加速康復(fù)外科理念對(duì)膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理效果的影響

龐少波 鄭越瑜 侯霞 賴春曉 黃貴芝

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，湛江 524001

膝關(guān)節(jié)是人體下肢最為重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，當(dāng)關(guān)節(jié)負(fù)載過(guò)重時(shí)可引起膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，即骨性關(guān)節(jié)炎。骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于老年人，數(shù)據(jù)資料顯示，我國(guó)60～75歲的人群骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)50%〔1〕。我國(guó)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎患者越來(lái)越多，臨床上對(duì)炎癥骨性關(guān)節(jié)炎的治療以膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為主，但患者術(shù)后需忍受中重度疼痛，不僅對(duì)其心理、生理造成不良影響，還會(huì)延遲康復(fù)鍛煉、增加術(shù)后并發(fā)癥〔2〕。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多個(gè)學(xué)科協(xié)助，采用一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人的術(shù)后康復(fù)。本研究旨在探討基于ERAS理念下對(duì)膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年6月于該院接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)99例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均診斷為膝骨關(guān)節(jié)疾病，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)〔4〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且無(wú)手術(shù)禁忌證；③年齡50～87歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎、凝血功能異常者；②嚴(yán)重血液疾病或內(nèi)科疾病者；③對(duì)本研究的康復(fù)鍛煉不能配合者；④患有精神疾病和認(rèn)知障礙者。按照圍術(shù)期護(hù)理方式的不同將患者分為對(duì)照組(43例)和ERAS組(56例)。對(duì)照組男27例，女16例；年齡53～85歲，平均(70.84±7.05)歲。ERAS組男32例，女24例；年齡50～87歲，平均(68.84±7.55)歲。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前完善相關(guān)項(xiàng)目的檢查、健康宣教、心理護(hù)理，手術(shù)后按骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理。ERAS組給予膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期基于ERAS理念的護(hù)理，由外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)生共同制定康復(fù)計(jì)劃。具體操作為：①術(shù)前醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者開(kāi)展專門(mén)的咨詢服務(wù)，對(duì)麻醉過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)講解。同時(shí)以多媒體宣教、宣傳手冊(cè)等健康宣教方式消除患者對(duì)置換術(shù)的恐懼、抵觸心理，提高患者對(duì)治療的配合度。評(píng)估患者的身體狀況，術(shù)前感染病灶篩查，近期有無(wú)心肺系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、上呼吸道急性感染、皮膚軟組織感染、破損，有無(wú)關(guān)節(jié)腔穿刺、針灸。女性患者還需詢問(wèn)有無(wú)陰道炎、盆腔炎。術(shù)前控制血糖、血壓，提升營(yíng)養(yǎng)糾正低蛋白、糾正貧血，給予低分子肝素、抗生素類(lèi)藥物以預(yù)防靜脈血栓、感染。術(shù)前戒煙戒酒，加強(qiáng)心血管有氧訓(xùn)練，如呼吸訓(xùn)練、咳嗽咳痰，受累關(guān)節(jié)附近肌肉的力量性訓(xùn)練，如股四頭肌收縮、直腿抬高練習(xí)。②術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)心率、血壓、氧飽和度等指標(biāo)，有異常及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理。麻醉清醒后，無(wú)惡心嘔吐即可半坐臥位，軟枕抬高患肢墊于足踝部。保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口局部有無(wú)腫脹、滲血和瘀斑，患肢肢端循環(huán)、感覺(jué)、活動(dòng)等。病人麻醉清醒后即可給予進(jìn)食少量溫開(kāi)水，如無(wú)惡心嘔吐、腹脹等不適，可進(jìn)食粥等流質(zhì)飲食。指導(dǎo)高蛋白、粗纖維飲食，骨質(zhì)疏松患者補(bǔ)鈣同時(shí)注意補(bǔ)充維生素D。疼痛是影響術(shù)后康復(fù)的重要原因之一，有效的疼痛控制可促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)的康復(fù)，回病房后可遵循多模式、超前、階梯式這幾種鎮(zhèn)痛模式。常規(guī)使用氟比洛芬酯靜脈推注q12 h，疼痛明顯者嗎啡肌肉注射。術(shù)后患者總液體量不超過(guò)1 500 ml，患者年齡>80歲，心肺功能差者需20～30滴/min，緩慢滴入。術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防：麻醉清醒后鼓勵(lì)做踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)、伸膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽，促進(jìn)血液回流。觀察患肢血液循環(huán)情況，如肢體腫脹明顯，行下肢靜脈彩超檢查。應(yīng)用抗凝藥物，用藥期間，觀察患者有無(wú)出血征象，如出現(xiàn)傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血等及時(shí)出血。術(shù)后對(duì)于年齡<65歲，術(shù)前功能鍛煉滿意的患者，術(shù)后6 h即可指導(dǎo)患者借助助行器下床站立，高齡患者或肌力較差的患者術(shù)后第一天指導(dǎo)下床活動(dòng)，首次下床需有護(hù)理人員從旁協(xié)助，教導(dǎo)患者如何使用拐杖和助行器走。出院宣教隨訪：預(yù)防感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉，出院帶藥指導(dǎo)、定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間。②采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery，HSS)評(píng)估患者入院前、術(shù)后3 d、1 w、1個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，總分100分，評(píng)分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。③采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(Numeric Rating Scale，NRS)評(píng)估患者入院前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h疼痛強(qiáng)度，總分10分，評(píng)分越高提示疼痛強(qiáng)度越高。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)

兩組患者的手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異；ERAS組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間與對(duì)照組比較明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HSS評(píng)分

入院時(shí)兩組患者的HSS評(píng)分無(wú)明顯差異；術(shù)后3 d、術(shù)后1 w、術(shù)后1個(gè)月ERAS組的HSS評(píng)分與對(duì)照組的比較明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HSS評(píng)分

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分

入院時(shí)、術(shù)后6 h兩組患者的NRS評(píng)分無(wú)明顯差異；術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h ERAS組的NRS評(píng)分與對(duì)照組的比較明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

ERAS組的并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組的比較明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

我國(guó)骨性關(guān)節(jié)炎患者眾多，雖然病情發(fā)展較慢，但病情嚴(yán)重時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受損，會(huì)導(dǎo)致行動(dòng)困難，對(duì)患者的生活和工作造成不良影響〔5〕。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，可改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)需對(duì)軟組織、骨組織進(jìn)行較大范圍的切割，可能會(huì)造成術(shù)中失血量增加，再加之術(shù)前禁食，以及對(duì)置換術(shù)的恐懼、抵觸心理，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后疼痛等，都會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)效果〔6〕。

目前ERAS理念廣泛應(yīng)用于臨床外科，具有降低術(shù)后并發(fā)癥、加快術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，使患者能夠盡早具備自主生活能力，提高患者的生活質(zhì)量。與常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理相比，ERAS理念崇尚手術(shù)無(wú)痛、無(wú)血、無(wú)栓、無(wú)腫、無(wú)管、無(wú)應(yīng)激、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)身體的各器官功能具有保護(hù)和促進(jìn)作用。在患者術(shù)后及早進(jìn)食，有助于盡早恢復(fù)患者的胃腸道蠕動(dòng)，增強(qiáng)心血管功能及活動(dòng)能力。同時(shí)術(shù)后在患者身體允許的情況下早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可加強(qiáng)機(jī)體的新陳代謝、改善肺部功能，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，并減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生〔7〕。

ERAS理念貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)過(guò)程，每個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，因此需要手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等共同合作。在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教和預(yù)康復(fù)鍛煉，使患者能夠積極配合治療，加快康復(fù)進(jìn)程。營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間，因而在術(shù)前營(yíng)養(yǎng)師需對(duì)患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于貧血的患者給予促紅細(xì)胞生成素及鐵劑動(dòng)員紅細(xì)胞補(bǔ)充，可減少術(shù)中輸血量，降低嚴(yán)重并發(fā)癥〔8〕。本研究結(jié)果顯示，ERAS組的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量明顯少于對(duì)照組，可見(jiàn)ERAS理念的圍術(shù)期護(hù)理術(shù)前對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，提供相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持，有助于減少術(shù)中出血量和輸血量。本研究中，ERAS組的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組。結(jié)果與ERAS促進(jìn)患者快速康復(fù)的最終目的相符合。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)會(huì)劇烈疼痛，易導(dǎo)致患者進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)鍛煉的配合度降低，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)緩慢，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響術(shù)后康復(fù)效果。ERAS理念的圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)前進(jìn)行麻醉處理，術(shù)后采用超前鎮(zhèn)痛模式進(jìn)行疼痛干預(yù)，減輕了患者的疼痛，使患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的配合度增強(qiáng)，加快了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究中，術(shù)后3 d、術(shù)后1 w、術(shù)后1個(gè)月ERAS組的HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組；術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h ERAS組的NRS評(píng)分對(duì)照組。說(shuō)明基于ERAS理念的膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理可有效恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者的術(shù)后疼痛，與有關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致〔9-10〕。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者活動(dòng)不便，長(zhǎng)時(shí)間臥床而沒(méi)有進(jìn)行恢復(fù)鍛煉，易使肌肉力量恢復(fù)緩慢，并引發(fā)深靜脈血栓〔11〕。本研究還顯示，ERAS組下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染這3種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。分析原因在于，ERAS理念的護(hù)理主張患者及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有助于患者的血液回流，可降低下肢體腫脹的發(fā)生，減少深靜脈血栓的發(fā)生。同時(shí)，及早進(jìn)食及鍛煉可以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的代謝，使患者的自我修復(fù)能力增強(qiáng)，降低骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生。ERAS理念提倡“無(wú)導(dǎo)管”，即術(shù)中不安置引流管及尿管，認(rèn)為引流管長(zhǎng)時(shí)間留置會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要及早拔除。

綜上所述，將ERAS理念應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理，有助于減少術(shù)中出血量、輸血量，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突