(jù)可知2018年4月27日至2018年5月4日入院患者共78例，患者平均總等待時間為316.2 min。依據(jù)查檢表繪制柏拉圖顯示，“等待安置床位”與“等待主管醫(yī)生接診”兩個環(huán)節(jié)占總等待時間的86.7%，依二八定律，將這兩項環(huán)節(jié)列為本次主題的改善重點。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

依據(jù)目標(biāo)值計算公式可知，目標(biāo)值(min)=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=316.2-(316.2×86.7%×65%)=138 min。改善幅度=(改善前-目標(biāo)值)/改善前=56.4%。因此，本次活動目標(biāo)為將乳腺外科患者入院當(dāng)日床位平均等候時間由316.2 min降低至138 min。

1.5 解析

全體圈員使用頭腦風(fēng)暴法對“等待安置床位”時間長的原因進行分析，并依此繪制魚骨圖(圖1)，10名圈員按照“1分=不重要、5分=非常重要”對分析出的各項原因進行評分，并依照二八法則，選出六項要因。然后針對六項要因設(shè)計查檢表再次進行數(shù)據(jù)收集，繪制柏拉圖可知“患者過多，床位緊張”“出院當(dāng)日液體多”“醫(yī)生開出院證不及時”，這三個因素是影響等待安置床位時間長的真因(圖2)。對于“等待主管醫(yī)生接診”使用同樣的方法最終得出“同一時間，住院患者多”“被統(tǒng)一通知早上住院”“主管醫(yī)生去做手術(shù)”，是影響等待主管醫(yī)生接診時間長的真因。

圖1 等待安置床位時間長原因分析魚骨圖

圖2 等待安置床位時間長真因驗證柏拉圖

1.6 對策擬定

針對所有真因，圈員提出相應(yīng)對策方案，并依可行性、經(jīng)濟性、實效性進行對策選定。評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)=5分、可=3分、差=1分。圈員共10人，可知總分為150分，依二八法則將得分120分以上者列入對策方案，并最終將采用的對策整合為4個對策群組：對策一，制定乳腺外科出院患者補液原則；對策二，實施預(yù)住院政策并制定乳腺外科患者出入院流程圖；對策三，修訂乳腺外科值班醫(yī)生職責(zé)；對策四，開發(fā)床位預(yù)約軟件，專人負責(zé)床位安排。

1.7 對策實施

1.7.1制定乳腺外科出院患者補液原則 由于患者出院當(dāng)日液體多，輸液結(jié)束時間較晚，所以患者多在下午出院，導(dǎo)致當(dāng)日早晨入院患者辦理入院及完善相關(guān)檢查后在樓道等待床位時間過長。針對此問題，科室組織科務(wù)會，明確出院患者補液原則，針對不同患者制定補液量規(guī)范，并由住院總監(jiān)督執(zhí)行。該對策實施后，患者的等待安置床位時間由平均239.6 min降至98.0 min，此為有效對策。

1.7.2實施預(yù)住院政策并制定乳腺外科患者出入院流程圖 因患者入院后需進行一系列檢查，待檢查結(jié)果出來后方可進行下一步治療，導(dǎo)致患者住院時間延長，入院患者不能及時安排?？剖医Y(jié)合醫(yī)院提倡的預(yù)住院政策，制定符合醫(yī)院規(guī)定及科室實際情況的預(yù)住院流程，對于入院患者實施預(yù)約制，在門診提前做完相關(guān)檢查后再入院，并發(fā)放預(yù)住院患者出入院流程圖，方便患者熟悉流程，避免部分患者手續(xù)不全或找不到地方導(dǎo)致反復(fù)排隊而延誤接診時間。措施實施后，患者的等待安置床位時間由平均239.6 min降至113.0 min。

1.7.3修訂乳腺外科值班醫(yī)生職責(zé) 由于醫(yī)生分組管理患者，當(dāng)該組醫(yī)生去做手術(shù)或開會時，就無法為患者辦理出入院手續(xù)，而其他組醫(yī)生也不可代辦，致使患者因找不到主管醫(yī)生而延誤出入院時間?？剖沂紫让鞔_患者出院證辦理及接診職責(zé)，商議醫(yī)生相互合作方案，最終修訂值班醫(yī)生職責(zé)，確定主管醫(yī)生不在時，由當(dāng)日值班醫(yī)生負責(zé)該醫(yī)生主管患者的處理。措施實施后，患者等待主管醫(yī)生接診時間由平均34.7 min降至21.0 min。

1.7.4開發(fā)床位預(yù)約軟件，專人負責(zé)床位安排 科室床位由各組醫(yī)生各自安排組內(nèi)床位，組間床位信息缺乏有效溝通，造成床位安排不合理，且主管醫(yī)生安排患者住院時并未說明具體時間，導(dǎo)致患者在集中時間辦理住院手續(xù)，造成樓道擁擠嘈雜及等待接診時間長。對此，圈員聯(lián)系軟件公司，開發(fā)“基于微信平臺的乳腺外科患者床位預(yù)約軟件”，方便患者提前預(yù)約床位。并且科室設(shè)置?？谱o士負責(zé)床位預(yù)約軟件的管理，合理分配床位，分時段通知患者入院。措施實施后，患者等待主管醫(yī)生接診時間由平均34.7 min降至18.0 min。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 有形成果方面

對策實施后于2018年9月進行效果評價，共收集89例患者入院床位等候時間，兩組患者在一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。乳腺外科患者入院當(dāng)日床位的各個等候環(huán)節(jié)的時間均明顯下降且均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。患者入院當(dāng)日床位總等候時間由活動前的(316.2±128.4)min降低到活動后的(121.0±48.2)min，活動前后數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。目標(biāo)達標(biāo)率=(活動后-活動前)/(目標(biāo)設(shè)定值-活動前)×100.0%=(121.0-316.2)/(139.9-316.2)×100.0%=110.7%。進步率=(活動后-活動前)/活動前×100.0%=(121.0-316.2)/316.2=61.7%。

表1 QCC活動前后患者一般資料比較

表2 QCC活動前后患者入院當(dāng)日床位等候時間評分比較

2.2 無形成果方面

從責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊凝聚力、和諧度、品管手法八個方面，以自我評分的方式評價圈員在開展QCC活動前后的變化。每項1～5分，得分越高，代表該項能力越強。依據(jù)評分結(jié)果繪制雷達圖顯示，全體圈員的各項能力等均有所提升(圖3)。

圖3 圈員成長雷達圖

2.3 患者滿意度

通過出院電話隨訪，調(diào)查患者在住院期間對科室整體服務(wù)的滿意度(非常滿意、滿意、一般，視為滿意；不滿意、非常不滿意，視為不滿意)，活動后患者的住院滿意度由87%提升至94%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.850，P=0.091)。

3 討論

3.1 深入剖析了患者入院當(dāng)日床位等候時間長的原因

通過QCC活動科學(xué)的分析，深入剖析了乳腺外科患者入院當(dāng)日床位等候時間長的原因，最終確定了“患者過多，床位緊張”“出院當(dāng)日液體多”“醫(yī)生開出院證不及時”“同一時間，住院患者多”“被統(tǒng)一通知早上住院”“主管醫(yī)生去做手術(shù)”，是等候時間長的關(guān)鍵原因,這與張麗燕等〔7〕分析基本一致。該過程使得一個綜合性的問題變的清晰明了，為之后實施針對性措施指明了方向。

3.2 減少了患者等候床位時間，提高了工作效率

采取一系列有效措施后，入院的五個等候環(huán)節(jié)：等待辦理入院時間、等待主班護士接診時間、等待主管醫(yī)生接診時間、等待責(zé)任護士接診時間、等待安置床位時間均有明顯下降，乳腺外科入院患者床位等候時間明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。患者等候床位時間的減少從側(cè)面反映了科室醫(yī)務(wù)工作效率的提高〔9〕。

3.3 加強了醫(yī)護間的合作，提升了團隊整體素質(zhì)

目前已有多項相關(guān)研究〔10-11〕證實，QCC活動對于醫(yī)護人員成長的積極作用，通過每次的QCC活動，圈員互動交流與相互配合，不但加強了責(zé)任護士與醫(yī)生間的協(xié)作，增強了團隊的凝聚力，也給臨床一線工作者提供了一個參與管理的機會，鍛煉了個人溝通與表達能力，激發(fā)了醫(yī)護人員思考和解決問題的熱情〔12〕。并且在活動中通過對各種品管手法的應(yīng)用及對乳腺疾病診療過程的深度認識，使圈員們的積極性、責(zé)任感，成就感等方面都有了較大提升，參與人員綜合素質(zhì)得到培養(yǎng)。

3.4 規(guī)范了科室患者出入院流程，提升了患者滿意度

通過QCC的方法，制定乳腺外科出院患者補液原則，可以避免出院患者因液體原因?qū)е碌某鲈貉诱`，明顯減少出院患者在床位的滯留時間。實施預(yù)住院政策并制定患者出入院流程圖、修訂值班醫(yī)生職責(zé)，這些措施規(guī)范了患者及科室的日常管理流程。并且科室積極創(chuàng)新，借助于軟件，使責(zé)任護士也參與床位的安排與管理中，加強了醫(yī)護與出入院患者間的溝通，提前了解新入院患者的情況，及時做好入院準(zhǔn)備工作，做到合理分流患者，有效地減少了入院患者等待安排床位的時間，使得醫(yī)務(wù)人員可以為患者提供不間斷的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。活動后的患者滿意率也有所提高，這與李曉紅等研究結(jié)果一致〔13-15〕，但與活動前的患者滿意率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于本研究為前后對照試驗，對滿意度的調(diào)查有影響，后期可設(shè)計更為嚴謹?shù)呐R床試驗，以驗證各項措施對于患者滿意度的提升作用。

4 小結(jié)

本次QCC活動的開展，深入剖析了入院患者當(dāng)日床位等候時間長的原因，并使用QCC手法，根據(jù)其原因提出多項改進措施，規(guī)范了科室相關(guān)管理制度，明顯減少了患者等候床位時間，提高了工作效率，具有臨床應(yīng)用價值。通過活動促使醫(yī)護間的合作更為緊密，提升了科室醫(yī)療團隊的整體素質(zhì)。但是由于參加活動的部分人員在科研方面的知識相對欠缺，活動中所收集的數(shù)據(jù)管理有待提升，并且未對患者活動前后出入院知識的掌握程度，醫(yī)務(wù)人員對工作的滿意度等方面的數(shù)據(jù)進行收集。應(yīng)在下期的活動中，需在正確應(yīng)用QCC手法的同時對參與人員進行相關(guān)培訓(xùn)，增強參與人員對科研數(shù)據(jù)的敏感性及對科研手法的應(yīng)用，使得QCC活動與科研相結(jié)合，制定更為規(guī)范有效的改進措施。

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